I MMMT dell’utero sono neoplasie maligne che contengono ghiandole endometriali maligne atipiche mescolate con elementi sarcomatosi eterologhi o omologhi con l’elemento dominante che spesso è la componente epiteliale ma distinta dal carcinoma endometriale. Si verifica prevalentemente nelle donne in postmenopausa, la prognosi del MMMT è generalmente peggiore del carcinoma endometriale. Si tratta di tumori rari con un’incidenza annuale di 2/100 000 donne, che comprendono il 2-5% di tutti i tumori ginecologici. I tassi di sopravvivenza a cinque anni sono riportati tra il 18-39%. Molti casi (70%) si presentano con malattia avanzata (stadio III/IV), contribuendo ai bassi tassi di sopravvivenza. Questo tumore si diffonde localmente all’interno della cavità pelvica e distalmente ai linfonodi regionali, ai polmoni e al fegato. DiSaia et al. hanno riportato un tasso di sopravvivenza a 2 anni del 53% in pazienti con tumori confinati al corpo uterino (stadio I), che scendeva all’8,5% se la malattia si era estesa alla cervice, alla vagina o al parametrium (stadio II/IIII). La sopravvivenza a meno di due anni è stata vista nella malattia in stadio IV, simile ad altri studi, con tassi di sopravvivenza libera da malattia a 5 anni che sono: Stadio 1 56%, Stadio II 31%, Stadio III 13%, Stadio IV 0%. Il nostro studio ha rivelato tendenze simili. Tre casi diagnosticati come stadio III non sono sopravvissuti oltre i due anni. Il 44,4% dei sette casi diagnosticati come stadio IV non è sopravvissuto oltre i due anni. Tuttavia, tre pazienti in stadio IV hanno avuto esiti di sopravvivenza più lunghi, in contrasto con la letteratura pubblicata. Questo risultato può essere legato alle piccole dimensioni del campione.
Lo stadio della malattia e la profondità dell’invasione miometriale erano fattori prognostici statisticamente significativi nel nostro studio, simili ai rapporti di altri autori. Altri dati demografici e clinico-patologici tra cui l’età, il sanguinamento postmenopausale, il tipo istologico, le metastasi e le modalità di trattamento non sono risultati statisticamente significativi nel nostro studio.
Il MMMT uterino metastatizza in modo simile al carcinoma endometriale dell’utero, con recidiva che si verifica comunemente nell’addome superiore con occasionale diffusione a distanza. Nel nostro studio, il 43,5% ha sviluppato una qualche forma di metastasi. Le metastasi si sono verificate nel 70,0% dei soggetti che non sono sopravvissuti 2 anni, mentre un tempo di sopravvivenza più lungo è stato associato a metastasi più basse (23,1%). Questo è statisticamente significativo e indica che la presenza di metastasi alla presentazione è un forte indicatore prognostico per i risultati della sopravvivenza globale. L’esatta natura del fatto che l’elemento carcinomatoso o sarcomatoso sia la componente più aggressiva e quindi abbia una maggiore propensione alle metastasi rimane una questione irrisolta e controversa.
Le MMMT uterine consistono di componenti carcinomatose (CA) e sarcomatose (SA). La valutazione istopatologica di quale componente sia responsabile dell’aggressività biologica del tumore non è stata molto esplorata. Yoshida et al hanno riportato una maggiore densità di microvasi nella regione carcinomatosa e un più alto indice apoptotico nelle aree sarcomatose, da cui hanno concluso che le componenti carcinomatose hanno probabilmente giocato un ruolo importante nel comportamento biologico aggressivo del MMMT. Questo comportamento biologico è simile al carcinoma endometriale con il quale condividono fattori eziopatologici comuni.
La proliferazione cellulare, compresa l’iniziazione, la promozione e la progressione (invasione e metastasi), gioca un ruolo centrale nel processo multistep della carcinogenesi. La replicazione del DNA danneggiato è necessaria per fissare sostituzioni di basi, mutazioni frame shift, delezioni alleliche e induzione di traslocazioni cromosomiche. Le cellule tumorali dimostrano comunemente errori in queste vie durante la proliferazione del ciclo cellulare. I marcatori proliferativi come il Ki67 forniscono un indice delle cellule nel pool Go/G1 delle cellule in ciclo. Frazioni più alte di queste cellule rappresentano un numero maggiore di cellule soggette a instabilità genetica. Nel nostro studio il Ki67 è stato sovraespresso (50-80% di cellule positive) in 10 casi senza alcuna differenza statistica tra le aree carcinomatose e quelle sarcomatose. Questa mancanza di differenza nell’espressione dell’antigene tra l’area epiteliale e quella sarcomatosa è coerente con altri studi; sostenendo così che l’istogenesi di questo tumore proviene probabilmente da un unico clone maligno pluripotente con differenziazione istologica divergente.
Le mutazioni nel gene p53 (tumor suppresser e gatekeeper) rimangono una delle lesioni genetiche più comuni trovate nei tumori umani. Ciò si verifica sia negli elementi carcinomatosi che in quelli sarcomatosi del MMMT uterino. Tali mutazioni si traducono in un’espressione anomala della proteina, con un aumento dell’accumulo intracellulare a causa di una maggiore emivita che è facilmente rilevabile con metodi immunoistochimici. Nella nostra serie, la sovraespressione di p53 (70-95%) era negativa in 8 casi e positiva in 15 casi, prevalentemente nelle regioni sarcomatose come si vede nella Figura 1D. Il tempo medio di sopravvivenza nei casi positivi alla p53 era di 3,56 anni contro gli 8,94 anni dei casi colorati negativamente. La coorte dei casi positivi era anche prevalentemente più anziana (71-90 anni). Anche se i casi con espressione positiva di p53 nel nostro studio non erano statisticamente significativi per quanto riguarda la sopravvivenza oltre i due anni, è stato interessante notare che i casi negativi di p53 erano associati a un esito clinico migliore. La sovraespressione di p53 è stata collegata a una minore sopravvivenza in diversi altri tumori maligni. Questi includono i sarcomi dei tessuti molli umani e alcuni casi di carcinomi del seno, del polmone e del colon-retto. Tali tendenze suggeriscono chiaramente che p53 può svolgere un ruolo chiave nell’evoluzione multistep della progressione della malattia in MMMT; tuttavia, è postulato come nel carcinosarcoma polmonare per essere un evento tardivo nella progressione della malattia con conseguente migliori risultati di sopravvivenza in quei casi che non hanno ancora acquisito il difetto. In questo contesto, ulteriori studi di analisi delle mutazioni di p53 mediante PCR-SSCP con sequenziamento contribuiranno a confermare queste tendenze osservate.
Centrale al macchinario proteico di regolazione del ciclo cellulare è una famiglia di chinasi serina-treonina, le chinasi dipendenti dalla ciclina (CDKs). Queste chinasi sono attivate dalle cicline D ed E e inattivate dagli inibitori delle CDK (CDKI) tra cui: p27, p16 e p21.
p16 inibisce specificamente il complesso ciclina D1-CDK4/6 e, insieme al principale substrato, forma il prodotto del gene del retinoblastoma (pRb), che è il più importante percorso di regolazione coinvolto nella transizione G1/S . La frequente espressione di p16 nei tumori primari suggerisce che la proteina p16 è coinvolta nello sviluppo di queste lesioni. La proliferazione incontrollata delle cellule tumorali è frequente nelle cellule tumorali e la progressione da una cellula normale a una cellula tumorale trasformata coinvolge molti eventi genetici che includono i punti di controllo del meccanismo del ciclo cellulare. Si ritiene che la sovraespressione di p16 sia il risultato di un prodotto genico p16 mutato e/o di un accumulo dovuto a una diminuzione del turnover della proteina. La sovraespressione di p16 nelle regioni carcinomatose di MMMT (Figura 1E) con l’espressione inversa di p21 in queste regioni denota un’upregolazione di p16. Quest’ultimo è anche supportato da una mancata espressione della ciclina D1 nella maggior parte delle cellule tumorali con espressione focale solo negli elementi carcinomatosi (Figura 1F). Questo supporta la teoria di un percorso di regolazione danneggiato in cui p16 inibisce prevalentemente le attività di chinasi associate alla ciclina D1. P16 potrebbe anche mediare l’inibizione della crescita per contatto e quindi potrebbe essere responsabile dei poteri invasivi della neoplasia. È interessante notare che molte delle metastasi iniziali nel MMMT sono costituite interamente da elementi carcinomatosi, sostenendo così la teoria che la componente carcinomatosa è forse responsabile dell’aggressività biologica iniziale del tumore. Questo cambiamento nel tempo è anche riportato in letteratura come perdita di p16 in alcuni casi di MMMT quando recidivano. Nel nostro studio il 46,2% dei soggetti che sono sopravvissuti 2 anni aveva una sovraespressione di p16 positiva in contrasto con una minore espressione nel 10% dei casi con meno di due anni di sopravvivenza.
La morte cellulare gioca un ruolo importante nella normale omeostasi tissutale in cui l’equilibrio finito tra la produzione di nuove cellule causata dalla divisione cellulare è compensata dalla perdita cellulare nei tessuti in grado di rinnovarsi. Le cellule che soccombono a questo meccanismo di morte cellulare subiscono cambiamenti morfologici e biochimici caratteristici che sono chiamati apoptosi. L’apoptosi è un aspetto del comportamento delle cellule dei mammiferi, che è di importanza centrale nella crescita e nello sviluppo e gioca un ruolo chiave nella tumor-oncogenesi. Le tre caratteristiche chiave dell’apoptosi e della sopravvivenza cellulare sono legate all’attivazione delle vie di trasduzione del segnale della famiglia di geni bcl-2 e della famiglia di proteasi ICE. Questi componenti interagiscono con altri geni legati al ciclo cellulare come p53. Il ruolo centrale della famiglia di geni Bcl-2 nella regolazione dell’apoptosi è stato dimostrato in modo convincente. L’interazione della famiglia di proteine Bcl-2 è vista in termini di due meccanismi: a) almeno due reostati – il rapporto Bcl-2/Bax e il rapporto Bcl-xL/Bcl-xs e b) un complesso quaternario che coinvolge proteine anti-apoptotiche, proteine pro-apoptotiche, caspasi e proteine equivalenti a Apf-1. La suscettibilità all’apoptosi è probabilmente determinata dal rapporto tra i regolatori positivi (Bak, Bax, Bcl-xs) e quelli negativi (Bcl-2, Bcl-xL, Mcl-1 e A1). Il ruolo e il contributo di ciascuno di questi fattori è probabilmente specifico per cellule e tessuti diversi. La funzione della proteina Bcl-2 dipende dalla modificazione post-traslazionale, in particolare dalla fosforilazione dei residui di serina/treonina.
Quindi, la semplice sovraespressione della proteina non fornisce informazioni complete. Inoltre, la scoperta che Bcl-2 non è espressa in una varietà di tumori indica che altri fattori che modulano l’apoptosi, specialmente Bcl-xL/Bcl-xs, possono giocare un ruolo. In considerazione delle interazioni dimeriche delle proteine della famiglia Bcl-2 e dell’interazione con altri regolatori dell’apoptosi, è improbabile che la valutazione di una sola proteina possa fornire una comprensione della regolazione dell’apoptosi. La deregolazione delle vie biochimiche che controllano la morte cellulare fisiologica può contribuire all’espansione delle cellule neoplastiche impedendo o ritardando la morte cellulare normale. Uno dei regolatori critici dell’apoptosi è la proteina codificata dal gene Bcl-2. Anche se l’esatto meccanismo biochimico di Bcl-2 rimane enigmatico, la proteina Bcl-2 sembra controllare un passo distale nel percorso finale comune per la morte cellulare apoptotica. Recentemente, è stata identificata una famiglia di geni le cui proteine codificate condividono l’omologia di sequenza aminoacidica con Bcl-2. Alcuni di questi geni funzionano come bloccanti della morte cellulare mentre altri promuovono l’apoptosi. Tra questa famiglia multigene, la proteina codificata dal gene Bax è emersa come un regolatore centrale. La proteina Bax è un promotore della morte cellulare, mentre altri come Bcl-x e Mcl-1 funzionano come soppressori della morte cellulare. Inoltre, è stato proposto che la sensibilità relativa delle cellule agli stimoli apoptotici è governata dal rapporto tra Bax: Bcl-2 e altre proteine antiapoptotiche della famiglia Bcl-2. Esperimenti di trasferimento genico indicano che Bax è un regolatore, non un effettore della via della morte cellulare programmata. Di conseguenza, dovrebbe essere possibile indurre l’apoptosi anche in assenza di Bax, a condizione che lo stimolo di apoptosi sia di forza sufficiente. Poiché Bcl-2 può abrogare l’apoptosi promossa da Bax, è possibile che sia Bax a regolare principalmente la soglia di perdita dell’apoptosi. P53 è noto per regolare l’espressione di Bax, con l’inattivazione di p53 che porta a livelli ridotti di proteina Bax . Le mutazioni di Bax e la resistenza all’apoptosi sono state descritte nello stomaco, nel pancreas, nell’endometrio, nei tumori maligni emopoietici e in un sottogruppo di tumori del colon e del polmone, indicando che le mutazioni inattivanti di Bax possono giocare un ruolo importante nella progressione del tumore in questi tumori.
Nel nostro studio, tutti i casi hanno dimostrato un’espressione diffusa delle proteine Bax, Bad e Bak in contrasto con un’espressione debole o negativa di Mcl-1, MDM2 e Bcl-x. Questo sostiene l’esistenza di una disregolazione delle proteine dell’apoptosi in queste lesioni. L’esatto meccanismo biochimico di tali vie di disregolazione rimane poco chiaro. L’espressione di Mcl-1 non era statisticamente significativa per quanto riguarda i dati di sopravvivenza a due anni; tuttavia, Mcl-1 è stato espresso in una proporzione maggiore di casi che sono sopravvissuti 2 anni. Questo risultato ha bisogno di ulteriori indagini in campioni più grandi.
Attualmente, non ci sono linee guida di trattamento consensuale relative al miglioramento dei risultati di sopravvivenza. La rarità di questo tumore limita il potenziale per grandi studi clinici. Tuttavia, il persistente alto tasso di mortalità e l’alto tasso di recidiva senza alcun miglioramento significativo nella sopravvivenza delle pazienti durante gli ultimi 40 anni richiede l’attenzione e il tempo dei ricercatori in una lotta per migliorare le modalità di trattamento e ampliare la comprensione del MMMT uterino.