Trauma epatico: Linee guida WSES 2020

La classificazione WSES (Tabella 2) divide le lesioni epatiche in quattro classi considerando la classificazione AAST-OIS (Tabella 3) e lo stato emodinamico (Tabella 4):

• Minore (WSES grado I)

• Moderato (WSES grado II)

• Grave (WSES grado III e IV)

Lesioni epatiche minori:

• WSES grado I include lesioni emodinamicamente stabili di grado I-II AAST-OIS.

lesioni epatiche moderate:

• WSES grado II include lesioni emodinamicamente stabili di grado III AAST-OIS.

Gravi lesioni epatiche:

• WSES grado III include lesioni emodinamicamente stabili di grado IV-V AAST-OIS.

• WSES grado IV include lesioni emodinamicamente instabili di grado I-VI AAST-OIS.

In base alla presente classificazione, suggeriamo due algoritmi di gestione: uno generale (Fig. 1) e uno specificamente dedicato ai pazienti emodinamicamente instabili (Fig. 2).

Diagnosi

• I metodi diagnostici all’ammissione sono determinati dallo stato emodinamico (GoR 1A).

• L’ecografia addominale a focalizzazione estesa per traumi (E-FAST) è rapida nel rilevare il liquido libero intra-addominale (GoR 1A).

• La TAC con contrasto endovenoso è il gold standard nei pazienti traumatizzati emodinamicamente stabili (GoR 1A).

Un attento esame fisico è di fondamentale importanza nel determinare la necessità di una laparotomia esplorativa. L’E-FAST è utile e generalmente affidabile nel trauma in generale. Tuttavia, l’ecografia addominale può essere falsamente negativa a causa di sangue coagulato o di viste di qualità non ottimale. Nella popolazione pediatrica, la sensibilità e la specificità riportate vanno dal 42 al 52% e dal 96 al 98%, con un valore predittivo negativo per il liquido intra-addominale del 93-96%. La bassa sensibilità dell’E-FAST in pazienti pediatrici emodinamicamente stabili può giustificare ulteriori indagini, in particolare l’ecografia con mezzo di contrasto (US) o la TAC addome/pelvi o la risonanza magnetica, in pazienti pediatrici emodinamicamente stabili con un alto grado di sospetto per lesioni intra-addominali (esame fisico anormale, valori di laboratorio anormali, o altri studi radiologici).

La tomografia computerizzata (TC) è considerata il gold standard nella valutazione delle immagini del trauma con una sensibilità e specificità che si avvicina al 96-100%. La TC deve essere immediatamente disponibile ed eseguita solo in pazienti emodinamicamente stabili o stabilizzati o in quelli che hanno risposto transitoriamente alla rianimazione con fluidi in circostanze speciali e sotto la supervisione del team traumatologico. La TC in fase ritardata aiuta a differenziare i pazienti con emorragia attiva da quelli con lesioni vascolari contenute. Questo dato è importante per ridurre il rischio di discrepanza tra le immagini della TAC e le immagini angiografiche (solo il 47% dei pazienti ha una conferma dei risultati della TAC all’angiografia) . Lo stravaso attivo di contrasto è un segno di emorragia attiva. La TAC può aiutare nelle successive procedure chirurgiche e nell’angiografia/angioembolizzazione (AG/AE).

Il lavaggio peritoneale diagnostico (DPL) dovrebbe essere considerato una modalità diagnostica in contesti con poche risorse, dove la TAC o gli US non sono prontamente disponibili. Dovrebbe essere considerato in presenza di un massiccio enfisema sottocutaneo in un paziente sotto shock in cui l’ecografia non può essere fatta e/o in presenza di liquido peritoneale libero senza lesioni di organi solidi in un paziente emodinamicamente stabile. La possibilità di complicazioni legate alla DPL (fino al 2%) deve essere considerata.

Gestione non operatoria

• NOM dovrebbe essere il trattamento di scelta per tutte le lesioni emodinamicamente stabili minori (WSES I) (AAST I-II), moderate (WSES II) (AAST III), e gravi (WSES III) (AAST IV-V) in assenza di altre lesioni interne che richiedono un intervento chirurgico (GoR 2A).

• Nei pazienti considerati responders transitori con lesioni moderate (WSES II) (AAST III) e gravi (WSES III) (AAST IV-V), la NOM dovrebbe essere considerata solo in contesti selezionati a condizione che vi sia la disponibilità immediata di chirurghi addestrati, sala operatoria, monitoraggio continuo idealmente in un’unità di terapia intensiva o in un pronto soccorso, accesso all’angiografia, all’angioembolizzazione, al sangue e agli emoderivati, e in luoghi in cui esiste un sistema per trasferire rapidamente tali pazienti a strutture di assistenza di livello superiore (GoR 2B).

• Una TAC con contrasto endovenoso dovrebbe sempre essere eseguita nei pazienti che vengono presi in considerazione per la NOM (GoR 2A).

• AG/AE può essere considerata come intervento di prima linea in pazienti emodinamicamente stabili con arrossamento arterioso alla TAC (GoR 2B).

• Nei bambini emodinamicamente stabili, la presenza di blush da contrasto alla TAC non è un’indicazione assoluta per l’AG/AE (GoR 2B).

• Le valutazioni cliniche seriali (esami fisici e di laboratorio) devono essere eseguite per rilevare un cambiamento dello stato clinico durante la NOM (GoR 2A).

• NOM dovrebbe essere tentata in caso di trauma cranico concomitante e/o lesioni midollari con esame clinico affidabile, a meno che il paziente non possa raggiungere obiettivi emodinamici specifici per il neurotrauma e l’instabilità possa essere dovuta a emorragia intra-addominale (GoR 2B).

• Il ricovero in unità di terapia intensiva nelle lesioni epatiche isolate può essere richiesto solo per lesioni moderate (WSES II) (AAST III) e gravi (WSES III) (AAST IV-V) (GoR 2B).

• In casi selezionati in cui si sospetta una lesione intra-addominale nei giorni successivi al trauma iniziale, l’esplorazione laparoscopica di intervallo può essere considerata un’estensione della NOM e un mezzo per pianificare la gestione del paziente in una strategia di trattamento step-up (GoR 2C).

• In contesti con scarse risorse, la NOM potrebbe essere considerata in pazienti con stabilità emodinamica senza evidenza di lesioni associate, con esami fisici seriali negativi ed esami del sangue e di imaging negativi (GoR 2C).

I requisiti assoluti per la NOM sono la stabilità emodinamica e l’assenza di altre lesioni che richiedono un intervento chirurgico. Nei pazienti emodinamicamente stabili senza altre lesioni associate che richiedono OM, la NOM è considerata lo standard di cura. Il concetto è valido per entrambi: trauma contundente (BT) e penetrante (PT). Il tentativo di NOM in lesioni moderate (WSES II) (AAST-OIS III) e gravi (WSES III) (AAST-OIS IV-V) contundenti o penetranti richiede la capacità di diagnosticare tutte le lesioni associate e di fornire una gestione intensiva (monitoraggio clinico continuo, monitoraggio seriale dell’emoglobina e disponibilità 24 ore su 24 di chirurghi esperti, TAC, angiografia, sala operatoria, sangue e prodotti ematici).

Come considerazione generale, occorre prestare grande attenzione nella selezione del PT per la NOM soprattutto in caso di ferita da arma da fuoco (GSW) e ancor più se toraco-addominale. Dovrebbero essere considerati per la NOM solo in centri con esperienza nel trattamento del PT. Anche nei pazienti che si presentano in condizioni stabili e senza evidenza di altre lesioni intra-addominali/interne, la laparoscopia di intervallo dovrebbe essere sempre considerata per confermare l’assenza di altre lesioni che richiedono una riparazione chirurgica.

Nel PT, la fattibilità della NOM è stata riportata con il 50% e l’85% di successo della NOM per le ferite da taglio (SW) nell’addome anteriore e posteriore rispettivamente. Una strategia di gestione simile può essere applicata alle ferite da arma da fuoco. La necessaria distinzione tra traumi penetranti a bassa e alta energia è tuttavia obbligatoria quando si decide per l’OM o la NOM. I PT a bassa energia (SW e GSW a bassa energia) possono essere trattati in modo sicuro con la NOM in un primo momento, a condizione che il paziente sia emodinamicamente stabile e che non vi siano altre lesioni che richiedono un intervento chirurgico. Nel considerare la NOM, la laparoscopia di intervallo dovrebbe essere considerata per escludere lesioni intra-addominali mancate. Le ferite da arma da fuoco ad alta energia e altre lesioni balistiche sono meno adatte alla NOM, e nel 90% dei casi è necessaria la OM. Nelle ferite da arma da fuoco addominali, è stato riportato fino al 25% di laparotomia non terapeutica, confermando la necessità di avere rigorosi criteri di selezione per OM o NOM anche nella coorte delle ferite da arma da fuoco. Lesioni associate alla testa e al midollo spinale (che precludono un esame clinico accessibile) e una significativa riduzione dell’emoglobina che richiede > 4 unità di trasfusione di sangue nelle prime 8 ore sono stati suggeriti come criteri predittivi del fallimento della NOM nelle GSW addominali.

La selezione dei pazienti è influenzata dalla capacità e dalla precisione diagnostica. Infatti, l’accuratezza della TAC nelle SW è stata messa in discussione. Anche in presenza di una TAC negativa, può essere necessaria una laparoscopia/laparotomia esplorativa. La laparoscopia intervallare è un utile strumento da considerare nei pazienti obesi o in presenza di un tratto di ferita lungo e tangenziale o quando la traiettoria è difficile da determinare alla TAC. Nella SW addominale anteriore, l’esplorazione locale della ferita (LWE) è generalmente accurata nella valutazione della profondità di penetrazione; le piccole ferite esterne possono essere ingrandite per una LWE precisa e la determinazione della violazione della fascia anteriore. LWE, tuttavia, può essere fuorviante, e i pazienti dovrebbero essere ricoverati in osservazione se equivoco. Le ferite vicine al margine costale inferiore dovrebbero essere valutate da LWE con cautela e solo se strettamente necessario.

Le ferite sottoposte a NOM possono giustificare una TAC per determinare la traiettoria. Sono state riportate una specificità e una sensibilità della TAC rispettivamente del 96% e del 90,5% per le ferite d’arma da fuoco che richiedono una laparotomia. Il gold standard per decidere per OM o NOM rimane l’esame clinico associato alla valutazione di laboratorio e radiologica. Una rigorosa valutazione clinica e dell’emoglobina dovrebbe essere fatta (ogni 6 ore per almeno 24 ore); dopo la TAC di indice che permette la NOM, la valutazione ecografica seriale può essere utilizzata per aiutare a definire l’evoluzione clinica del paziente. Una volta stabilizzati, i pazienti vengono solitamente trasferiti dall’ICU al reparto.

NOM è controindicato se alla TC si rileva aria libera intra- o retro-peritoneale, liquido libero intra-peritoneale in assenza di lesioni di organi solidi, ispessimento localizzato della parete intestinale, tratto di proiettile vicino al visus cavo con ematoma circostante, e nei traumi penetranti ad alta energia.

In centri selezionati, l’AE è considerata un'”estensione” della NOM in pazienti con lesioni epatiche che presentano esigenze rianimatorie continue. Se necessario, l’AE può essere ripetuto in sicurezza.

Nei bambini, l’uso dell’AE epatica primaria è stato riportato raramente ed è discusso anche in presenza di blush arterioso dove sembra aumentare i tassi di fallimento della NOM, o secondo alcuni studi, non correla con la diminuzione delle probabilità di laparotomia. Nella popolazione pediatrica, l’uso dell’AE è associato all’età più avanzata e non è completamente definito in termini di efficacia e di costo-efficacia, soprattutto nei contesti a bassa risorsa. Alcuni autori, tuttavia, identificano la presenza di stravaso attivo di contrasto come un predittore indipendente per la formazione di pseudoaneurisma (PSA) nei bambini, indipendentemente dal grado della lesione. Questo suggerisce un follow-up approfondito durante la NOM di questi pazienti, in modo da ottenere una precoce identificazione e un trattamento angiografico del PSA .

Il rischio maggiore della NOM nel trauma penetrante è una mancata lesione addominale, in particolare la perforazione del viscere cavo. Tuttavia, nei pazienti senza peritonite al momento dell’ammissione, non è stato riportato alcun aumento del tasso di mortalità in caso di mancata perforazione del viscere cavo. Come contropartita, la laparotomia non terapeutica porta ad un aumento della morbilità. Inoltre, l’OM nelle lesioni epatiche penetranti ha un tasso di complicanze epatiche più elevato (50-52%) rispetto alle lesioni contundenti.

Durante la NOM per le lesioni epatiche, non esistono protocolli standard di follow-up e monitoraggio nell’adulto o nei bambini. La valutazione clinica seriale e la misurazione dell’emoglobina rappresentano la pietra miliare nella valutazione dei pazienti NOM. Ai lati del letto, gli Stati Uniti possono rappresentare uno strumento conveniente durante il follow-up precoce. La presenza di grandi ematomi sottocapsulari non è una stretta indicazione per la OM, ma esiste un rischio maggiore di fallimento della NOM. In ogni caso, questi pazienti dovrebbero essere sottoposti a esami del sangue seriali: livelli crescenti di transaminasi potrebbero indicare la presenza di ischemia parenchimale intraepatica o rari casi di torsione delle vene sovraepatiche. Il ricovero in terapia intensiva può essere indicato per i traumi epatici moderati (WSES II) (AAST III) e gravi (WSES III-IV) (AAST IV-V) al fine di ridurre il rischio di mortalità .

Se disponibile, la laparoscopia di intervallo durante la NOM fornisce importanti informazioni sull’evoluzione della lesione. La laparoscopia dovrebbe essere considerata uno strumento importante nella NOM delle lesioni epatiche, e potrebbe essere utilizzata come strategia ponte per pianificare un intervento immediato o successivo di laparoscopia/laparotomia.

Particolare attenzione dovrebbe essere prestata nella gestione dei pazienti emodinamicamente stabili con trauma epatico associato a trauma spinale (ST) e grave trauma cerebrale (STBI). Nel trauma contundente, la NOM dovrebbe essere applicata a tutti i pazienti senza altre indicazioni alla laparotomia. Tuttavia, la gestione ottimale di STBI concomitanti e/o ST e lesioni epatiche penetranti è dibattuta e la NOM in generale potrebbe essere suggerita come più sicura.

I pazienti colpiti da neurotrauma (cioè, midollo spinale o lesione cerebrale traumatica moderata-grave) infatti, per diversi casi, si differenziano dagli altri perché hanno bisogno di una pressione di perfusione più alta per fornire adeguatamente ossigeno al cervello e al midollo spinale per ridurre il conseguente carico di disabilità e mortalità. Un’alterazione della normale regolazione del flusso sanguigno nel sistema nervoso centrale (SNC) caratterizza il trauma e alla fine porta a un flusso sanguigno dipendente dalla pressione di perfusione nel tessuto ischemico . Obiettivi emodinamici specifici per ST e STBI sono definiti come SBP > 110 mmHg e/o una CPP tra 60 e 70 mmHg in caso di TBI moderata/grave e una MBP > 80 mmHg in caso di ST . Ad oggi, nessuno studio ha affrontato specificamente la NOM delle lesioni addominali degli organi solidi nel paziente con neurotrauma, e diversi autori l’hanno considerata un criterio di esclusione dalla NOM . Tuttavia, poiché il primo obiettivo è quello di avere un paziente stabile con un’adeguata pressione di perfusione, non c’è alcun razionale nel negare la NOM a questi pazienti, purché gli obiettivi emodinamici specifici siano soddisfatti.

Gestione operativa

• I pazienti emodinamicamente instabili e non responders (WSES IV) dovrebbero essere sottoposti a OM (GoR 2A).

• L’intenzione chirurgica primaria dovrebbe essere il controllo dell’emorragia e della perdita biliare e l’inizio della rianimazione per il controllo del danno il prima possibile (GoR 2A).

• Le grandi resezioni epatiche dovrebbero essere evitate all’inizio e considerate solo in operazioni successive, in modo da sbrigliare la resezione nei casi di grandi aree di tessuto epatico devitalizzato da chirurghi esperti (GdR 2B).

• L’angioembolizzazione è uno strumento utile in caso di sanguinamento arterioso persistente dopo procedure non emostatiche o di controllo del danno (GoR 2A).

• L’occlusione endovascolare rianimatoria con palloncino dell’aorta (cioè, REBOA) può essere usata in pazienti emodinamicamente instabili come ponte verso altre procedure più definitive per il controllo dell’emorragia (GoR 2B).

Alla laparotomia, se non è presente un’emorragia maggiore, la sola compressione o l’elettrocauterizzazione, i dispositivi bipolari, la coagulazione a fascio di argon, gli agenti emostatici topici, la semplice sutura del parenchima epatico o il patch omentale possono essere sufficienti a fermare l’emorragia.

In caso di emorragia maggiore, possono essere utilizzate procedure più aggressive tra cui la compressione manuale e il confezionamento epatico, la legatura dei vasi nella ferita, lo sbrigliamento epatico e la frattura delle dita, il tamponamento con palloncino, le procedure di smistamento o l’isolamento ed esclusione vascolare epatica. Di fondamentale importanza è fornire simultaneamente la rianimazione intensiva intraoperatoria con l’istituzione precoce di un protocollo di trasfusione massiva (MTP) con l’obiettivo di mantenere la perfusione dell’organo e, infine, invertire tutte le alterazioni fisiologiche indotte dal trauma .

In caso di evidente lesione dell’arteria epatica propria, dovrebbe essere fatto un tentativo di controllo e riparazione. Se non è efficace o non è possibile, la legatura selettiva dell’arteria epatica dovrebbe essere considerata un’opzione valida. Se la lesione è sui rami destro o sinistro dell’arteria epatica propria, la legatura selettiva è consigliabile. Se l’arteria epatica destra o comune deve essere legata, la colecistectomia dovrebbe essere eseguita per evitare la necrosi della colecisti. Se le condizioni del paziente lo consentono, l’AE post-operatoria rappresenta una valida alternativa che consente il controllo dell’emorragia riducendo le complicanze. La legatura dell’arteria epatica aumenta il rischio di necrosi epatica, ascessi e formazione di bilomi. La legatura del ramo principale della vena porta non dovrebbe essere considerata e dovrebbe essere evitata a causa dell’alto rischio di necrosi epatica o di edema intestinale massivo. Se non esistono altre opzioni, la legatura può essere utilizzata, ma solo in pazienti con un’arteria epatica intatta. Il confezionamento del fegato o la resezione epatica dovrebbero essere preferiti alla legatura in caso di lesioni lobari o segmentali/sottosegmentali del ramo venoso portale.

Qualora la manovra di Pringle o il controllo arterioso falliscano e l’emorragia persista, si deve considerare la presenza di un’arteria epatica aberrante. Se l’emorragia proviene da dietro il fegato, la lesione della cavità retro-epatica o della vena epatica deve essere altamente sospettata. Esistono tre opzioni possibili per la gestione delle lesioni venose retroepatiche cavali/sopraepatiche: (1) tamponamento con imballaggio epatico, (2) riparazione diretta (con o senza isolamento vascolare), e (3) resezione lobare. Il tamponamento epatico è il metodo meno rischioso per trattare temporaneamente le lesioni venose gravi. La riparazione venosa diretta è difficile soprattutto in mani non esperte, con alti tassi di mortalità.

Diverse tecniche di esclusione vascolare epatica con procedure di smistamento sono state descritte, la maggior parte delle quali aneddoticamente. Il bypass veno-venoso (da vena femorale e vena mesenterica inferiore a vena ascellare o giugulare) e l’uso di innesti stent fenestrati sono i più utilizzati. Lo shunt atrio-cavale bypassa il sangue della cava retroepatica attraverso l’atrio destro utilizzando un tubo toracico inserito nella vena cava inferiore. I tassi di mortalità in situazioni così complicate sono molto alti e di solito sono legati al fatto che la decisione di eseguire lo shunt viene presa tardivamente. L’esclusione vascolare completa del fegato è generalmente mal tollerata nel paziente instabile con grandi perdite di sangue.

L’occlusione endovascolare rianimatoria con palloncino dell’aorta (REBOA) catetere in zona I dovrebbe essere considerata se, nonostante tutte le procedure di controllo del danno, c’è ancora un’emorragia chirurgica attiva. Contemporaneamente, il grande catetere venoso femorale ad alto flusso dovrebbe essere scambiato su un filo guida con un introduttore allo scopo di far galleggiare e gonfiare un’occlusione endovascolare a palloncino rianimatoria della vena cava (REBOVC) a livello della vena cava retroepatica. L’obiettivo è quello di ottenere il controllo vascolare prossimale e distale di una possibile lesione dei vasi retro-epatici/sopra-epatici con il REBOVC e, infine, ottenere un completo isolamento combinato endovascolare/aperto del fegato con la manovra di Pringle. Un accesso venoso centrale sopra-diaframmatico deve essere ottenuto prima di gonfiare il REBOA/REBOVC.

Nei casi di avulsione epatica o di lesione da schiacciamento totale, quando è indicata una resezione epatica totale, è stato descritto il trapianto epatico. Uno studio retrospettivo basato sull’European Liver Transplant Registry identifica un punteggio ISS inferiore a 33 per la selezione del ricevente, in modo da evitare procedure inutili. In pazienti instabili e durante la chirurgia di controllo del danno, dovrebbe essere evitata, ma in caso di necessità, una resezione non anatomica è più sicura e più facile. Per le procedure epatiche a stadi, le resezioni anatomiche o non anatomiche possono essere eseguite in sicurezza da chirurghi esperti.

La chiusura addominale temporanea può essere indicata se il rischio di sindrome compartimentale addominale è alto o in quelle situazioni in cui è necessaria un’operazione “second look”.

Sono state proposte due indicazioni principali per l’angiografia-embolizzazione post-operatoria (AG-AE): (1) dopo l’emostasi operativa iniziale, in pazienti stabili o stabilizzati con blush di contrasto alla TAC di completamento; e (2) come strumento emostatico aggiuntivo in pazienti con sospetta emorragia arteriosa incontrollata nonostante laparotomia d’urgenza e tentativo di emostasi. Evidenze recenti suggeriscono che l’uso di routine dell’angiografia epatica di controllo immediato post-danno riduce la mortalità nelle lesioni epatiche di grado IV/V.

Complicanze

• Gli ascessi intraepatici possono essere trattati con successo con drenaggio percutaneo (GoR 2A).

• L’emorragia ritardata senza grave compromissione emodinamica può essere gestita inizialmente con AG/AE (GoR 2A).

• Lo pseudoaneurisma dell’arteria epatica deve essere gestito con AG/AE per prevenire la rottura (GoR 2A).

• I bilomi sintomatici o infetti devono essere gestiti con drenaggio percutaneo (GoR 2A).

• La combinazione di drenaggio percutaneo e tecniche endoscopiche può essere considerata nella gestione delle complicazioni biliari post-traumatiche non adatte alla sola gestione percutanea (GoR 2B).

• Il lavaggio/drenaggio laparoscopico e lo stenting endoscopico possono essere considerati come primo approccio nella fistola biliare post-traumatica ritardata senza altra indicazione alla laparotomia (GoR 2B).

• La laparoscopia come primo approccio dovrebbe essere considerata nei casi di chirurgia ritardata, in modo da minimizzare l’invasività dell’intervento chirurgico e adattare la procedura alla lesione (GoR 2B).

Nel trauma epatico contundente, in particolare dopo lesioni di alto grado, le complicazioni si verificano nel 12-14% dei pazienti. Gli strumenti diagnostici per le complicazioni dopo NOM includono l’esame clinico, gli esami del sangue, l’ecografia e la TAC. Il follow-up di routine con la TAC non è necessario a meno che non ci sia il sospetto clinico di una complicazione. In presenza di una risposta infiammatoria anormale, dolore addominale, febbre, ittero o calo del livello di emoglobina, si raccomanda una TAC ripetuta. Emorragia, sindrome compartimentale addominale, infezioni (ascessi e altre infezioni), complicazioni biliari (perdita di bile, emobilia, biloma, peritonite biliare, fistola biliare) e necrosi epatica sono le complicazioni più frequenti associate alla NOM. L’ecografia è utile nella valutazione della perdita biliare/biloma nelle lesioni di grado IV-V, specialmente con una lacerazione centrale.

Il PSA dell’arteria epatica è una complicazione rara con una prevalenza dell’1% . Il PSA asintomatico dovrebbe essere trattato il più presto possibile con AE a causa dell’alto rischio di rottura e dell’alta morbilità associata. Nei pazienti con melena o ematemesi in seguito a trauma epatico, il sanguinamento dall’ampolla di Vater (emobilia) è altamente suggestivo della rottura del PSA intraepatico. L’AE è il trattamento di scelta. In presenza di fistola bilio-venosa intraepatica (frequentemente associata a bilemia), la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) rappresenta uno strumento efficace.

Le complicazioni biliari includono biloma, fistola biliare, bilemia e peritonite biliare (incidenza 2,8-30%). La maggior parte dei bilomi traumatici regredisce spontaneamente. I bilomi allargati, sintomatici o infetti possono essere gestiti con successo con il drenaggio percutaneo. Il drenaggio percutaneo può essere combinato con una ERCP terapeutica con eventuale posizionamento di uno stent endobiliare. La peritonite biliare è stata solitamente trattata con laparotomia. La combinazione di irrigazione/drenaggio laparoscopico e posizionamento endoscopico di stent biliare può rappresentare una valida alternativa.

Gli ascessi sono rari dopo NOM e di solito si verificano in lesioni gravi (prevalenza 0,6-7%). La TAC o il drenaggio percutaneo guidato dagli ultrasuoni è il trattamento di scelta con un alto tasso di successo e nessuna mortalità riportata. In presenza di necrosi e devascolarizzazione dei segmenti epatici, la gestione chirurgica può essere indicata ogni volta che influisce sulle condizioni del paziente.

Generalmente, una volta ottenuta la stabilizzazione del paziente traumatizzato, le complicazioni tardive dovrebbero essere gestite preferibilmente da procedure minimamente invasive. La laparoscopia e l’endoscopia fanno parte di questo approccio, che è diventato possibile in un contesto di chirurgia ritardata.

Tromboprofilassi, alimentazione e mobilizzazione

• La profilassi meccanica è sicura e dovrebbe essere considerata in tutti i pazienti senza controindicazione assoluta (GoR 2A).

• La profilassi a base diLMWH dovrebbe essere iniziata il prima possibile dopo il trauma e può essere sicura in pazienti selezionati con lesioni epatiche trattati con NOM (GoR 2B).

• In quei pazienti che assumono anticoagulanti, si suggerisce l’individualizzazione del rapporto rischio-beneficio dell’inversione dell’anticoagulante (GoR 1C).

• La mobilizzazione precoce dovrebbe essere ottenuta in pazienti stabili (GoR 2A).

• In assenza di controindicazioni, l’alimentazione enterale deve essere iniziata il prima possibile (GoR 2A).

Il tromboembolismo venoso (TEV) è uno dei grandi rischi delle vittime di traumi, perché i pazienti entrano in uno stato di ipercoagulazione entro 48 ore dal trauma. Più del 50% dei pazienti senza trombo-profilassi può sviluppare una trombosi venosa profonda (TVP) e una successiva embolia polmonare (PE) che porta un tasso di moralità fino al 50%. L’EP è la terza causa di morte nei pazienti traumatizzati.

Nessuna differenza nelle complicazioni, nella mortalità e nel tasso di fallimento della NOM è stata dimostrata quando la trombo-profilassi è stata somministrata entro e dopo 48 e 72 ore dalla lesione iniziale nei pazienti senza STBI e BST. La mobilizzazione precoce non è correlata al fallimento della NOM e all’emorragia secondaria. Tuttavia, i tassi di TEV sembrano essere più che quadruplicati quando la LMWH viene somministrata > a 72 h dal ricovero .

Nei pazienti che assumono anticoagulanti, è importante valutare l’eventuale necessità di una terapia di inversione al fine di bilanciare il rischio di sanguinamento con il beneficio di prevenire le complicazioni trombotiche. Gli esiti negativi derivano dal mancato ripristino dell’anticoagulazione il prima possibile.

L’alimentazione enterale precoce è associata a migliori risultati clinici quando viene somministrata entro le prime 72 ore dal ricovero in terapia intensiva, e dovrebbe essere ritardata solo in caso di shock incontrollato, uso di terapia vasopressoria, ipossiemia e acidosi incontrollate, emorragia gastrointestinale superiore non controllata, aspirato gastrico > 500 ml/6 h, ischemia intestinale, ostruzione intestinale, sindrome compartimentale addominale e fistola ad alta uscita senza accesso alimentare distale . L’assunzione orale, quando possibile, dovrebbe essere iniziata dopo 24-48 ore dall’evento traumatico.

Follow-up

L’imaging di follow-up tardivo obbligatorio non è indicato, e dovrebbe essere utilizzato solo se le condizioni cliniche del paziente e/o i sintomi che indicano una complicazione lo richiedono per la diagnosi. La maggior parte delle lesioni epatiche guarisce in circa 4 mesi. Dopo lesioni epatiche moderate e gravi, i pazienti possono di solito riprendere le normali attività fisiche dopo 3-4 mesi.

Durante la fase di recupero, i pazienti devono essere incoraggiati a non rimanere soli per lunghi periodi e a tornare immediatamente in ospedale in caso di aumento del dolore addominale, stordimento, nausea o vomito.