たとえ最高の機能を持ち、最高の状態で維持されている病院施設であっても、医療ミスは起こり得ます。 最悪のシナリオは、患者が重傷（永久的または一時的）を負ったり、あるいは死亡したりすることです。
The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations（医療機関認定合同委員会）の報告書によると、センチネルイベントは過去10年間で減少傾向にあるものの、依然として病院にとっては非常に大きなリスクであることがわかっています。
最も一般的なセンチネルイベント
ジョイント・コミッションによると、最も一般的に発生しているセンチネルイベントは、意図しない異物の保持、転倒、誤った患者に対する処置の実施などです。 センチネルイベントのトップ10リストは以下の通りです。
- 意図しない異物の保持イベント
- 転倒関連イベント
- 自殺イベント
- 間違った患者、間違った部位、間違った処置イベント
- 治療の遅れイベント
- 犯罪イベント（暴行。 rape, homicide)
- 手術/手術後の合併症イベント
- 周産期イベント
- 投薬ミスイベント
- 火災関連イベント
2019年、Joint Commissionは合計844件のセンチネルイベントをレビューしました。 その大半（698件、83％）は、認定・認証を受けた組織が自主的に自己申告したものでした。 専門家の間では、ほとんどすべての種類のセンチネルイベントが、時間がない、処罰を恐れている、通知が必要なイベントの重大度について混乱しているなど、さまざまな事情により報告不足になっていることが認められています。
What to Do If You Have a Sentinel Event
もしあなたの病院でセンチネル イベントに直面したら、Joint Commission は次に何をすべきかについて 5 つのステップを提示しています。
- 何よりもまず、状況を確保する。
- 機器や薬など、分析プロセスに役立ちそうなものはすべて保存します。
- 状況に応じて関連する情報を、できるだけ早く患者またはその指定された介護者に開示する。
- 患者、家族、スタッフにサポートを提供する。
出来事を軽視したり、黙っていたいと思うのは自然なことかもしれませんが、長い目で見れば、状況に直接かつ正直に対処することは、より多くの人に利益をもたらします。 自発的な報告は、あなたの病院の運営を改善するだけでなく、あなたの同僚にも同じような状況の可能性を明るみに出すことができます。
報告と対処のためのより良いコミュニケーションと技術
Institute of Medicine (IOM)によると、米国では投薬ミスにより年間150万人が被害を受け、数千人が死亡しており、年間コストは少なくとも35億ドルに上るそうです。 The Joint Commissionによると、平均して、入院患者は1日に少なくとも1つの投薬ミスに遭遇しています（ただし、ミス率は病院によって大きく異なります）。 幸いなことに、そのほとんどは深刻な被害をもたらすものではありませんが、被害をもたらした場合は費用がかさみます。予防可能な薬物有害事象（ADE）1件につき、病院は約8,750ドルの費用がかかります。
しかしながら、ジョイント・コミッションは、薬物関連の負傷の少なくとも4分の1は、主にコミュニケーション手順や技術の改善によって予防可能であると述べています。
しかしながら、Joint Commissionは、投薬事故の少なくとも4分の1は予防可能であるとしています。 医療従事者、看護師、医師などすべての従事者は、手書きのメモを後で別の人が入力するのではなく、1つの電子患者記録に直接メモを入力することができます。
エラーを減らすためのその他のツール
病院で利用可能なツールの中で、双方向ソフトウェアは、連続したケアの中で患者を治療するすべての医療専門家間のコミュニケーションの壁を取り除きます。 ESO Health Data Exchange (HDE) のようなソフトウェアは、リアルタイムで共有・アクセスできる更新可能な電子患者記録というコンセプトに基づいており、すべての医療従事者が直面していることやすでに行われたことを正確に把握することができ、治療までの時間を短縮します。
例えば、救急救命士はHDEを使用して、現場から患者とのやりとりの写真、ビデオ、タイムスタンプを直接患者記録に含めることができます。 これを病院のシステムに直接インポートし、患者の受け入れが進むにつれて更新することができます。
医療従事者、看護師、医師がメモや更新情報を患者のデジタル記録に直接入力できるので、紛失した紙の記録を探したり、手書きのメモを書き写したりする必要がなく、時間を節約できるだけでなく、ヒューマンエラーを減らすことができます。 ePCRは退院まで患者を追跡し、後に請求書の作成や病院運営の分析に簡単にアクセスすることができます。
Shifting From a Culture of Blame
専門家は、センチネル イベントの数を減らし続けるためには、センチネル イベントを報告したり対処したりすることから、恐れや非難の考え方を転換しなければならないと考えています。
組織が、名声の低下や恥ずかしさを恐れずに、センチネル・イベントを正直に検討し報告することに慣れれば、エラーはその病院内だけでなく、業界全体の広い範囲で発見され、修正されます。
ESO Health Data Exchange ソフトウェアについて、また、ESO Health Data Exchange ソフトウェアがどのようにして患者情報の伝達をより簡単に、より安全に、より信頼性の高いものにするかについて、詳しくはこちらをご覧ください。