腟式子宮摘出術が終了した後、4つのAllisクランプを用いて腟前壁を菱形に伸ばします。 新しいメスを使って、外尿道口の2～3cm後方から膣口まで、前腟壁の厚さと長さを一通り切開する（図1）。 電気メスは、電極の接触点を超えた組織に様々な損傷を与える可能性があるため、メスを使用することが望ましい。 4つのAllisクランプに張力をかけると、切開部の端が容易に切り離される。 膀胱もまた、閉じたハサミで2つの間にトンネルを掘って膣から分離することができる。この方法は、メスで切開するよりもわずかに面倒で、エレガントではない。 次に、2つの外側のAllisクランプを膣上皮の切り口に再び装着する。 膣壁の内側の切り口に沿ってナイフを引き、膣壁から膣結合組織を（1～2回のストロークで）緩める（図2）。 次に，乾いたガーゼを1枚巻いた人差し指で，膣フラップを押して回転させ，結合組織をさらに分離する（図3）。 膀胱腟部の結合組織はできるだけ膀胱の底部に付着したままにしておく。
図1. 一次切開は膣前壁の全長で、4つのAllisクランプでテントを張っている。
図2.
第3図 膣の結合組織を分離するために膣壁の内面を切開する。 ガーゼを塗った人差し指を膣壁から膀胱に向かって転がすことで、結合組織と膀胱を膣フラップからさらに分離する。
膣の中央線上に付着したままの膀胱の領域の横に注意を向ける。 膀胱を正中線上で上向きに牽引すると、膣と膣口の間に緊張線ができ、これを下向きに押しながらメイヨーハサミで切開すると、正中線上に膀胱の柱で囲まれた空間ができます（図4）。 両側のAllisクランプを再び装着し、膀胱の柱を膣壁から分離する。 膀胱の損傷を避けるために、膀胱を反対側に引き寄せる際には、Mayoハサミを膣壁にしっかりと押し付ける（図5）。 この時点で尿管を触知することができます（図6）。 続いて、第1列の縫合糸を膀胱膣結合組織に挿入する。 縫合の間隔は約1.5cmで、尿道静脈瘤の接合部から始める。 成功するかどうかは、膀胱の下に膀胱膣結合組織の広い板を作るかどうかにかかっている。
図4. 膀胱を膣の頂点から鋭く分離する
図5.
図6. 尿管の触診。
図7. 尿道膀胱角での第1回目の摘出縫合。 矢印はインブリケーション縫合の変化する経路を示す。
1列目の縫合が完了した後、外科医の人差し指を使って膣フラップと結合組織プレートの間を押し、より外側にある高密度の結合組織層にアクセスできるようにする（図8）。 2層目と3層目の縫合により、膀胱開大をさらに縮小し、修復を補強し、止血を促進する（図9）。 恥骨の後ろを上方に向かってさらに剥離すると、後尿道吊り上げ術や傍膣縫合術が容易になる。 ほとんどの場合、尿道壁に直接縫合糸を入れるべきではない。 尿道膀胱接合部をまっすぐにしないように注意しなければならない。そのような操作は、これらの組織を歪ませ、尿失禁を引き起こす可能性があるからである。
図8：前腟壁の楕円形の切除は、持続的な膨らみや望ましくない狭窄を避けるため、慎重に行わなければなりません。
図9. 付加的な層の形成が適切な場合もあります。
図10. 冗長な前膣壁の切除
この段階では、Allisクランプで各膣フラップを頂部で掴み、仙骨下部に向かって押し戻すことが有効です（図11）。 膣を一時的に正常な位置に戻しておくことで、膣フラップをどの程度まで切り詰めなければならないかをより正確に見積もることができる。なぜなら、上部傍コルプスを長くすることで、真の膀胱瘤に似た膣円柱の伸縮や冗長性が生じている可能性があるからである。 膣壁の長さが恥骨結合部と後方支持部の間を快適にまたぐのに十分でない場合、膣の頂点を後方に取り付けると尿道が恥骨結合部から引き離され、失禁の原因となる可能性がある。 最後に、前側結腸切開術後に膣口の可動性が持続する場合は、追加の固定が必要であることを示している。
図11. 膣口は正常な位置に押し戻され、膣の長さと口径の評価が可能となる。
図12.
腹腔内圧は通常、修復された膀胱膣結合組織と膣壁の間の空間を消すのに十分であり、これらの構造を縫合する必要はありません。 膣パックは、前方の修復と後方の修復が組み合わされた場合にのみ使用され、対向する縫合線が互いに接着して膣道を消してしまわないようにします。