New England Journal of Medicine誌に掲載された皮膚感染症の治療に関する新しい研究では、トリメトプリム・スルファメトキサゾール（TMP-SMX、BactrimまたはSeptra）またはクリンダマイシンによる治療を比較しています。 驚くべきことに、524人の患者を対象としたこの研究では、どちらも同じように効果があり、合併症のない皮膚感染症である蜂巣炎や膿瘍の外来患者の約89%が治癒しました。
これは悪い考えだと思います。抗生物質の開発が遅れているときに、副作用の多い広範囲の抗生物質の使用を増やすことになります。 また、患者がどのような細菌感染症にかかっているかを処方者が実際に考えるのではなく、「念のため」というタイプの対応を促すことにもなります。
皮膚感染症は大きな問題です。
合併症のない蜂窩織炎のほとんどはStrepによるものですが、β-ラクタム系と呼ばれるペニシリン系やセファロスポリン系の抗生物質（ケフレックスなど）で治療するのがベストです。 これらの抗生物質は、TMP-SMXよりもはるかに優れた溶連菌感染症治療薬です。 また、これらの薬剤は、広く使用されているクリンダマイシンよりも安全性が高い。 クリンダマイシンとTMP-SMXの薬剤は、MRSAの可能性が高い膿瘍や排膿した傷口にのみ使用されるべきで、すべての合併症のない皮膚感染症に使用されるべきではありません。
この研究は、皮膚感染症の治療によく使用される2つの薬剤を比較した重要な情報を追加していますが、現在の抗生物質治療の推奨を変更するものではありません。
技術的な詳細
この研究はよくできており、無作為化と二重盲検化が行われました。つまり、患者も治験責任者も、患者がどちらの治療を受けているかを知らないということです。 治療は、クリンダマイシン300mgを1日3回、またはTMP-SMXを1回2錠、1日2回投与し、3回目の投与には偽薬を使用しました。
患者の半数は、皮膚や軟部組織の感染症である蜂窩織炎を患っていました。 膿瘍は30.5%に発生し、16%が両方を患っていました。
明確には述べられていませんが、著者らは、MRSAをカバーし、全体的にうまくいったことから、合併症のない蜂窩織炎には、おそらくクリンダマイシンかTMP-SMXのどちらかが最良の選択であると示唆しています。
文献や私の30年以上に及ぶ感染症の専門家としての経験に基づき、私はこの焦点と治療法の変化、つまりすべての人をMRSAのために治療することについて、いくつかの懸念があります。 米国感染症学会（IDSA）やUpToDateの推奨は、β-ラクタム系薬剤、すなわちペニシリンやセファロスポリンを使用することです。 典型的な選択肢は、ペニシリン、またはジクロキサシリンやセファレキシンで、これは「通常の」またはメチシリンに感受性のあるStaphにも適用されますが、クリンダマイシンを使用する人もいます。
別の蜂窩織炎の研究では、入院患者の73％がβ溶血性連鎖球菌を原因菌としており、βラクタム薬で97％の効果が得られています。
丹毒 (Photo By BSIP/UIG Via Getty Images)
臨床的に認められる蜂窩織炎の一つに丹毒があります。 これは特徴的で、境界がはっきりしていて、皮膚が厚くなり（硬結）、しばしば真っ赤になります。 これは溶連菌によって引き起こされ、一般的にペニシリンで治療されます。 TMP-SMXやバンコマイシンにはあまり反応しません。 私は、すべてをアルゴリズムで治療しようとする傾向や、「MRSAかもしれない」と考える傾向が、この一般的な皮膚感染症をより誤って治療する結果になることを懸念しています。
別の無作為化二重盲検試験では、合併症のない蜂窩織炎の治療にセファレキシンとTMP-SMXを比較しました。 MRSAのカバーを追加してもメリットはなく、従来のβラクタム単独使用の推奨を支持する結果となりました。
一方、膿性蜂巣炎では、MRSAがより懸念され、クリンダマイシン、TMP-SMX、またはドキシサイクリンによる経験的治療が一般的に行われている。
蜂窩織炎 – Colm Anderson/Wikimedia
私の経験では、今回の調査対象者よりも病状の重い入院中の蜂窩織炎患者では、蜂窩織炎に対してTMP-SMXやVancomycinを投与された患者の多くが治療に失敗していました。 β-ラクタム系薬剤（ペニシリンまたはセファゾリン）は、蜂窩織炎に選択される薬剤群である。
MRSAではない可能性が高いにもかかわらず、「念のため」にこの2つの抗生物質を使うというアプローチには、他にも問題があると思います。 第一に、これを裏付ける良い研究はないかもしれませんが、一般的な経験では、MRSAに対してより高用量のTMP-SMXが必要とされることが多いようです。
私が経験的にペニシリン系やケフレックス系の抗生物質を好むのには、他に2つの理由があります。
私が経験的にペニシリン系やケフレックス系の抗生物質を好む理由は2つあり、1つはC.difficile感染性下痢を引き起こす可能性のあるクリンダマイシンやTMP-SMXに比べて重篤な副作用が少ないことです。 TMP-SMXは、今までに見たこともないようなひどい薬疹を引き起こします。 また、アフリカ系アメリカ人、アジア人、ラテン系アメリカ人では、グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ（G6PD）欠損による骨髄抑制や溶血による貧血を引き起こす可能性があります。 米国では、G6PD欠損症の黒人男性の有病率は10％とされています。 ある小規模な研究では、TMP-SMXを投与された患者に問題はないとされています。
もう一つの懸念は、抗生物質の選択肢が限られている現在、クリンダマイシンをより広く使用することで、不必要に耐性を高めることにならないかということです。
この報告で最後に気になるのは、著者が10日間の治療を行ったということです。 肺炎のような重篤な感染症であっても、抗生物質の使用を制限しようとする傾向があります。 蜂巣炎については、IDSAガイドラインでは5日間の治療が推奨されていますが、多くの医師はこれを7日間に延長しますが、それ以上の治療を行う医師はほとんどいません。 この研究の筆頭著者であるLoren Miller博士は、小児科医は10日間の治療を主張していると話していました。
非化膿性蜂窩織炎はβ-ラクタム薬で治療するのがベストであるという添付の論説に同意します。 合併していない蜂窩織炎にTMP-SMXやクリンダマイシンを使用する必要性は実証されておらず、これらはMRSAの可能性が高い膿瘍や排膿した傷、あるいは培養により感染が証明された傷にのみ使用されるべきです。 著者らは、すでにクリンダマイシンに対する耐性率が12％に達していることを確認している。
今回の研究では、これらの薬剤が合併症のない皮膚感染症によく効くという、重要かつ驚くべきニュースが追加されました。
今回の研究では、これらの薬剤が合併症のない皮膚感染症によく効くという重要かつ驚くべきニュースが追加されました。