Overview
La mortalità dovuta al cancro del collo dell’utero rimane alta in diversi paesi della regione europea,7 e i vaccini contro il papillomavirus umano (HPV) sono stati introdotti in 38 dei 53 paesi della regione, che comprendono il 94% dei paesi ad alto reddito, il 29% a medio reddito e il 57% a basso reddito (Gavi-eligible). La copertura del vaccino HPV delle ragazze adolescenti è, tuttavia, molto variabile, e va dal 6% al 95% in questi paesi.8 Le ragioni della bassa copertura del vaccino HPV includono la preoccupazione per la sicurezza del vaccino tra i genitori e le ragazze adolescenti, compresa la paura che possa causare infertilità, e l’ansia che le discussioni sul sesso possano promuovere un inizio precoce dell’attività sessuale tra le ragazze adolescenti. Anche gli insegnanti scolastici e persino alcuni operatori sanitari hanno preoccupazioni e paure; gli operatori sanitari sono preoccupati per la sicurezza (ad esempio infertilità, risposte legate allo stress), e molti non sono sufficientemente informati per capire e fidarsi della sicurezza dei vaccini HPV. Alcuni si sentono insicuri quando c’è un grave AE dopo la vaccinazione HPV. In alcuni contesti, è difficile distinguere tra informazioni scientifiche di buona e di scarsa qualità. L’OMS sta lavorando in diversi paesi per sostenere l’introduzione del vaccino, compresa la ricerca formativa per capire le preoccupazioni dei gruppi target, i piani di comunicazione, i piani di comunicazione di crisi e l’educazione degli operatori sanitari.
Per rispondere alla preoccupazione sollevata in alcuni paesi che hanno recentemente introdotto il vaccino HPV, è stata rivista la letteratura sulla vaccinazione HPV e l’infertilità. Dalla prima autorizzazione alla commercializzazione nel 2006, sono stati condotti monitoraggi e ricerche post-licensura per i 3 vaccini (bivalente di GlaxoSmithKline, quadrivalente e 9-valente di Merck and Co.), con oltre 160 studi completati in diversi paesi. I vaccini HPV sono risultati avere un profilo di sicurezza favorevole, senza segnali clinicamente gravi confermati sulla sicurezza. L’anafilassi e la sincope sono AE noti. La preoccupazione per la sicurezza ha, tuttavia, ridotto i tassi di vaccinazione in alcuni paesi.
Dal 2012, singoli casi hanno collegato la vaccinazione contro l’HPV con l’insufficienza ovarica primaria (POI), definita come disfunzione o esaurimento dei follicoli ovarici, sintomi della menopausa e fertilità ridotta prima dei 40 anni. È stata condotta una revisione sistematica della letteratura su vaccini HPV e infertilità, in cui sono stati identificati 608 articoli. Dopo l’esclusione dei duplicati e degli studi irrilevanti, 9 articoli sono stati mantenuti per la revisione, di cui 7 hanno affrontato la vaccinazione HPV e POI e 2 hanno valutato l’associazione tra la vaccinazione HPV e la capacità di concepire. I dettagli degli studi sono stati riportati al Comitato, che ha esaminato le prove dei 9 articoli (case report, sorveglianza passiva e studi epidemiologici) e ha concluso che, sebbene la sicurezza del vaccino HPV abbia ricevuto una notevole attenzione da parte dei media, le prove non suggeriscono una relazione causale tra vaccinazione HPV e infertilità.
Tre articoli hanno riportato casi di POI in 6 ragazze 8-24 mesi dopo aver ricevuto la prima dose di vaccino quadrivalente.9-11 È stata trovata un’associazione temporale, ma non c’erano prove di un’associazione causale né del coinvolgimento di un componente del vaccino nel processo patogenetico o di una malattia autoimmune. Gli autori non hanno valutato coerentemente i pazienti per POI con il metodo raccomandato dall’American College of Obstetricians and Gynecologists e altre organizzazioni. I rapporti pubblicamente disponibili dei dati sulla PDI dalla sorveglianza passiva erano disponibili dall’Australia,12 dall’Europa13 e dagli USA.14 Tutti erano rassicuranti, e il Comitato ha concluso che non c’erano prove di una relazione causale tra la vaccinazione HPV e la PDI e che i profili di sicurezza per entrambi i vaccini quadrivalenti15 e 9-valenti16 erano coerenti con i dati di sicurezza pre-licensura e post-marketing.
Gli studi epidemiologici sono stati esaminati. Il primo era uno studio prospettico di coorte di donne che pianificavano una gravidanza in Canada e negli USA.17 17 Non è stata trovata alcuna associazione tra la vaccinazione HPV e la fecondità. Il secondo era una valutazione ecologica dell’associazione della vaccinazione HPV con la gravidanza basata sui dati del National Health Nutrition Examination Survey 2007-2017, che è stato l’unico studio a suggerire un’associazione. Mentre le donne che hanno ricevuto il vaccino HPV avevano meno probabilità di riferire di essere mai state incinte, l’articolo è stato ritrattato dalla rivista a causa di gravi difetti sia nell’analisi dei dati che nell’interpretazione.18 Il terzo studio era una valutazione delle dimissioni ospedaliere dal database National Inpatient Sample negli Stati Uniti, che non ha mostrato alcun aumento delle dimissioni ospedaliere di ragazze di 15-17 anni prima o dopo l’introduzione del vaccino HPV.19 Un limite di questo studio è che il POI è raramente valutato nei pazienti ricoverati. Nel quarto, rigoroso studio epidemiologico in un sito del Vaccine Safety Datalink20 (una rete di sicurezza dei vaccini basata sulla popolazione delle organizzazioni sanitarie negli USA), non è stata trovata alcuna associazione tra POI e vaccinazione HPV. È stato notato che nessun effetto della vaccinazione HPV sulla fertilità è stato trovato in 3 studi sui roditori.
GACVS ha concluso che i dati disponibili non supportano un’associazione tra vaccinazione HPV e infertilità o POI. L’attuale profilo di sicurezza continua ad essere estremamente favorevole, come discusso in 7 precedenti riunioni GACVS, e coerente con il profilo di sicurezza pre-licensura.21 La sicurezza del vaccino HPV continuerà ad essere monitorata e sarà rivista da GACVS come appropriato. GACVS raccomanda che le strategie di comunicazione sulla sicurezza del vaccino assicurino un’adeguata comprensione del profilo di sicurezza.
8 Estimations OMS de la couverture vaccinale contre le papillomavirus humain 2010-2018. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2019 (http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/data/HPV_estimates.xls, accesso dicembre 2019).
9 Colafrancesco S1, et al. Human papilloma virus vaccine and primary ovarian failure: another facet of the autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants. Am J Reprod Immunol. 2013;70(4):309-316.
10 Little DT, Ward HR. Insufficienza ovarica prematura 3 anni dopo il menarca in una ragazza di 16 anni dopo la vaccinazione contro il papillomavirus umano. BMJ Case Rep. 2012; pii: bcr2012006879.
11 Little DT, Ward HR. Adolescente insufficienza ovarica precoce dopo la vaccinazione da papillomavirus umano: una serie di casi visti in medicina generale. J Invest Med High Impact Case Rep. 201428;2(4):2324709614556129.
13 Eudravigilance – Base de données européenne des rapports d’effets indésirables susceptibles d’être liés à l’utilisation de médicaments. Amsterdam: Agence européenne des médicaments, 2019 (http://www.adrreports.eu/fr/index.html, accesso dicembre 2019).
15 Arana JE, et al. Post-licensure safety monitoring of quadrivalent human papillomavirus vaccine in the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), 2009-2015. Vaccine. 2018;36(13):1781-1788.
16 Shimabukuro TT, et al. Safety of the 9-valent human papillomavirus vaccine. Pediatria. 2019;144(6):e20191791.
17 McInerney KA, et al. The effect of vaccination against human papillomavirus on fecundability. Paediatr Perinat Epidemiol. 2017;31(6):531-536.
18 Dichiarazione di ritrattazione: J Toxicol Environ Health Part A. 2019;81(14):661-674.
19 Pellegrino P, et al. On the association between human papillomavirus vaccine and primary ovarian failure. Am J Reprod Immunol. 2014;71:293-294.
20 Naleway AL, et al. Insufficienza ovarica primaria e vaccinazione adolescenziale. Pediatria. 2018;142(3):e20180943.