病院再入院削減プログラム（HRRP）

この記事は、NEJM Catalyst Innovations in Care Deliveryジャーナルの創刊に先立ち、NEJM Catalystに掲載されたものです。 詳しくはこちら

2011年には330万件の病院再入院が発生し、それに伴う費用が413億ドルに上ったことから、病院再入院の削減はAffordable Care Act改革の優先事項となりました。 この問題に対処するため、メディケアは、30日間の再入院率が他の施設に比べて高い急性期病院にペナルティを課す「病院再入院削減プログラム」を創設しました。

このプログラムにより、病院での再入院は減少しましたが、制度改革の試みと同様に、予想外の結果や、データの収集・解釈方法に関する疑問、政策の変更を求める多くの批判が寄せられています。

病院の再入院率 – CMSによる決定方法

病院の再入院率を計算するために、CMSは過去3年間のデータを調べます。 プログラムの最初の2年間（2013年度と2014年度）は、急性心筋梗塞（AMI）、心不全（HF）、特定の肺炎（PN）の3つの疾患で最初に入院した患者の再入院のみを追跡しました。 プログラムの3年目、4年目、5年目には、対象となる疾患が拡大されました。 2015年度および2016年度には、慢性閉塞性肺疾患（COPD）および選択的一次人工股関節・人工膝関節全置換術（THA/TKA）が含まれました。

図1.

メディケアの再入院の定義は、退院後30日以内の病院への予定外の入院であり、新たな入院の理由は問わないため、元の症状とは関係のない入院や、異なる病院で発生した入院であっても、CMSが再入院率を計算する際にはカウントされます。

対象となる6つの疾患の再入院データを収集した後、CMSは、病院の患者の年齢や全体的な健康状態などの人口統計学的要因を調整します。

Medicare Readmission Penalties

CMSは、再入院に対する支払いだけでなく、対象となる6つの条件に限らず、病院のメディケア入院に対する支払いのすべてを、ERRに基づいて削減します。 ERRが1以下の病院はペナルティを受けません。 ERRが1以上の病院では、ERRが高いほどペナルティの割合が大きくなります。 CMSは、ペナルティの上限を、メディケア患者の入院に対する病院の診療報酬の3％としています。 カイザーによると、2017年度、（全病院の中での）平均的な病院の調整額は-0.58%だった。 平均的な病院のペナルティ（ペナルティを受けた病院のみの中で）は-0.74％だった。 最大のペナルティである3％が適用された病院は、わずか1.8％でした。 ペナルティ率は、その病院の翌年度のすべてのメディケア入院に対する診療報酬に適用されます。

低所得者層の患者の割合が高い病院が不当にペナルティを受けているというフィードバックの結果、2016年12月に署名された「21世紀キュア法」では、病院のパフォーマンスの評価方法が大きく変更されました。 2019年度から、病院は5つのピアグループに分けられることになりました。これは、全国平均ではなく、メディケアとメディケイドの両方の資格を持つ患者の割合が同程度の他の病院と比較されることを意味します。

2018年に病院再入院削減プログラムで評価された3,241の病院のうち、80％にあたる2,573の病院が、2017年10月から2018年9月の間に発生したメディケアの入院患者の滞在に対してペナルティを課されることになりました。 これは、2017年の5億2,800万ドルから5億6,400万ドルの病院への償還額の減少を意味します。

HRRP – What Does the Data Show?

2018年1月、メディケア支払諮問委員会（MedPAC）のアナリストは、6月に議会に提出する予定の報告書に先立ち、HRRPに関する分析結果を発表しました。

以前の研究でも改善が見られました。

以前の研究でも改善が見られました。オバマ政権の研究によると、対象疾患の再入院率は2007年の21.5%から2015年には17.8%に低下しました。

これらのデータは、HRRPが再入院の削減に貢献していることを示しているかもしれません。

これらのデータは、HRRPが再入院の削減に貢献していることを示していると考えられますが、これほど複雑なものを立法化し、追跡し、分析するのは容易なことではなく、実際、このプログラムには疑問や批判がつきものです。

Hospital Readmissions Reduction Program – Replete with Criticism

HRRPの大きな財政的影響と病院の再入院の複雑な性質を考慮すると、批判者はこのプログラムが不十分な点を数多く挙げています。

最大の論点の1つであるリスク調整については、前述の21世紀法で部分的に対処されています。

最大の論点の一つであるリスク調整は、前述の21世紀法で部分的に対処されています。これは、一部のピアグループの基準を効果的に引き下げることや、メディケアの資格要件が州によって異なるという新たな懸念があるため、万能ではありませんが、社会経済的およびコミュニティレベルの要因のばらつきを考慮することで、現在のギャップに対処しています。

政策議論を活発にしているもう一つの要因は、全米平均に基づいてペナルティを計算する現在の方法が、固定のレート削減目標を設定するよりも良いかどうかということです。 前者は、再入院率を大幅に削減した病院であっても、その削減率が全米平均（今後はピアグループの平均）を下回れば、ペナルティが課せられることになります。 これは、改善にペナルティを課すだけでなく、HRRPの管理や予測を困難にします。

また、多くの病院では、低所得者や複数の合併症を持つ患者の割合がはるかに多く、複雑な患者を治療するためのリソースが大規模な病院や都市部の病院と同じではないのに、平均値に基づいて支払い調整を決定するのは不公平だという批判もあります。 実際、低所得のメディケア患者の数が最も少ない病院は、ペナルティを受ける可能性が低く、社会経済的に恵まれない人々や複雑な患者に対応する傾向のある教育病院やクリティカルアクセス病院は、より高い確率でペナルティを受けています。 このことは、HRRPが、最も資源を必要としている病院や患者から資源を奪っている可能性があり、その結果、これらの人々の再入院が増加していることを意味しています。

さらに、病院がコントロールできないリスク要因が多く、また、患者が再入院するかどうかは、在宅医療機関、プライマリケア医、長期療養施設などの他の医療機関が重要な役割を果たしているため、病院は病院の再入院に全面的な負担を負うべきではないという否定的な意見もあります。

最近の研究では、HRRPの実施後に見られた再入院の減少の一部は、プログラム自体ではなく、入院患者の重症度をコード化する方法が変わったことに起因するのではないかという議論もあります。

おそらく無数の批判の中で最も注目すべきは、HRRPが致命的な意図しない結果をもたらしているかもしれないという点でしょう。 病気の患者は再入院のリスクが最も高いため、このプログラムが意図せずに必要な入院を妨げ、予防可能な死を招いているのではないかという研究もあります。

Reducing Hospital Readmissions

多くの批判にもかかわらず、病院の管理者や政策立案者の中には、進歩があったと認める人もいます。 病院の再入院を減らす努力の結果、より良い患者ケアと治療結果が得られました。患者が施設を出た後に起こることを病院がコントロールすることはほとんどないように思えるかもしれませんが、病院が不必要な再入院を減らすために展開できる戦略があります。xmlns:xje=”java:com.atypon.publish.util.xml.XslJavaExtension” xmlns:urlutil=”java:com.atypon.literatum.customization.UrlUtil” xmlns:fn=”http://www.w3.org/2005/xpath-functions

退院時の指示と自己管理について患者を指導する 患者教育の手順を改善し、チェックリストを作成することで、患者がケア後の指示や薬の変更を理解し、レッドフラッグも認識できるようにします。

Provide Care Coordination and Care Setting Transition Planning（ケアコーディネーションとケアセッティング移行計画の提供）外来ケアへの移行をスムーズにするために、移行期のケア担当看護師（TCN）やその他のケアコーディネーションの専門家を活用します。 入院中の医療機関と外来の医療機関との間によくあるコミュニケーションギャップを減らすために、綿密な調整を行います。

Perform Medication Reconciliationケアの移行期には、新しい薬や既存の薬の変更が一般的で、患者は薬物有害事象（ADE）のリスクが高くなります。

健康の社会的決定要因への取り組み健康の社会的決定要因は、再入院に大きな役割を果たします。 家族のサポートが少ない、健康に関するリテラシーが低い、交通手段がない、薬や栄養価の高い食事を買う余裕がないといった患者さんは、治癒を促進し、合併症を予防するリソースを失っています。

Leverage Data 退院時に薬を支給し、低所得で社会的に孤立した患者に社会的、精神的、経済的、栄養的、物流的なサポートを提供できる地域のパートナーと協力することで、これらの要因を相殺するように努めます。

Leverage Data 人口統計学的、心理学的、地理的データと病院や支払者のデータを使用して、社会的、行動的、場所に基づくリスク要因を検出し管理することで、よりリスクの高い患者を特定し、リソースを効果的に配分します。

Hospital Readmissions Reduction Program’s Outlook

Hospital Readmissions Reduction Programの最初の6年間は、病院が上述のような改善戦略を実施したことにより、再入院は減少しました。 しかし、2015年以降、再入院の減少は横ばいになり始めており、病院単独でのさらなる改善は難しいことが示唆されています。 病院の管理者、政策立案者、支払者、地域組織は、栄養価の高い食品の無料提供、住民の健康リテラシーの促進、社会的孤立への対処など、病院の再入院を減らすための革新的な方法を共同で考えなければならない。 さらに、変化をもたらすことのできるすべての医療提供者の間で、再入院削減の責任をより公平かつ適切に再分配するために協力しなければなりません。また、医療提供者が画期的な成果や進歩に対して報われるように、罰則の適用方法を再構築しなければなりません。