99232 CPTコードの説明、99232の例、99232のノート例、99232のRVU量、99232のwRVU / work RVU量、EMR用の99232テンプレートです。
CPTコード99232は、レベル2の病院のアフターケア（フォローアップ）のノートに割り当てられています。 99232は、ノンクリティカルケアのデイリープログレスノートの中では、中間的で最もよく使われるレベルです。 99232の場合、文書化は非常に重要ですが、必要な文書を理解することはさらに重要です。
How many work RVU (wRVU) are given for a 99232?
99232のCPTコードは、1.39のワークRVUと関連しています。
A 99232 = 1.39 wRVU
In general when is a 99232 code appropriate?
コーディングに関しては、EMRの時代になっても変わらず、文書化が鍵となります。 驚くべきことに、すべての重要な基準を満たすために必要な文書はほんのわずかしかありません。
患者が改善しているか安定している場合は、おそらくCPTコード99232が適切です。 患者が新しい急性の問題を抱えていたり、問題が悪化していたりする場合は、99233が適切かもしれません。 しばしば、患者の回診が行われますが、そこでは基本的に、改善しつつある患者の投薬やモニタリングを継続することになります。
しばしば、患者が入院した後の数日間に、管理上の決定が進化し続け、治療法が変更されることがありますが、その変更は最小限で、患者は改善しています。 例えば、改善している患者さんのBPやCHFの薬の量を調整するような場合です。 これは、典型的な99232 CPTコードのような状況です。 しかし、腎不全や低酸素症の発症など、主に治療を行っている患者に新たな問題が発生し、特定の薬の調整や検査の指示が必要になった場合には、99233 CPTコードがより適切であるかもしれません。
文書化が適切であれば、CPTコード99232が適切と思われる入院日の例
入院-息切れと胸痛のある患者で、併存疾患があり、うっ血性心不全と既知の虚血性心筋症と診断され、内科的治療を受け、静脈注射をし、複雑性が高い。
CPTコード99223
2日目-患者は改善し、薬はPOに変更され、在宅薬が再開された、侵襲的な検査は予定されていない、モニター継続。
CPTコード99232
3日目-腎機能が悪化し、薬は保持され、適切に変更された、心拍出量が低いことが懸念される、腎臓内科に相談した、状況は前日より悪化した。
CPTコード99233
4日目 – エコーで確認したところ、心機能は考えていたよりも悪く、右心カテを考え、床でドブタミンを開始し、利尿剤の静注を継続し、コンサルタントに相談。
CPTコード99233
5日目-状況は改善し、強心剤のサポートと腎機能の推奨により腎機能は安定し、呼吸は改善し、薬の処方は安定し、検査結果とCXRは安定し、患者は数日中に退院できそうである。
CPTコード99232
99232の場合は文書化が重要
これは最も一般的なプログレスノートであるにもかかわらず、文書化が重要であると言い切れません。 また、新たな問題が発生したり、患者が非常に複雑な病気であったりする場合もあります。 そのような場合には、99233の方が適切かもしれませんが、多くの人は習慣的に99232を書いています。 重要なのは、コーディング不足はコーディング過剰と同じくらい深刻な問題であるということです。 残念ながら、ノートはポイントシステムのようなもので、ある数のカテゴリーにはある数のポイントが必要となります。
The key Components of a 99232
99233を請求するには、3つのキーコンポーネントのうち少なくとも2つが必要です。
拡張された、問題に焦点を当てた病歴
拡張された、問題に焦点を当てた検査
中程度の複雑さの意思決定
これらのカテゴリーのより詳細な内訳については、以下を参照してください
また、以下のようなことも考えられます。
他のプロバイダーとのケアの調整
患者や家族へのカウンセリング
代わりに、99232は以下のように時間に基づいて請求することができます。
時間ベースの99232
99232は、患者のベッドサイドでの通常25分のケアを表しています。
25分を患者と過ごした場合、特定の文書があれば、その時間だけで99232を正当化することができると考えられます。
仮に25分を患者と過ごしたとしても、具体的な文書があれば、その時間だけで99232を正当化できると考えられます。その文書には、1) 費やした合計時間（>25分） 2) カウンセリングとケアコーディネーションの説明 3) 対面でのカウンセリングとケアの具体的なコーディネーションに費やした時間を明記すること。
Expanded and problem focused history
1～3のHPI要素（場所/重症度/期間/関連する症状など。
99232間隔の病歴の例：
胸の痛み（1）は安定しており、左胸（2）、首への放散（3）、軽度（4）。 呼吸困難や咳はない(ROS 1)。
息切れ(1)はステロイドで改善したが、労作とは無関係(2)、性質は軽度(3)。 胸痛なし（ROS 1）
これらの例は、99232のHPI要素に必要な1〜3の要素を簡単に含んでいます。 患者の状態が安定または改善していて、それが適切に記述されていれば、これは簡単に満たされるはずです。
拡大された、問題に焦点を当てた診察
1つまたは複数の器官系から6つの箇条書き
1点は3つのバイタルサインを含む。
一般的な外観について1点
頸部/肺/心臓/頸動脈/腹部/肝臓/浮腫/指/皮膚/精神状態/神経などについて各1点。
一般的には、いくつかの器官系を含めることをお勧めします。
99232の詳細な試験の例：
この心臓の強い試験では、5つの異なる「系」があり、9つの弾丸があり、これは必要な6つを超えています。
この3つのバイタルサインに1点
BP 136/74, HR 68, 02sat 98% on air (3つのバイタルに1点)
この一般的な検査に1点
ベッドに横たわり、呼吸の仕事を軽く増やす
この精神状態の検査に1点
Alert and oriented,
心臓血管の検査に2点
規則的なリズム、柔らかい収縮期雑音、付加音なし（心臓の聴診）
1+両側の孔性浮腫（心臓血管周辺の検査）
首の検査に1点
JVP 8cm,
呼吸器系の検査で1点
肺は両側とも聴診で異常なし
腹部の検査で2点
柔らかく、圧迫感なし。
中程度の複雑さの意思決定
99232の場合、典型的には3つの問題点、3つのデータポイント、中程度のリスクの文書の組み合わせ（3つのうち2つが必要）です。
99232の複雑な意思決定-3つの問題点
軽微な問題点（最大2つ）＝1点
安定しているか、改善を示している確立された問題点＝1点
99232の問題点のうち、2つの問題点があります。 安定している、または改善を示している＝1点
悪化している確立された問題＝2点
さらなる作業を予定していない新しい問題（最大1点）＝3点
新しい問題。 追加の作業が必要な場合4点
99232 高難易度の意思決定 – 3つのデータポイント
検査結果の確認または注文 =1点
画像の確認または注文 =1点
検査を担当する医師と検査について話し合う =1点p ポイント
独立して画像/トレース/検体をレビューする =2ポイント
古い記録を入手することを決定する =1ポイント
古い記録をレビューして要約する =2ポイント
99232 中程度の複雑さの意思決定 – 中程度のリスクのデモンストレーション。Demonstration of moderate Risk
以下の3つの要素のうち1つを必要とする
Presenting problems
Diagnostic procedures
Management options
Presenting problems
軽度の増悪または進行を伴う1つ以上の慢性疾患。
2つ以上の安定した慢性疾患。
診断手順
ストレステスト
内視鏡検査
深部針生検
心血管画像検査（造影剤を使用）、リスク要因が特定されていない場合
体腔から液体を採取する（LP、胸腔穿刺など）。
管理の選択肢
小手術
選択的大手術
処方薬管理
添加剤入り輸液
骨折の閉鎖的治療
99232の包括的なテンプレート
ここでは99232の包括的なテンプレートを紹介します。 人々は、このテンプレートがやり過ぎで、多くの時間を要すると主張するでしょうが、私はそうは思いません。 記載された要素がレビューされれば、無視されがちな要素がレビューされることになり、明らかに患者のケアが向上します。 文書化は包括的なものですが、実際にはEMRの時代には、特に自動入力が使用され、患者に精通している場合には、過度に時間がかかるものではありません。 これらの要素のかなりの部分が守られていれば、99232の文書化基準を十分に満たすことができます。 文書化の詳細を学んでいる方には、このように包括的に始めることをお勧めします。そして、慣れてきたら、ノートを大幅にカットして、ニーズに合わせることができます。
インターバル HPI;
(1-3のHPIポイントで問題を処理することを説明し、少なくとも1つのシステム ポイントのレビューを追加する)
(もし、新たに重大な問題が発生した場合は、99233を検討し、ドキュメントの履行を確実にする)
ラボのレビュー。 (これとテストの間には、3つのデータポイントだけが必要です)
(必要に応じてラボの値を取り込みます)
(レビューの変更点についてコメントします)
テストのレビュー。 (between this and labs, need only 3 data points)
(Pull in radiology testing) 新しい放射線検査には
(CXR reading and review) CXR was reviewed and demonstrated
(EKG 12 lead reading and review) 12 lead EKG was reviewed and demonstrated
(Telemetry review and comment) Telemetry was reviewed and demonstrated
Meds;
(必要に応じて薬を入れる)
Physical Exam;
BP、HR、Temp、02satを表示
ベッドに横たわる／椅子に座る／歩行
快適／不快／その他のコメント
注意力と方向性。
（JVPは上昇していない、頸動脈検査は正常）
（規則正しい心拍数とリズム。
（両側に2本の橈骨脈、両側に2本の大腿骨・脛骨脈）
（下肢に浮腫なし）
（内反、チアノーゼなし）
（両側の肺は聴診で明瞭、呼吸努力は正常）
（腹部は軟らかく、圧迫感なし。
(No new rash or ulceration noted)
Problems
(Problems list being active managed)
(If significant new problems interval – work up ordered, and treatment started consider 99233 and fulfill other criteria for that)
(Problems 1 – stable / treating, – 管理）
（問題2-安定/治療中、-管理）
（問題3-安定/治療中、-管理）
（問題4-安定/治療中、-管理）
99232を中心とした包括的な心臓病学のテンプレート例-詳細な内訳と考察は以下を参照してください
インターバルHPI。
胸の痛みは改善されましたが、まだ断続的に胸の痛みを感じることがあります。
息切れ、吐き気、発汗はない。
Lab review;
ラボレビュー
トロポニンは陰性のままでした
Test Review;
CXRをレビューして安定していました
12リードEKGをレビューしてレート70の正常な洞調律でした
Telemetryをレビューしてレート80-110の洞調律を示しました
Meds;
薬のリストというか、簡単に言うと見直しました
身体検査;
BP 100/70, HR 90, 体温 98.0, 92% 02sat on 4 liters
Alert and oriented and can answer a question
Laying in bed
No increased work of breathing
JVP normal at 8cm at 45degrees,
心臓検査、規則的なリズム、雑音なし
両側の2＋橈骨動脈脈
肺は両側ともクリア。 呼吸努力は正常
腹部は柔らかく、圧迫感はない
問題点
胸痛は安定しており、マーカーは陰性
高血圧症は慢性的にコントロールされている
糖尿病。
喫煙者-ニコチンパッチ
継続中の問題
胸痛、胸の中心部、非定型、マーカー陰性、心エコー図は保留、アスピリン継続。
高血圧 – 現在正常血圧、カルシウム拮抗薬を継続
糖尿病 – コントロールされている、基礎ボーラスインスリン、測定値は許容範囲内、薬局での共同管理
喫煙 – カウンセリング、ニコチンパッチの装着
99232ノートのテンプレートと例の詳細な内訳です。
上記の例は、比較的広範なドキュメントで、それを行うのに長い時間がかかる人もいれば、比較的早く駆け抜けることができる人もいるでしょう。
決して上記のすべてのドキュメントが必要なわけではありません。
胸の痛みは改善されましたが、まだ胸の痛みが断続的にあります。
息切れ、吐き気、発汗はありません。 ROSは3点で、必要な1点を超えています。
Lab review;
Labs reviewed
トロポニンは陰性のまま
ラボのレビューはmedical decision makingセクションのdata pointセクションにポイントを与えます。 中程度の複雑さの意思決定のための3つのうち2つの要件の一部として、3つのデータポイントが必要であることを覚えておいてください。 また、新たに重大な問題が発生し、追加の治療が予定されている場合は、4つのポイントを満たし、高リスクに該当するので、その場合は99233がより適切であることを覚えておいてください。
検査のレビュー;
CXRはレビューされ、安定していた
12誘導心電図はレビューされ、70のレートで正常な洞調律を示した
テレメトリーはレビューされ、80-110のレートで洞調律を示した
放射線検査のCXRを個人的にレビューするのは2ポイント。 心電図を単独で確認すると2点（もし古い記録を見直すことにしてまとめていたら2点だったでしょう）。 後にエコーをオーダーすると、さらに1点です。 上記の検査結果をすでに確認していたので、さらに1点です。 合計すると、6つのデータポイントがあり、99232に必要な3つのデータポイントを超えています。 これで、中等度の医学的意思決定に必要な2つの要件のうちの1つが達成されたことになります。 3つの要件のうち2つを満たす必要があることを覚えておいてください。
Physical Exam;
BP 100/70, HR 90, temp 98.0, 98% 02sat on 2 liters (1ポイント)
Alert and oriented and can answer a question (1ポイント)
Laying in bed , No increased work of breathing (1ポイント)
JVP normal at 8cm at 45degrees, carotid upstroke normal (1ポイント)
Cardiac exam,
心臓検査、規則正しいリズム、雑音なし（1点）
両側の2＋橈骨動脈脈（1点）
肺は両側とも透明、呼吸努力は正常（1点）
腹部は柔らかく、圧痛なし（1点）
合計6個の弾丸が必要であることを覚えておいてください。 3つのバイタルサインが1点、一般的な外観が1点です。 上の試験では、合計8点で、簡単に要件を満たすことができます。
問題点
胸の痛み-安定、マーカー陰性（1点）
高血圧、慢性、コントロール（1点）
糖尿病、コントロール（1点）
喫煙者-ニコチンパッチ（1点）
この安定した4点は、治療に大きく影響する問題なのでOKです。
ここでの私たちの文書は、基本的に3つの問題点に相当しますが、必要なのは3つだけです。確立された慢性的な安定した問題に各1点、最大2点、そして新しい問題、改善しつつある胸の痛みに1点です。
継続中の問題
胸の痛み、胸の中心部、非定型、マーカー陰性、心エコー図は保留、アスピリンを継続。
高血圧 – 現在正常血圧、カルシウム拮抗薬を継続
糖尿病 – コントロールされている、基礎ボーラスインスリン、測定値は許容範囲内、薬局での共同管理
喫煙 – カウンセリング、ニコチンパッチの装着
上記のセクションでは、単に上記の文書を補強しました。 問題点を指摘し、計画されている更なる作業を示しました。 また、慢性的な問題の管理についても報告しました。
具体的な内容 (任意ですが、文書化のポイントとして数えられます。私はこれらを文書化することを日課にしています)
話し合いの内容。
話し合い：問題を理解している患者さんやベッドサイドの娘さんと話し合いました
見直し。
レビュー：一般内科とPTノートのレビュー
検査。 エコーを注文して保留中
Code: Remains Full Code
関係する他の医師との話し合いや、家族との話し合いは、複雑さを裏付ける要因となります。 医療機関やPTのノートを見直すことは、データのポイントとして機能します。
99232の基準を満たす簡単なメモの例
私はミニマリストのメモは好きではありません。
インターバルヒストリー
胸痛は改善されましたが、まだ断続的な胸痛があります
息切れやめまいはありません
インターバルHPI 2点、ROS 2点。 (HPI1-3点、ROS1点でよい)
目標点
BP100/70、HR90、体温98.
BP 100/70, HR 90, 体温 98.0% 02sat on 2 liters, 注意力と方向性があり、ベッドに横たわっている, JVPは45度で8cmと正常, 頸動脈のアップストロークは正常, 心臓検査は規則的なリズムで雑音は認められない, 両側に2本以上の橈骨パルスがある, 肺は両側ともクリア, 呼吸努力は正常, 腹部は柔らかく圧迫感がない
理論的にはここで止めることができます。3つの主要セクションのうち2つのセクションですべての基準が満たされており、インターバルHPIには必要なポイントがあり、身体検査には8つの弾丸がありますが、必要なのは6つだけです。 これは、何が必要かを知ることで、目的に応じて主要な問題に集中できることを強調しています。 実際には、メモは考え続けるものです。
評価
胸の痛み – 安定しており、マーカーは陰性、心電図を見直しても変化なし
高血圧、慢性、コントロール
糖尿病、コントロール
喫煙者 – ニコチンパッチ
必要な3つの問題点を満たしています。 心電図と検査結果は、中程度の複雑さの意思決定のためのデータポイントとして機能します。
計画
胸の痛み – マーカーは陰性、トレンドは別のセット、エコーは保留
HTN – 高血圧のためのカルシウム拮抗薬の継続
糖尿病 – 基礎ボーラスインスリンの継続、薬局での共同管理。
Smoking -nicotine patch placed
このメモは非常に短いものでしたが、必要なポイントの点では必要以上に高く、本質的にはそのポイントシステムは緻密で、99232の文書化の必要性を容易に満たしています。
99232の基準を満たす、さらに短いメモの例
インターバルヒストリー
胸の痛みはほとんど改善されています。
息切れはありません。
インターバルHPI 1点、ROS 1点。 (1-3HPI必要、1ROS必要)
目的のポイント
技術的には検査は必要ありません！
3つのデータポイントは；心電図のレビューで有意なST-T変化なし(2ポイント)。
3つのデータは、心電図を見て、有意なST-T変化がない（2点）。
すでに3つのデータポイントがあります（中程度の複雑さの意思決定の3つの側面のうち2つを完了するために、中程度の複雑さのリスクまたは3つの問題点のいずれかが必要なことを覚えておいてください）
計画
胸痛-トレンドマーカー、エコーを注文
糖尿病-コントロール
HTN-コントロール
（2つ以上の安定した慢性疾患が中程度のリスクです。
このノートは非常に短いものでしたが、必要なポイントという点では簡単に要件を満たしています。本質的には、高度なポイントシステムに基づいており、ノートが短いにもかかわらず、99232の文書化の必要性を満たしています。