A Heart Swings Sadly to a Diagnosis
過去に病歴のない47歳の女性が、1ヶ月前に腰痛を訴え、腰椎のMRIを実施したところ、S1に突出した腫瘤があり、血管腫ではないかと診断されました。
今回、2週間前から息切れと咳が増えてきたとのこと。
現在、2週間前から息切れと咳が続いていますが、胸の痛み、動悸、軽い頭痛はありません。
2週間前から息切れと咳がひどくなり、胸の痛み、動悸、ふらつきを訴えています。 心拍数は130bpmです。 血圧は100/50です。 呼吸音は右後肺底部で減少しており、心臓検査では頻脈が目立ちますが、雑音や擦過音はなく規則正しいリズムです。 パルスオキシメーターを装着し、室内空気中の酸素飽和度は92%でした。
心電図では、洞性頻拍と同じように、QRSの前に直立したP波を伴う規則的な狭複合頻拍が認められました。
心電図を見ると、洞性頻拍と同じようにQRSの前に直立したP波がある規則的な狭複合頻拍である。 低電圧とは、QRS振幅が四肢リードで5mm以下、心窩部リードで10mm以下の場合に最も特異的に診断される。 下位のリード（II、III、aVF）で6〜6mmの振幅があったにもかかわらず、私はこれを低電圧と読みます。
心筋組織の消失（心筋梗塞など）、心臓と電極の間に組織や空気、液体が増えた場合（肺気腫、胸水など）、心臓組織の浸潤（アミロイド、血色素症など）があると、電圧が低くなることがあります。 リズムストリップは呼吸の影響もあってうねりがあるが、いくつかのリード（特にIIとV4）をよく見ると、QRSごとに大きさが変わる振幅が見られる。 V4の第1、第3、第5拍は7mmだが、第2、第4拍は3mmしかない。 これは電気的オルタナンスと一致する。 電気的交替現象とは、QRSの振幅や方向が1拍おきに変化することである。 電気的交替現象は、重度の左心不全、深い吸気、冠動脈疾患などで見られます。
低電圧と電気的オルタナンスの組み合わせは、心嚢液貯留やタンポナーデを示唆するが、診断には至らない。しかし、息切れ、頻脈、低血圧の場合は特に示唆に富む。
ベッドサイドでは、吸気時に収縮期血圧が10mmHg以上変化するかどうかをチェックすると、心タンポナーデと一致します。
ベッドサイドで、吸気時に収縮期血圧が10mmHg以上変化するかどうかを確認すると、心タンポナーデと一致します。 心臓の周りの液体が心臓への充填を阻害するため、頸静脈圧が上昇し、頸静脈が膨張します。 最後に、心臓の周りの液体の絶縁効果により、心音が消されることがあります。
この患者は救急外来を受診し、心臓超音波検査と胸部CTが行われました。 CTでは、右胸部に7cmの腫瘤が確認されました。
ショックを受けていないからといって、すぐに循環器科を受診する必要はありません。
心嚢液の貯留はゆっくりと進行し、一時的に補うことができたかもしれないが、症状が悪化したショック指数（HR>SBP）は、彼女が分解してしまう前に直ちに相談すべきである。 血行動態が正常化し、呼吸状態も改善したため、緊急に心嚢穿刺を行い、650mLの血 液を排出した。 心嚢液は分析に回され、肺腺癌（TTF1およびNapsin A陽性）で、分子マーカーはEGFR、ALK、KRAS陰性でした。
Jabob S, Sebastian J, Cherian P, Abraham A, John S. Pericardial effusion impending tamponade: a look beyond Beck’s triad. Am J Emerg Med. 2009;27:216-219
Bilchick KC, Wise RA. Kussmaulによって記述された逆説的な身体所見： pulsus paradoxusとKussmaul’s sign。 Lancet. 2002;359:1940-1942