カポジ肉腫（KS）（臨床症状）

概要：開業医が知っておくべきこと

あなたの患者がカポジ肉腫であることは確かですか？

ヒト免疫不全ウイルス（HIV）に関連したカポジ肉腫（KS）の患者は、限局性からびまん性の皮膚疾患、粘膜皮膚病変、リンパ節腫脹、内臓病変まで、さまざまな臨床症状を示します。

皮膚：限局性またはびまん性の、色素沈着した、あるいは激しい色調の斑点、丘疹（図1、図2）、斑点（図3、図4、図5）、および／または斑点を伴う病変。
口腔粘膜：口蓋、頬粘膜、および/または歯肉に、暴力的な斑点、丘疹、またはプラークが見られ、進行した病変は砕けやすいまたは潰瘍化し、腫瘍は粘膜表面にも発生することがあります。
その他の粘膜病変：病変は、口腔、眼、鼻、性器の粘膜を含むあらゆる粘膜部位に発生する可能性があります。
リンパ節病変：患者は、鼠径リンパ節と頸部リンパ節（図8）が最も一般的に病変する、限局性またはびまん性のリンパ節腫脹を発症する可能性があります。
内臓病変：病状が進行すると、肺や胃腸（GI）に病変が生じることがあり、関連する症状として、吐き気、嘔吐、GI出血、穿孔、イレウス、咳、気管支痙攣、呼吸困難などがあります。

結節性皮膚カポジ肉腫（KS）が大腿部に見られ、その下に関連するリンパ浮腫とKSのプラークがある患者。

暴力的な丘疹や斑点のあるびまん性の病変を有する皮膚、および鼠径リンパ節病変に続発するリンパ浮腫。

患者はどのようにしてカポジ肉腫を発症したのですか？

KS関連ヘルペスウイルス、すなわちヒトヘルペスウイルス8（HHV-8）は、HIV感染による二次的な免疫抑制に加えて、HIV関連KSの発症の主要な基礎因子である。 HHV-8の感染経路は、性交渉による感染（先進国に多い）、幼児期や母子感染（発展途上国に多い）などさまざまです。 HHV-8の有病率は世界中で異なり、サハラ以南のアフリカでは非常に多く（有病率><10％）であるとされています。米国では、男性と性交渉を持つ男性（MSM）の間で有病率が最も高くなっています。

米国とヨーロッパでは、KSはMSMに最も多く見られます。この集団では、クラスター分化（CD）4の数が少ないことがKSの発症と関連しており、生涯の性的パートナーの数が多いほど、HHV-8ウイルスの獲得率が高くなります。アフリカでは、HHV-8は幼少期に感染することが多いため、CD4数が減少する小児や若年成人にHIV関連のKSが発症する可能性があります。

どのような人がカポジ肉腫を発症するリスクが高いのですか

臨床的に後天性免疫不全症候群（AIDS）の患者は、HIV関連のKSを発症するリスクが高いです。いったん発症すると、HIV関連KSの経過はさまざまですが、CD4数の減少に伴って悪化することがあります。

Shiels氏らの研究によると、1980年から2007年の間に米国で発生した8万3,252件のKSのうち、推定81.6％（95％信頼区間 , 81.2-81.9％）がHIV感染者に発生したと報告しています。

注意：カポジ肉腫を模倣する他の疾患がある：

臨床的に皮膚KSを模倣し、鑑別のために生検を必要とする疾患がいくつかある。

苔癬状組織反応：扁平苔癬および苔癬状薬疹は、皮膚上に色素沈着した、あるいは激しい色調の斑点、丘疹、あるいはプラークを呈することがある。苔癬状薬疹は、KSのリスクがある患者がよく服用するHAARTや抗生物質の結果として起こる可能性があります。
血管拡張性皮膚炎：これは、典型的には静脈性高血圧症の患者の下肢に、暴力的なパッチやプラークとして現れます。
血管肉腫：高齢者の頭頸部に最もよく見られ、発赤した、あるいは青黒いあざのようなパッチやプラークとして現れ、潰瘍化したり出血することもあります。
その他の鑑別診断対象としては、化膿性肉芽腫、桿状血管腫症、血管腫、斑状出血、偽リンパ腫/リンパ腫などが挙げられます。

どのような臨床検査を依頼し、何を見つけるべきか？

診断と一致する結果

経験豊富な臨床医による臨床検査だけでも診断には十分かもしれませんが、皮膚にKSをまねくものは数多くあり、確認のためには生検が必要です。

臨床病変（すなわち、皮膚、リンパ節、内臓器官）の組織学的分析により、診断を確定することができます。組織学的には、異型の内皮細胞で裏打ちされたスリット状の血管スペースが増殖し、その周囲を紡錘細胞が取り囲んでいます。スリット状の血管腔はコラーゲン束の間を縫っており、形質細胞の浸潤が見られることもあります。潜在核抗原（LNA-1）に対する抗体を用いた免疫組織化学的染色では、病巣の核内にあるHHV-8の存在を強調することができます。

診断を確定する結果

臨床病変（皮膚、リンパ節、内臓など）の組織学的分析により、診断を確定することができます。組織学的には、異型内皮細胞に裏打ちされたスリット状の血管スペースが増殖し、その周囲を紡錘細胞が取り囲んでいます。スリット状の血管腔はコラーゲン束の間を縫っており、形質細胞の浸潤が見られることもあります。潜伏核抗原（LNA-1）に対する抗体を用いた免疫組織化学的染色では、病変の核内にあるHHV-8の存在が強調されます。

カポジ肉腫の診断を下す、あるいは除外するために、どのような画像検査が有用でしょうか？

画像診断は、カポジ肉腫の診断を下したり確定したりするのに特に役立つものではありません。しかし、胸部X線やコンピュータ断層撮影（CT）スキャンなどの画像診断は、組織学的に診断が下された後の病期分類や病気の範囲を推定するのに役立つことがあります。

診断や治療に役立つ相談窓口

患者がカポジ肉腫と判断した場合、すぐにどのような治療を開始すべきでしょうか？

皮膚科は、身体検査や生検を用いて皮膚疾患の臨床病理学的な相関関係を支援することができるため、皮膚KSの診断に最も役立つ診療科であると思われます。患者が口腔内にのみ症状を呈している場合は、口腔内科が確認のための生検を行うのに役立つでしょう。

根治療法はなく、治療の目的は症状を抑え、進行を抑えることです。
限られた、小さい、またはゆっくりと成長する病変は、美容上敏感な部分、痛み、出血、またはその他の症状がある場合を除き、臨床的にモニターするだけです。
患者がHIV関連のKSを発症し、HAARTを行っていない場合は、HAARTを開始すべきである。
限局性の病変は、凍結療法、放射線療法、イミキモドを用いた局所免疫療法、局所レチノイド、局所化学療法などの保存的療法で治療することができる。
全身化学療法：

びまん性疾患や播種性疾患には全身化学療法が最適です。

ペグ化リポソームドキソルビシンの副作用としては、白血球減少症、リンパ球減少症、好中球減少症などの血液毒性が最も一般的です。

ペグ化リポソームドキソルビシンの副作用としては、白血球減少、リンパ球減少、好中球減少などの血液毒性が挙げられるが、パクリタキセルでは好中球減少、脱毛、感覚神経障害などが多く見られた。

ペグ化リポソームドキソルビシンとパクリタキセルは、いずれもHAART時代の進行した全身性KS患者に有効な薬剤であり、奏効率は50〜60％である。

抗感染症剤（表I）

表I.

治療の種類	投薬	使用説明書	エビデンスレベル
局所	クライオセラピー	治療は治癒のために平均3週間ごとに行われます。	B
外用薬	アリトレチノインゲル	1日2回、病変部に外用します。	A
局所	イミキモド	閉塞下の病巣に1日2回、24週間塗布する。	C
局所	放射線治療	投与量と期間は放射線腫瘍医が決定する。	B
局所的	腹腔内ビンブラスチン	単回腹腔内注射	C
局所的	インターフェロン	100万単位を週3回、6週間にわたって皮下注射	C
全身性	100mg/m2を2-3週間ごとに静脈内投与	B

証拠レベル。 A・・・二重盲検試験、B・・・臨床試験≧20被験者、C・・・臨床試験<20被験者、D・・・シリーズ≧5被験者、E・・・逸話的症例報告。 From Treatment of Skin Disease: comprehensive therapeutic strategies. フィラデルフィア、ペンシルバニア州。 Saunders-Elsevier, 2010:340-42.

カポジ肉腫の結果としてどのような合併症が起こりうるか

患者の予後について家族にどのように伝えるべきか。

合併症には以下のようなものがあります。

皮膚病変の潰瘍化
皮膚、粘膜の出血。
喀血
貧血
リンパ浮腫
息切れ
呼吸不全

転帰不良の危険因子には次のようなものがあります。

内臓への浸潤
びまん性粘膜皮膚疾患
進行性疾患（特に治療にもかかわらず進行する）

li
合併症の発症（内出血や呼吸不全など）
免疫状態の低下

予後は、病気の程度によります。予後は、病気の程度、合併症の発症、治療への反応によって決まります。

HAARTの時代になって、KSの発生率、特に内臓疾患の大幅な減少が観察されている。

最近の研究では、治療歴のないKS患者がHAARTと化学療法を併用した場合、HAART単独の場合と比較して臨床転帰が良好になる傾向が見られた。

HIV関連KS患者のHHV-8抗体価が予後を予測するという有意な証拠はない。

カポジ肉腫にはどのようにして感染するのか、またこの疾患はどのくらいの頻度で発生するのか

KS関連ヘルペスウイルス（HHV-8）は、HIV感染による二次的な免疫抑制に加えて、HIV関連KS発症の主要な基礎因子である。 HHV-8の感染経路は、性交渉による感染（先進国に多い）から、幼児期や母子感染（発展途上国に多い）までさまざまです。

どのような病原体がこの病気を引き起こすのですか？

KS-associated herpesvirus（HHV-8）が病気の原因となる主要な病原体です。

これらの病原体はどのようにしてカポジ肉腫を引き起こすのでしょうか？

HHV-8に感染し、HIVから免疫抑制された患者は、病気のリスクがあります。 KSはHHV-8によって引き起こされる血管内皮系の悪性腫瘍ですが、HHV-8がKSの発症につながる正確なメカニズムについては一致していません。特にHIVウイルスによる免疫抑制が、HHV-8ウイルスの複製と進行を可能にしているようです。

カポジ肉腫はどのようにして予防できるのでしょうか

HIV関連のKSは、HIVに感染しないこと、またはHIV感染者にHAARTを早期に開始し、ウイルス量を厳重にコントロールし、CD4数を維持することで最もよく予防できます。

WHAT’S THE EVIDENCE for specific management and treatment recommendations?

Bihl, F, Mosam, A, Henry, LN. “Kaposi’s sarcoma-associated herpesvirus-specific immune reconstitution and antiviral effect of combined HAART/chemotherapy in HIV clade C-infected individuals with Kaposi’sarcoma-associated herpesvirus-specific immune reconstitution and antiviral effect in the HIV clade C-infected individuals in the HIV clade C-infected individuals”. AIDS.vol.21. 2007.pp.1245-52. (この研究では、未治療のKS患者がHAARTと化学療法を併用した治療を受けた場合、HAARTのみの治療を受けた場合と比較して、臨床転帰が良好になる傾向を示しています。)

Cianfrocca, M, Lee, S, Von Roenn, J. “Randomized trial of paclitaxel versus pegylated liposomal doxorubicin for advanced human immunodeficiency virus-associated Kaposi sarcoma: evidence of symptom palliation from chemotherapy”. 癌。 2010.pp. 3969-77. (HAART時代に治療を受けた症状のある進行したHIV関連カポジ肉腫の患者において、パクリタキセルまたはペグ化リポソームドキソルビシンのいずれかによる治療は、痛みと腫れに有意な改善をもたらすようである。ペグ化リポソームドキソルビシンの副作用としては、白血球減少症、リンパ球減少症、好中球減少症などの血液毒性が最もよく見られます。パクリタキセルでは、著しい好中球減少、脱毛、感覚神経障害がペグ化リポソームドキソルビシンよりも多く見られます。ペグ化リポソームドキソルビシンとパクリタキセルは、いずれもHAART時代の進行した全身性KS患者に有効な薬剤であり、奏効率は50～60％である)

Cobb, CW, Manders, SM., Lebwohl, MG, Heymann, WR, Berth-Jones, J, Coulson, I. 「Kaposi sarcoma」。皮膚疾患の治療：包括的な治療戦略。 2010年. pp. 340-42. この本では、皮膚のさまざまな疾患に対する治療法のエビデンスを評価しています。

Kovarik, C., Williams, H, Bigby, M, Diepgen, T, Herxheimer, A, Naldi, L, Rzany, B. “Kaposi’s sarcoma”. Evidence-based dermatology（根拠に基づく皮膚科学）。 2010.pp. 316-26.

Madkan, V, Sra, K, Brantley, J, Carrasco, D, Mendoza, N, Tyring, S., Bolognia, JL, Jorizzo, JL, Rapini, RP. “ヒトヘルペスウイルス”. Dermatology（皮膚科学）」。 2008年、1199-217頁。

Silverberg, MJ, Lau, B, Achenbach, CJ, Jing, Y. “Cumulative Incidence of Cancer Among Persons With HIV in North America: A Cohort Study”. Ann Intern Med.Vol.163. 2015 Oct 6. pp.507-18. (この物議を醸すテーマに関する、これまでで最も包括的な研究です。 HIV感染者と非感染者の75歳までのカポジ肉腫の累積発生率は、それぞれ4.4%と0.01%)

Djawe, K, Buchacz, K, Hsu, L, Chen, MJ.

Djawe, K, Buchacz, K, Hsu, L, Chen, MJ. “Mortality Risk After AIDS-Defining Opportunistic Illness Among HIV-Infected Persons-San Francisco, 1981-2012”. J Infect Dis.vol.212. 2015 Nov 1. pp. 1366-75. (診断名と年によって層別された5年生存率は、HAARTの目覚ましい効果を示している。)

DRG CODES and expected length of stay

ICD-9コード：

(176) Kaposi sarcoma

(176.0) Kaposi sarcoma skin
(176.1) Kaposi sarcoma soft tissue
(176.2）カポジ肉腫口蓋部
(176.3) カポジ肉腫胃腸部位
(176.4) カポジ肉腫
(176.5) カポジ肉腫リンパ節
(176.8）カポジ肉腫のその他の指定部位
(176.9) カポジ肉腫の未指定部位

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カポジ肉腫（KS）（臨床症状）

概要：開業医が知っておくべきこと

あなたの患者がカポジ肉腫であることは確かですか？

Figure 1.

図2.

図3.

図4.

図5.

図7.

図8.

図10.

患者はどのようにしてカポジ肉腫を発症したのですか？

注意：カポジ肉腫を模倣する他の疾患がある：

どのような臨床検査を依頼し、何を見つけるべきか？

表I.

カポジ肉腫の結果としてどのような合併症が起こりうるか

患者の予後について家族にどのように伝えるべきか。

カポジ肉腫にはどのようにして感染するのか、またこの疾患はどのくらいの頻度で発生するのか

これらの病原体はどのようにしてカポジ肉腫を引き起こすのでしょうか？

WHAT’S THE EVIDENCE for specific management and treatment recommendations?

DRG CODES and expected length of stay

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概要：開業医が知っておくべきこと

あなたの患者がカポジ肉腫であることは確かですか？

Figure 1.

図2.

図3.

図4.

図5.

図7.

図8.

図10.

患者はどのようにしてカポジ肉腫を発症したのですか？

注意：カポジ肉腫を模倣する他の疾患がある：

どのような臨床検査を依頼し、何を見つけるべきか？

表I.

カポジ肉腫の結果としてどのような合併症が起こりうるか

患者の予後について家族にどのように伝えるべきか。

カポジ肉腫にはどのようにして感染するのか、またこの疾患はどのくらいの頻度で発生するのか

これらの病原体はどのようにしてカポジ肉腫を引き起こすのでしょうか？

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