頭蓋内出血。 異なるタイプと疫学

画像です。 “Large left sided frontal parietal subdural hematoma with associated midline shift” by James Heilman, MD. ライセンス CC BY-SA 3.0

Epidemiology of Intracranial Hemorrhage

頭蓋腔内での出血は出血性脳卒中を引き起こし、主要な死因の一つとなっています。 頭蓋内出血（ICH）は、高血圧症の合併症として起こることがあります。 高齢者10万人あたり350件の高血圧性出血を含め、10万人あたり約12～15件発生しています。 米国では毎年、頭蓋内出血を取り除くために約7,000件の外科手術が行われています。 ICHのリスクを高める要因としては、性別が男性であること、年齢が55歳以上であることが挙げられます。 若年層では、通常、動静脈奇形がICHの原因となります。

Types of Intracranial Hemorrhage

頭蓋内出血は、その部位によって4つのタイプに分けられます。

• 硬膜外血腫
• 硬膜下血腫
• くも膜下出血
• 脳内出血

脳は、軟膜、くも膜、硬膜という3つの膜で覆われています。 硬膜は、脳を覆う一番外側の膜で、頭蓋骨のすぐ下に位置しています。 硬膜には主要な血管が含まれており、毛細血管は軟膜の中で分岐する。 髄膜のくも膜は、脳をゆるい袋のように覆っている中間層で、その中には脳脊髄液（CSF）が入っている。

Image: “OpenStaxによる「Meningeal layers」。 License: CC BY 4.0

硬膜外出血

硬膜外出血とは、頭蓋骨のすぐ下にある硬膜の外側や上に出血することです。 ほとんどの場合、頭部に直接外傷を受けた後に起こります。 患者は、頭を直接打った後に意識を失い、時には精神状態の変化を伴うこともあります。 頭部の外傷では、頭蓋骨が骨折したり、主要な血管が破れて血腫が形成されたりします。 この血腫によって脳への圧力が高まります。

一般的な部位

硬膜外血腫の90-95%は片側性ですが、複数の血腫が形成されることもあります。 95%以上がテント上に存在し、側頭頭頂部(60%)、前頭部(20%)、頭頂後頭部(20%)に存在する。 5%未満は後頭蓋窩のテント下にある。

硬膜外血腫の最も一般的な部位は、翼状部-側頭頭頂軌跡です。翼状部は、頭蓋骨の頭頂骨、側頭骨、前頭骨、蝶形骨が結合する部位です。 pterionの頭蓋骨の骨部分は比較的薄く、頭部に直接外傷を受けた場合、この部位の縫合部が骨折または脱臼することがあります。 中髄膜動脈は首の部分から出てきて、翼状突起を横切って枝に分かれています。

臨床症状

患者は頭部の外傷後、意識消失のエピソードに続き、正常な意識レベルと継続的な頭痛を伴って来院します（明晰間と呼ばれる）。 硬膜外出血の場合、神経学的な悪化を伴わない明晰時間は一般に短く、数分から数時間の範囲である。

硬膜外出血は他のタイプの頭蓋内出血に比べて比較的頻度は高くありませんが、頭蓋内圧（ICP）の上昇を招く危険性があります。 ICPの原因が片側の場合、血腫が脳を反対側に向かって押し出すため、脳の正中移動が起こります。

硬膜外血腫の観察には、CTスキャンとMRIスキャンの両方が使用できますが、CTスキャンの方が早く、費用もかかりません。 CTスキャンでは、縫合線を越えることができない両凸レンズ状の血腫を見ることができます。

治療

硬膜外出血は、保存的に治療することもできますし、外科的に退避させることもできます。

硬膜外出血は、保存的に治療する場合と、外科的に除去する場合があります。

硬膜下出血

画像をご覧ください。 “This CT scan is an example of subdural hemorrhage caused by trauma.” by Glitzy queen00. License: Public Domain

硬膜下出血は硬膜外出血と比較して、通常より慢性的に発生します。

疫学

硬膜下出血は通常、交通事故で発生します。 交通事故や子供の虐待などで、頭の一方向への急激な動きが急に止まると、静脈の漏れや破れによって血液が硬膜の下に溜まります。 硬膜下血腫の病因は、年齢層によって異なります。 乳幼児の硬膜下血腫は非偶発的な損傷によるもので、若年層では自転車や自動車の事故が原因となり、老年層では通常、転倒後に硬膜下出血が起こります。

硬膜下出血は、硬膜とくも膜の間で発生し、架橋静脈の断裂を伴います。

硬膜下出血は、硬膜とくも膜の間に発生し、架橋静脈の断裂を伴う。架橋静脈から血液が漏れ出すと、硬膜の下に血液が溜まり、脳内物質を圧迫して頭蓋内圧を上昇させる。

硬膜外血腫とは対照的に、硬膜下血腫は縫合線を越えることができますが、硬膜の反射（大脳鎌、テントウム、大脳鎌）によって制限されます。

臨床的特徴

• 小さいサイズの硬膜下血腫は無症状で、外科的退避をせずに管理することができます。
• 大きな急性硬膜下血腫は、昏睡または昏睡、半身麻痺、片側の瞳孔拡大を呈し、外科的退避にもかかわらず重大な罹患率と死亡率を引き起こします。
• 軽度の外傷、あるいは気づかなかった外傷に伴う慢性あるいは亜急性の症状は、高齢者では受傷後数日から数週間で発症します。

くも膜下出血

Image: “CTで見たくも膜下出血です。 基底膜に血液が超減衰しているのがわかる。” by Hellerhoff. License: CC BY-SA 3.0

このタイプの出血は、軟膜のすぐ外側のくも膜下腔で起こります。 くも膜下出血の患者は、激しい、突然の鋭い頭痛を呈し、その後、嘔吐と意識不明に陥ります（一般的に「人生最悪の頭痛」と呼ばれています）。 このタイプの頭蓋内出血は、家族歴を伴うことがあります。

くも膜下出血の原因のひとつに、脳内の動脈瘤や動静脈奇形の破裂があります。 脳内の動脈瘤には、嚢状（ベリー）動脈瘤、房状動脈瘤、微小動脈瘤（シャルコー・ブシャール）などがあります。 成人の約2％に頭蓋内動脈瘤があると言われています 参考文献

嚢状（ベリー）動脈瘤の大きさは数mmからcmまで様々で｛10mm以下のsmall、10mmから25mmのlarge、25mm以上のgiantに分類される｝（参考：Harrison’s 20/e）。 (参考：Harrison’s 20/e)は、球状で血管壁の一部分だけが侵されています(血管からベリーが飛び出したような形をしています)。

“Subarachnoid Hemorrhage. Structural and Clinical Considerations” Image created by Lecturio

Charcot-Bouchard動脈瘤は微小動脈瘤であり、小血管（< 直径300マイクロメートル）に発生し、多くは大脳基底核の小血管に発生します。 慢性的な高血圧症と関連しています。 動脈瘤の一般的な発生部位は、前大脳動脈（ウィリスの輪の一部）と内頚動脈です。 くも膜下出血の典型的な症状は、突然の激しい「雷鳴」のような頭痛です。 緊急の神経学的評価と介入が必要である。 介入しても、死亡率が高く、重症例では永久的な神経障害が残る。 くも膜下出血の重症度は、Hunt-Hess/World Federation of Neurosurgical Societiesの分類を用いて1から5まで等級付けされています。

脳内出血

画像です。 “この画像は、若い女性の脳内・脳室内出血を示しています。 この女性は産後1週間で、既知の外傷はありませんでした。” by Glitzy queen00. License: Public Domain

脳内に出血した状態を脳内出血といいます。 脳のどの部分に出血したかによって、患者は神経学的な症状や障害を呈します。 一般的な症状としては、頭痛、吐き気、嘔吐、局所的な神経障害、意識の変化などがあります。 この種の出血は、通常、高血圧症を伴います。

頭蓋内出血の一般的な部位は、基底核（特に被殻）、視床、小脳、および扁桃である。

ICHの原因と危険因子

過去10年間のライフスタイルの変化により、ICHのリスクが高まっていると言われています。

• 家族歴
• アルコール依存症
• コントロールされていない高血圧
• 喫煙
• 薬物乱用、特にアンフェタミンとコカイン（血圧上昇）
• 凝固異常症
• 人種：アジア人／黒人。

Investigation of choice

頭部／脳のCTスキャンは、出血を診断するのに十分な速さと正確さを備えているため、頭蓋内出血の診断に選択される検査であり、具体的には非造影CTスキャンが挙げられます。

硬膜外 – 縫合線を越えない凸レンズ、正中線を越えることができる

硬膜下 – 縫合線を越えることができる凹レンズ。

くも膜下 – 側脳室内の血液

脳内 – 脳内の血液

頭蓋内出血の緊急時の管理

• 気道の管理
• 血圧の維持。 ニカルジピン、ラベタロール、エスモロールなどの非血管拡張作用のある点滴薬を用いて、収縮期血圧を140mm以下にする。
• 特に昏睡状態の患者のICP上昇に対する予備的治療：気管挿管と鎮静、マンニトールや高張食塩水などの浸透圧利尿剤の投与、外科的診察を受ける間はベッドの頭を高くすること
• 凝固障害の回復
• 血腫の外科的退避のための脳外科的評価。