Dal Dr. Peter T. Yu, chirurgo generale e toracico pediatrico al CHOC
5:00 del mattino: suona la sveglia. Schiaccio snooze una volta, per altri 9 minuti di pace. Poi è il momento di alzarsi e andare da loro. Nell’oscurità, cerco di evitare di ferirmi sui vari giocattoli che sono sparsi per la casa – uno dei pericoli che si presentano quando si crescono dei bambini piccoli. Accendo la caffettiera, mi lavo i denti, mi rado, mi vesto e saluto la mia famiglia addormentata. Poi vado agli allenamenti di nuoto.
7: Gli allenamenti di nuoto sono finiti. Affaticato ma felice, faccio la doccia e scherzo con i compagni della mia squadra di nuoto master. Sono grato per la mia salute e mi godo momentaneamente il piccolo risultato personale di aver completato il mio allenamento per il giorno.
7:30: Dopo aver navigato nel traffico moderato e aver goduto della NPR, arrivo al CHOC. Incontro la gentilissima famiglia del mio primo paziente, un bambino di 5 anni che oggi subirà un intervento di ernia inguinale/idrocele. Nei bambini, un’ernia inguinale è una piccola apertura congenita nell’inguine che permette la comunicazione tra l’addome e lo scroto nei ragazzi e le labbra nelle ragazze. Così, cose come liquido, grasso, omento o intestino possono passare attraverso questa apertura, creando un rigonfiamento e a volte causando dolore. Un idrocele è correlato ad un’ernia inguinale ed è dovuto al fluido che è passato dall’addome, attraverso l’apertura, e nello scroto. Le ernie inguinali si verificano in circa 1-5% di tutti i bambini. La chirurgia dell’ernia e dell’idrocele sono operazioni di routine per tutti i chirurghi generali e toracici pediatrici e, come previsto, l’operazione va liscia.
9:00: Per la mia seconda operazione del giorno, il dottor Mustafa Kabeer, un collega chirurgo generale e toracico pediatrico, ed io eseguiamo una procedura Nuss minimamente invasiva su un atleta adolescente. Questo paziente, che spera di ottenere una borsa di studio per il college, ha il pectus excavatum o petto infossato, la più comune anomalia congenita della parete toracica nei bambini. Per molti, questo è molto più di un problema estetico. Usando piccole incisioni che alla fine saranno ben nascoste nelle ascelle di questo paziente, siamo in grado di inserire una barra di metallo tra il suo cuore e la sua parete toracica che aiuta a far saltare lo sterno in posizione normale. Questa barra rimarrà in posizione per tre anni, prima di essere rimossa con una procedura ambulatoriale. La nostra operazione di oggi ha richiesto solo 2 piccole incisioni e 45 minuti di tempo operativo. Preferiamo la procedura minimamente invasiva di Nuss alla più vecchia e più invasiva procedura Ravitch, poiché raggiunge un risultato meraviglioso con meno dolore, minima perdita di sangue e solo piccole cicatrici nascoste.
10:00 a.m.: Mentre l’anestesista e il personale della sala operatoria si preparano per il mio ultimo caso del giorno, mi dirigo verso l’unità di terapia intensiva neonatale chirurgica e l’unità medica/chirurgica per fare i giri e toccare la base con il mio team di eccellenti ed esperti infermieri chirurgici (NPs). Non passa giorno senza che io sia grato per i loro contributi alla cura eccezionale dei nostri pazienti chirurgici al CHOC. Attualmente, al piano chirurgico, ho pazienti che hanno recentemente avuto appendicectomie, una colecistectomia (rimozione della cistifellea), la lisi delle aderenze (taglio del tessuto cicatriziale intra-addominale) per trattare una piccola ostruzione intestinale, il posizionamento del porto per la chemioterapia, e una fundoplicazione di Nissen per la malattia da reflusso gastroesofageo. In UTIN ho un bambino con ernia diaframmatica congenita che ho recentemente messo sotto ECMO (ossigenazione extracorporea a membrana), una tecnologia all’avanguardia che supporta il cuore e i polmoni assumendo la funzione di pompaggio del cuore e lo scambio di ossigeno dei polmoni. Un secondo mio paziente in NICU è un bambino che recentemente ha subito un intervento chirurgico di atresia esofagea/fistola tracheoesofagea per riparare un difetto congenito in cui la trachea, o trachea, comunica anormalmente con l’esofago, o tubo alimentare. Fortunatamente, tutti i pazienti stanno bene, sono in grado di affrontare le domande di ciascuno dei miei pazienti e dei loro genitori, e io e gli NP raggiungiamo un consenso sul piano di cura per il giorno per ciascuno.
10:30: Una volta finito il giro, torno in sala operatoria per il mio ultimo caso del giorno, una lobectomia polmonare toracoscopica. Questa è una delle mie operazioni preferite ed è la mia area di competenza. Questo paziente di 3 mesi è stato diagnosticato prenatalmente quando un’ecografia ha mostrato una lesione polmonare congenita, nota anche come CPAM (malformazione congenita delle vie aeree polmonari, precedentemente nota come CCAM). Questa diagnosi sta diventando sempre più prevalente, verificandosi in circa 1 su 5.000 bambini. Fortunatamente, più del 90% sarà privo di sintomi durante la gravidanza e dopo la nascita, permettendo al chirurgo generale e toracico pediatrico come me di rimandare l’intervento chirurgico fino a quando il bambino ha qualche mese e può tollerare meglio lo stress di un’operazione. Anche se i neonati con CPAM possono essere asintomatici, si raccomanda comunque di rimuovere queste lesioni perché spesso possono infettarsi e, in rari casi, possono diventare un cancro più tardi nella vita. Il vantaggio di operare durante i primi mesi di vita è che la CPAM non si è ancora infettata, rendendo la chirurgia più facile e permettendo una rimozione minimamente invasiva. Grazie alla giovane età della paziente, la porzione rimanente del suo polmone sano crescerà in dimensioni e compenserà il lobo rimosso.
La lobectomia polmonare toracoscopica è estremamente impegnativa dal punto di vista tecnico perché il chirurgo naviga nei principali vasi sanguigni come l’arteria polmonare e la vena polmonare, e il tempo di intervento può variare da due a sei ore a seconda della particolare anatomia del paziente. Fortunatamente, l’anatomia di questo piccolo bambino è favorevole e sono in grado di completare l’operazione minimamente invasiva in circa 2 ore con una minima perdita di sangue e un risultato eccellente. Dopo l’operazione, ho il privilegio di dare ai suoi genitori una buona notizia, che è sempre la parte migliore della mia giornata di lavoro. Prevedo che avrà una degenza di due giorni in ospedale con dolore minimo e nessuna complicazione, e le sue piccole cicatrici saranno alla fine impercettibili per gli altri (tranne che per la mamma! I chirurghi pediatrici sanno che le mamme vedono tutto J).
1:00 p.m.: Ho un pranzo veloce con i miei NP e il dottor David Gibbs, un altro chirurgo generale e toracico pediatrico al CHOC che è anche il direttore medico di trauma. Ha stabilito l’eccellente programma di traumatologia che abbiamo qui, l’unico centro traumatologico di Orange County che è esclusivamente dedicato ai bambini. Ci prendiamo un momento per goderci la compagnia l’uno dell’altro, ricevere input fidati su situazioni cliniche attuali e riprendere fiato da questa giornata di lavoro molto tipica e frenetica.
2:00 p.m.: partecipo a una sessione di consulenza fetale. Data la mia formazione speciale in chirurgia fetale, lavoro a stretto contatto con i perinatologi della comunità (noti anche come ostetrici ad alto rischio o medici di medicina materno-fetale) per consigliare le madri in attesa e i padri su cosa aspettarsi quando al loro bambino è stata diagnosticata nell’utero una condizione che richiederà un intervento chirurgico.
Oggi, mi incontro con i genitori alla cui figlia è stata diagnosticata prenatalmente un’ernia diaframmatica congenita, o CDH. In poche parole, la CDH è un buco nel diaframma, che è il muscolo che divide l’addome dal petto. Il diaframma ci aiuta a respirare, e un buco qui permette alle cose che sono normalmente nell’addome, come il fegato o l’intestino, di passare nel petto. Oltre a compromettere potenzialmente l’intestino stesso, questo può anche portare a polmoni piccoli (ipoplasia polmonare) che potrebbero non essere in grado di ossigenare adeguatamente il corpo. Un’altra grave conseguenza della CDH è l’ipertensione polmonare, che è una pressione anormalmente alta nei vasi sanguigni dei polmoni. Questo è un problema perché il cuore di un neonato deve lavorare molto duramente per pompare il sangue in questo sistema anormale ad alta pressione, che può portare all’insufficienza cardiaca e alla morte se non adeguatamente trattato.
Vado oltre la diagnosi con mamma e papà, e spiego loro che, dopo la nascita, il loro bambino avrà bisogno di un tubo di respirazione e un ventilatore per sostenere i suoi piccoli polmoni. Speciali farmaci per via inalatoria e endovenosa saranno usati per diminuire l’alta pressione sanguigna nei vasi sanguigni nei polmoni e per aiutare a sostenere il suo cuore pulsante. Se queste misure non sono sufficienti, dovremo usare l’ECMO. Se l’ECMO è necessario, eseguirò un intervento chirurgico per fare un’incisione sul collo per accedere all’arteria carotidea e alla vena giugulare in modo che i cateteri ECMO possano essere posizionati.
In definitiva, una volta che le condizioni del cuore e dei polmoni della figlia si sono stabilizzate – il che può richiedere giorni o settimane dopo la nascita – riparerò l’ernia diaframmatica congenita. Per fare questo, farò un’incisione sull’addome, sposterò l’intestino e il fegato dal torace all’addome e ricucirò il buco.
Sono attento ad essere sincero e onesto sulla situazione: La CDH è una condizione seria e spesso pericolosa per la vita e la media nazionale di sopravvivenza è di circa il 65%. La loro figlia richiederà probabilmente un soggiorno di due o tre mesi nella nostra NICU e potrebbe aver bisogno di tornare a casa con ossigeno supplementare e farmaci speciali per un certo periodo di tempo. Tuttavia, sono in grado di rassicurarli. Quasi il 90% dei neonati che hanno questo intervento al CHOC sopravvive. Al CHOC, siamo completamente attrezzati e abbiamo l’esperienza per gestire qualsiasi risultato possibile, grazie in parte alla nostra NICU chirurgica, l’unica del suo genere della costa occidentale.
Mamma e papà sono in lacrime per la gravità della situazione della loro figlia, ma esprimono anche quanto sono grati per l’opportunità di imparare di più sulla CDH, avere risposte alle loro domande, e lasciare sentirsi meglio preparati per i prossimi passi. Sanno che possono contattarci in qualsiasi momento, giorno e notte, e noi saremo lì per affrontare qualsiasi problema e fornire supporto. Si sentono anche sollevati dal fatto che saranno circondati da volti familiari e fidati quando nascerà la loro figlia.
3:00 p.m.: torno al mio ufficio con un po’ di tempo prezioso per completare alcuni compiti – sì, ho detto compiti – e lavorare su progetti di ricerca. Che ci crediate o no, sono tornato a scuola per ottenere il mio Master of Public Health alla Johns Hopkins University. Questo è fattibile perché sono in grado di completare la maggior parte dei miei corsi online. Ho voluto ottenere questo ulteriore grado per acquisire conoscenza ed esperienza nella ricerca sugli esiti, un ramo relativamente nuovo della ricerca sulla salute pubblica che cerca di capire i risultati finali di particolari pratiche e interventi sanitari. Mentre perseguo questa laurea, sto lavorando contemporaneamente a progetti di ricerca sui risultati con il mio partner di ricerca, il dottor Yigit Guner, un altro chirurgo generale e toracico pediatrico al CHOC. Insieme stiamo utilizzando grandi banche dati nazionali per creare calcolatori di rischio che possono aiutare a prevedere meglio gli esiti della CDH, così come prevedere gli esiti di altre malattie neonatali come il VACTERL (difetti vertebrali, atresia anale, difetti cardiaci, fistola tracheo-esofagea, anomalie renali e anomalie degli arti).
6:00 p.m.: Mi dirigo a casa per la giornata. Durante il tragitto, chiamo mia madre che vive fuori dallo stato per controllare. Mio padre è morto di recente dopo una lunga lotta contro la malattia e voglio solo assicurarmi che stia bene. Lei mi assicura di sì, e resiste ostinatamente ai miei suggerimenti di farla trasferire a Orange County. È felice e a suo agio nella sua casa, il che rende felice anche me, ma sono preoccupato di non essere in grado di aiutarla adeguatamente negli anni a venire se un giorno la sua salute dovesse venir meno.
6:30 p.m.: Sono felice di essere a casa con la mia famiglia. È ora di cena e sono affamato. Assaporo la possibilità di aggiornarmi sugli eventi della giornata con mia moglie e i miei figli. Gioco un po’ con i bambini e poi è il momento di aiutare il più grande con i compiti. Dopo di che, io e mia moglie prepariamo tutti i bambini per andare a letto e li mettiamo a letto.
Le 21:00: Io e mia moglie abbiamo finalmente un momento prezioso per noi stessi. Guardiamo insieme un programma televisivo preferito e arrivo a malapena alla fine prima di addormentarmi. È così bello stare a letto, con la fresca brezza notturna che filtra dalla finestra della mia camera da letto. Sogno la mia famiglia, il lavoro e i vecchi amici. Domani ho la clinica e poi passerò il resto del giorno e della notte in ospedale, perché sono di turno per qualsiasi emergenza pediatrica generale, toracica e traumatologica che arriva al CHOC. Mi sento così fortunato ad avere la famiglia che ho, e ad essere in grado di fare il lavoro significativo che faccio.
