Un cuore che oscilla tristemente verso una diagnosi
Una donna di 47 anni senza storia medica passata si è presentata con un dolore alla schiena un mese prima, e una risonanza magnetica della colonna lombare è stata eseguita e ha dimostrato una massa sporgente in S1 che riguarda un emangioma.
Ora si presenta con 2 settimane di crescente mancanza di respiro e tosse. Nega dolore al petto, palpitazioni o giramenti di testa. E’ una donna magra, con l’età dichiarata, in lieve difficoltà respiratoria con il movimento. La sua frequenza cardiaca è di 130 bpm. La pressione sanguigna è 100/50. I suoni respiratori sono diminuiti alla base polmonare posteriore destra e l’esame cardiaco evidenzia una tachicardia ma anche un ritmo regolare senza mormorii o sfregamenti. Viene posizionato un pulsossimetro e ha una saturazione di ossigeno del 92% con aria ambiente. Viene eseguito un ECG.
L’ECG rivela una tachicardia regolare a complesso stretto con onde P erette che precedono ogni QRS coerente con una tachicardia sinusale. I complessi QRS sono notevolmente a basso voltaggio per una donna giovane e magra. Il basso voltaggio viene diagnosticato più specificamente quando l’ampiezza del QRS è inferiore a 5 mm nelle derivazioni degli arti e inferiore a 10 mm nelle derivazioni precordiali. Nonostante lei abbia 6-6 mm di ampiezza nelle derivazioni inferiori (II, III e aVF), lo leggerei come basso voltaggio.
La tensione può essere bassa quando c’è perdita di tessuto miocardico (per esempio infarto miocardico), aumento di tessuto, aria o liquido tra il cuore e gli elettrodi (per esempio enfisemia, versamenti) o con infiltrazione di tessuti cardiaci (per esempio amiloide, emacromatosi). Le strisce del ritmo hanno un aspetto ondulatorio che è in parte dovuto alle sue respirazioni, ma uno sguardo attento ad alcune delle derivazioni, specialmente II e V4, rivelano un’ampiezza che cambia in grandezza ogni altro QRS. Il primo, il terzo e il quinto battito di V4 sono di 7 mm, mentre il secondo e il quarto battito hanno un’ampiezza di soli 3 mm. Questo è coerente con l’alternanza elettrica. L’alternanza elettrica è un cambiamento di ampiezza e/o direzione del QRS ogni due battiti. Gli alternani elettrici possono essere visti con una grave insufficienza ventricolare sinistra, con inspirazioni profonde e con malattie coronariche.
La combinazione di bassa tensione e alternanze elettriche è suggestiva ma non diagnostica di un versamento pericardico o di un tamponamento, ma sarebbe particolarmente suggestiva in presenza di mancanza di respiro, tachicardia e bassa pressione sanguigna.
Al lato del letto, il controllo di un cambiamento della pressione sanguigna sistolica superiore a 10 mm Hg con l’ispirazione è coerente con il tamponamento cardiaco. Può essere possibile sentire un calo dell’ampiezza del polso radiale con l’ispirazione. Poiché il fluido intorno al cuore ostacola il riempimento del cuore, la pressione venosa giugulare sarà elevata e le vene giugulari saranno distese. Infine, i suoni cardiaci possono essere attutiti a causa degli effetti isolanti del liquido intorno al cuore. La triade di suoni cardiaci attutiti, vene del collo distese e bassa pressione sanguigna è patognomonica per il tamponamento cardiaco acuto, ma è presente in una minoranza di casi.
Il paziente è stato inviato al dipartimento di emergenza dove è stato eseguito un ecocardiogramma statico e una TC del torace. La TC ha dimostrato una massa di 7 cm nello spazio ilare destro. L’eco ha confermato un versamento pericardico molto grande con tamponamento fisiologico tramite l’esame Doppler.
La relativa assenza di shock non dovrebbe distogliere dall’immediata consultazione cardiologica. Anche se il versamento può essersi accumulato lentamente permettendole di compensare per un certo tempo, il suo peggioramento dei sintomi indice di shock (HR>SBP) dovrebbe richiedere una consultazione immediata prima che lei scompensi. Una pericardiocentesi d’emergenza è stata eseguita drenando 650 mL di liquido sanguinolento con normalizzazione della sua emodinamica e miglioramento del suo stato respiratorio. Il liquido è stato inviato per le analisi ed è risultato positivo per l’adenocarcinoma polmonare (TTF1 e Napsin A positivi) con marcatori molecolari negativi per EGFR, ALK e KRAS. È stata consultata l’oncologia e il paziente sta ricevendo un trattamento ambulatoriale per un cancro del polmone non a piccole cellule metastatico, adenocarcinoma con una buona risposta al trattamento.
Jabob S, Sebastian J, Cherian P, Abraham A, John S. Effusione pericardica con imminente tamponamento: uno sguardo oltre la triade di Beck. Am J Emerg Med. 2009;27:216-219
Bilchick KC, Wise RA. Risultati fisici paradossali descritti da Kussmaul: pulsus paradoxus e segno di Kussmaul. Lancet. 2002;359:1940-1942