すべての臨床医が知っておくべきこと
臨床的特徴と発生率
子宮頸がんは、世界中の女性で2番目に多い悪性腫瘍です。 子宮頸がんは若い女性に多く発生するため、この病気が妊娠中に診断される最も一般的ながんの1つであることは驚くべきことではありません。
現在では、ヒトパピローマウイルス（HPV）が子宮頸がんの発症の前提条件であることが認識されています。 HPVは若い女性に非常に多いため、妊娠中の女性には前侵襲的な細胞学的異常が頻繁に診断されます。 これらの変化の大部分は低悪性度の異常であり、一過性のものが多く、介入しなくても消失する。
病態生理
HPVは子宮頸部の基底部角化細胞に感染し、子宮頸部上皮内新生物（CIN）として知られる一連の進行性前癌性変化を引き起こす可能性があります。 HPVは、特に性的に活発な若い女性の間では非常によく見られる病気ですが、子宮頸がんの発症はまれです。 HPVに感染してから子宮頸がんを発症するまでの前浸潤期が長いため、前浸潤性変化を検出して根絶することができます。
診断と鑑別診断
妊娠中の子宮頸がんのスクリーニングで最初に行うことは何ですか？
パパニコロウ（Papanicoalou）検査は妊娠中でも安全に行うことができますので、すべての妊婦は初回の出産前診察時にPapテストによる細胞学的スクリーニングを受けることが推奨されます（妊娠前に最近のPapスメアが行われていない場合）。
このプレゼンテーションのどのような特徴が、考えられる原因と次の治療ステップにつながるか
正常な妊娠中の子宮頸部は、典型的には外反が特徴で、炎症を伴うことがあり、異常と間違われることがあります。 パパニコアルー検査が正常な女性は、妊娠中にさらなる評価を必要としません。
異常な乳頭腫の結果はどのように解釈され、管理されるのでしょうか？
意義不明の非定型扁平上皮細胞（ASC-US）は、若い女性によく見られる異常です。 この病変は再現性に乏しいものの、全体的にがんのリスクは低いとされています（約0.1～0.2％の間）。
低悪性度上皮内扁平上皮病変（LSIL）も生殖年齢の女性によく見られます。 LSILを有する女性の約12～16％にCIN2以上が検出されます。 20歳以上の妊娠中の女性には、コルポスコピーによる評価が望ましいが、産後6週間以上までコルポスコピーを延期することも可能である。
細胞診で高悪性度の扁平上皮内病変（HSIL）を認めた女性は、基礎疾患としてCIN2以上を有している可能性が高い。 HSILを有する妊娠中の女性は、コルポスコピーを受け、CIN2、3、または癌が疑われる病変には生検を行うべきである。
非定型腺房細胞（AGC）は比較的まれな細胞診断であるが、これらの女性は高悪性度の異常が潜んでいる危険性が高い。 研究によると、9〜38％の女性が高悪性度の子宮頸部上皮内新生物またはin situの腺癌を有し、さらに3〜17％の女性が浸潤癌を有していることが示唆されています。
診断を下すのに必要な初期検査は何ですか? 非妊娠中の女性と同様に、細胞学的異常のある妊娠中の女性は、通常、コルポスコピーで評価されます。 コルポスコピーでは、子宮頸部に酢酸を塗布し、低倍率で子宮頸部と膣を観察します。 適切なコルポスコピーであれば、トランスフォーメーションゾーン全体を可視化できるはずである。 妊娠に伴う外反母斑は、変容部の可視化を容易にする一方で、子宮頸部の異常と間違われることがあります。
妊娠中のコルポスコピーは安全で、胎児に悪影響を与えないことが多くの研究で示唆されています。
より積極的な検査が必要な場合
妊娠中の子宮頸部生検は安全ですが、非妊娠時に比べて出血量が多くなることがあります。 多くの専門家は、高悪性度の子宮頸部上皮内新生物が疑われる病変を持つ女性にのみ、生検を行うことを推奨しています。 子宮頸部生検とは対照的に、子宮頸部内掻爬術（ECC）は妊娠中には推奨されません。 ECCが有害な結果と関連しているというデータはありませんが、この処置が妊娠関連の合併症を引き起こす可能性があるという理論的な懸念から、ECCを日常的に行うことはできません。
コールドナイフ法、LLETZ法、LEEP法などの子宮頸部切除術は、通常、微小浸潤癌を除外するためにのみ妊娠中に行われます
コルポスコピーの結果はどのように解釈されますか
子宮頸部上皮内新生物（CIN）の理解は急速に進んでいます。 若い女性のCINの管理には、がんへの進行のリスクと導尿治療の副作用のバランスを慎重に考慮する必要があります。 子宮頸部上皮内新生物は、CIN1、CIN2、CIN3のいずれかに分類される。
CIN1は、より悪性度の高いCINに進行する可能性のある女性や、非発癌性HPVを持つ女性を含む異質な診断である。 CIN 1の診断は再現性に乏しい。
子宮頸部上皮内新生物2および3（CIN2およびCIN3）は、中等度から重度の子宮頸部上皮内新生物である。 CIN2とCIN3の区別は再現性が低いため、これらの病変は同様に分類されている。 侵襲性がんに進行するリスクはかなり高い。 CIN 2またはCIN 3と診断された妊婦は、妊娠中にコルポスコピーを繰り返して経過観察するか、または産後6週間以上経過するまでコルポスコピーを繰り返してはならない。
妊娠中にコルポスコピーを繰り返す女性は、12週間ごとの頻度を超えてはならない。
妊娠中に反復コルポスコピーを受ける女性は、12週間以上の頻度ではなく、病変の外観が悪化しない限り、反復生検は不要である。
どのような徴候や症状があれば、浸潤性疾患を心配すべきか
微細な腫瘍を持つ女性は、通常、無症状です。 臨床的に見える病変がある女性では、膣からの出血が最も一般的な症状です。 古典的には、膣からの出血は性交後に起こります。 腹部骨盤痛や膣分泌物が生じることもあります。
管理
子宮頸がんと診断された場合、妊娠中の患者さんはどのように扱われるのでしょうか
妊娠中の子宮頸がんの管理は、主にがんの病期と診断時の母親の妊娠年齢に依存します。 子宮頸がんの病期は、2009年国際婦人科・産科連合病期分類システムを使用しています。
どのような画像診断が有効か
CTとMRIは、腫瘍の大きさ、 parametrial spread、nodal disseminationを評価するための解剖学的な画像診断法です。 Gynecologic Oncology Groupによるプロスペクティブな研究では、両検査とも疾患の評価において中程度の精度しかないことが示唆されています。 骨盤内のコンピュータ断層撮影では、胎児の放射線被曝が生じるため、使用には注意が必要である。 対照的に、MRIは胎児に電離放射線を照射しないため、妊娠中でも安全に使用することができる。 最近では、新たに子宮頸がんと診断された女性にPET画像が広く利用されています。
妊娠中の子宮頸がんの治療はどのように行われますか
浸潤性子宮頸がんの女性に対する治療計画は、母体と胎児の両方を考慮しなければなりません。 治療は主に、病期と胎児の妊娠期間に基づいて行われます。 無作為化試験が行われていないため、妊娠中の子宮頸がん治療に関するほとんどの推奨事項は、観察研究と専門家の意見に基づいています。
病期に応じた様々な治療法とは
IA1期の子宮頸がんでは、浸潤深さが3mm未満で、横方向の広がりが7mm未満の腫瘍を持つ女性は、予後が良好です。
妊娠中の子宮への血流増加を考慮すると、妊娠中に行われるConizationなどの子宮頸部切除術はかなりの出血を伴います。
Conizationは通常、微小浸潤性子宮頸部がんの診断を確定し、より広範な腫瘍を除外するために妊娠20～24週未満の女性に予約されます。また、子宮頸部生検で浸潤が疑われるが結果が決定的でない場合にも行われます。 一般的に、IA1期の子宮頸がんの患者さんは、出産まで治療を延期することができます。
妊娠20-24週未満でIA2期、IB1期、および小さなIB2期とIIA期の子宮頸がんを診断された妊婦さんは、即時の根治的子宮摘出術を選択することができます。この手術は、選択的中絶後に行うことも、胎児が存在する状態で行うこともできます。 妊娠20～24週以降に診断された患者さんは、一般的に出産時まで治療を延期します。
IIB-IVA期の子宮頸がんの妊婦やIB2-IIA期の大きな病変を持つ女性に対して、多くの専門家は、妊娠20-24週未満の女性には直ちに治療を開始し、それ以降の妊娠期間の女性には出産後まで治療を遅らせることを推奨しています。 妊娠していない進行期の子宮頸がん患者に対しては、化学放射線療法が標準的な治療法となっていますが、妊娠中の併用療法を具体的に評価したデータはほとんどありません。 ネオアジュバント治療は、局所の腫瘍サイズを縮小し、外科的管理を容易にすることが示されています。 残念ながら、妊娠中の化学療法の効果を説明する大規模な研究は不足している。 一部の報告では、化学療法を受けた女性は早産や新生児の有害な転帰のリスクが高まることが示唆されている。
どのような新しい治療法が出てきていますか
過去10年間で、子宮頸がんに対するより保守的な外科手術への関心が高まってきました。 現在では、限局性子宮頸がんの妊婦に根治的気管切除術を行った症例が多数報告されています。 妊娠中への根治的気管切除術の適用は進化しているが、非妊娠中の女性では通常、最大径が2cm以下の腫瘍を持つ女性にこの手術が行われる。
妊娠中の子宮頸がん患者にはどのような出産方法が推奨されますか？
子宮頸部に大きな腫瘍がある女性のほとんどには、出産時の出血のリスクを減らすために、帝王切開による出産が推奨されます。 他の報告では、経膣分娩が安全であることが示唆されています。特に、微小浸潤性の腫瘍や小さな腫瘍を持つ女性では、出血のリスクが少なくなります。
妊娠中の子宮頸がんの予後について、患者さんやご家族にどのように相談していますか
妊娠中の女性と非妊娠中の女性の子宮頸がんの予後を直接比較することは困難ですが、妊娠が予後を悪化させることはないようです。 病期が最も重要な予後因子であると考えられます。 治療を遅らせることが予後に及ぼす影響については、長い間議論されてきた。
Hunter, MI, Tewari, K, Monk, BJ. “Cervical neoplasia in pregnancy. Part 2: current treatment of invasive disease”. Am J Obstet Gynecol. vol. 199. 2008. pp.10-8.
Economos, K, Perez Veridiano, N, Delke, I, Collado, ML, Tancer, ML. “Abnormal cervical cytology in pregnancy: a 17-year experience”. Obstet Gynecol. vol. 81. 1993年。915-8頁。
Wright, TC, Massad, LS, Dunton, CJ, Spitzer, M, Wilkinson, EJ. “2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests”. Am J Obstet Gynecol. vol. 197. 2007年、pp. 346-55.
Arbyn, M, Kyrgiou, M, Simoens, C. “Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: meta-analysis”. BMJ.vol.337. 2008. pp.a1284
Robinson, WR, Webb, S, Tirpack, J, Degefu, S, O’Quinn, AG. “Management of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy with LOOP excision”. Gynecol Oncol.Vol.64. 1997.153-5.
Kyrgiou, M, Koliopoulos, G, Martin-Hirsch, P, Arbyn, M, Prendiville, W. “Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis”. Lancet.vol.367. 2006.pp. 489-98.
Wright, TC, Massad, LS, Dunton, CJ, Spitzer, M, Wilkinson, EJ. “2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ”（子宮頸部上皮内新生物または非浸潤性腺癌を有する女性の管理に関する2006年コンセンサスガイドライン）。 Am J Obstet Gynecol. vol. 197. 2007年、pp. 340-5.
Sood, AK, Sorosky, JI, Krogman, S, Anderson, B, Benda, J. “Surgical management of cervical cancer complicating pregnancy: a case-control study”. Gynecol Oncol』第63巻。 1996年。pp.294-8。
Mutch, DG.
Mutch, DG. “外陰部、子宮頸部、子宮内膜および肉腫の癌のための新しいFIGO病期分類システム（The new FIGO staging system）”. Gynecol Oncol』第115巻。 2009.pp. 325-8.
Hricak, H, Gatsonis, C, Chi, DS.
Hricak H. Gatsonis, C, Chi, DS. “Role of imaging in prereatment evaluation of early invasive cervical cancer: Results of the intergroup study American College of Radiology Imaging Network 6651-Gynecologic Oncology Group 183”. J Clin Oncol.Vol.23. 2005年。pp.9329-37。
Schwarz, JK, Siegel, BA, Dehdashti, F, Grigsby, PW. “Association of Posttherapy positron emission tomography with tumor response and survival in cervical carcinoma”. Jama. vol. 298. 2007年、pp.2289-95。
Sivanesaratnam, V, Jayalakshmi, P, Loo, C. “Surgical management of early invasive cancer of the cervix associated with pregnancy（妊娠に伴う早期浸潤癌の外科的管理）”. Gynecol Oncol.Vol.48. 1993年。pp.68-75。
Sioutas, A, Schedvins, K, Larson, B, Gemzell-Danielsson, K. “Three case of vaginal radical trachelectomy during pregnancy（妊娠中の膣式根治的気管切除術の3例）”. Gynecol Oncol. 2011.
Ungar, L, Smith, JR, Palfalvi, L, Del Priore, G. “Abdominal radical trachelectomy during pregnancy to preserve pregnancy and fertility”（妊娠中の腹部根治的気管切除術による妊娠と生殖能力の維持）。 Obstet Gynecol.Vol.108. 2006. pp.811-4.
Sood, AK, Sorosky, JI, Mayr, N. “Radiotherapeutic management of cervical carcinoma that complicates pregnancy”. 癌。80巻。 1997年。pp.1073-8。
Ostrom, K, Ben-Arie, A, Edwards, C, Gregg, A, Chiu, JK.
Ostrom K. Ben-Arie A, Edwards C, Gregg A, Chiu JK. “Uterine evacuation with misoprostol during radiotherapy for cervical cancer in pregnancy”. Int J Gynecol Cancer. vol. 13. 2003.pp. 340-3.
Colombo, N, Peiretti, M. “Critical review of neoadjuvant chemotherapy followed by surgery for local advanced cervical cancer”. Int J Gynecol Cancer. vol. 20. 2010年、pp. S47-8.
Tewari, K, Cappuccini, F, Gambino, A, Kohler, MF, Pecorelli, S. “Neoadjuvant chemotherapy in the treatment of local advanced cervical carcinoma in pregnancy: a report of two cases and review of issues specific to the management of cervical carcinoma in pregnancy including planned delay of therapy”. 癌。Vol.82。 1998年。pp.1529-34。
Cliby, WA, Dodson, MK, Podratz, KC.
Cliby WA Dodson, MK, Podratz, KC. “Cervical cancer complicated by pregnancy: episiotomy site recurrences following vaginal delivery”. Obstet Gynecol.Vol.84. 1994. pp.179-82.
Duggan, B, Muderspach, LI, Roman, LD, Curtin, JP, d’Ablaing, G. “Cervical cancer in pregnancy: reporting on planned delay in therapy”. Obstet Gynecol.Vol.82. 1993年、598-602頁。