20年以上の診療経験から、中足趾節関節（MPJ）の不安定性の治療は、より複雑な問題の1つであると感じています。 MPJは非常に複雑な関節で、側副靭帯で連結され、複数の外反母趾や内反母趾の腱に引っ張られています。 これらすべてが関節に負担をかけ、変形や痛みの原因となります。
Lesser MPJの不安定性を引き起こす一般的な問題は、足底板の損傷です。 全体的に、足底板の修復は長年にわたって大きな進歩を遂げてきましたが、複雑なMPJの不安定性を伴うハンマートゥの矯正は依然として困難です。
主な診断上の注意点
患者さんの関心事やニーズを理解するために、患者さんの話をよく聞くことが大切です。 すべての患者さんが手術を必要としているわけではありませんし、痛みのために広範囲の修復が必要なわけでもありません。 ほとんどの患者さんは、最初は中足骨頭の下に新たな痛みが生じたり、痛みが悪化したりすることに関心があります。 時には、足の指がずれ始めていることに気づくでしょう。 長年の痛みを抱えている患者さんは、より重度の足指の移動や、足指交差症候群（最も一般的なのは、第二趾が母趾に交差している状態）になることもあります。 全体として、患者さんが何を期待しているのかを理解することが重要です。 関節固定後の硬いがまっすぐな足指は、患者が必要としているものではないかもしれません。
一般的に、患者は痛みがなく、通常の活動ができることを望んでいます。 しかし、痛みや足指の位置についての懸念に加えて、もっと微妙で具体的な質問を患者さんにする必要があります。 患者さんはすべての靴を履くのが難しいのか、それとも特定の種類の靴しか履けないのか？ 患者はどのような活動を好み、足指が硬いためにその活動ができないのか？ これらの質問は、最終的には治療法の選択に役立ちます。
身体検査もかなり詳細に行う必要があります。 背側伸展試験で足指の不安定性が認められれば、それは足底板が緩んでいるか、部分的に断裂している証拠です。 しかし、治療計画を立てるためには、より多くの情報を確認する必要があります。 腱のバランスが崩れていないか？ 足底板の部分的な断裂を示唆するような、片側の足指の弱さはありますか？ デジタルコントラクトのレベルと硬さはどうか？ 中足骨頭は非常に突出していますか？ 最後に、第2MPJに過負荷をかけるような外反母趾の変形はありますか？
診断的には、標準的なX線写真が良いスタートとなります。 その目的は、足の一般的な位置と骨の構造を見ることです。 さらに、外反母趾の変形の大きさや程度に加えて、中足骨の内転や足指の偏位の程度も重要な要素となります。
外科的介入を検討する場合、足の磁気共鳴画像（MRI）検査を受けることで、外科医は足底板損傷のレベルを評価し、神経腫をチェックし、関節面がひどく損傷していないことを確認することができます。 足底板の損傷は微妙な場合があります。 MRIの解釈は、放射線科医だけでなく、外科医も行うべきです。 放射線科医は、あなたが疑っていることを知らないかもしれませんし、足底板の複雑な構造に精通していないかもしれませんので、放射線科医と親しくなり、あなたが探しているものを説明してください。
Evaluating Non-Surgical Approaches To Plantar Plate Tears
患者に大きな変形がない限り、まず非外科的治療を試みるべきです。 持続期間が3ヶ月未満の急性の痛みに対しては、患者は足指の足底屈性ストラッピングに反応し、緊張を防ぐために硬い靴やブーツを使用します。 理学療法やステロイドの内服も選択肢のひとつです。 しかし、ステロイドの注射は、足底板の損傷や破裂の原因となるため、お勧めできません。
3ヶ月以上続く慢性的な非炎症性の痛みに関しては、治癒の可能性を高めるために、血小板リッチプラズマ（PRP）や羊膜注射を追加することをお勧めします。 逸話によれば、初期の症例ではこれが成功しているとのことです。 臨床家は、ストラッピングやブーツの使用、注射による治療では足指の位置を修正できないことを患者に伝えなければなりません。 繰り返しになりますが、患者さんのニーズと期待を理解することが重要なのです。
高齢者や座り仕事の多い患者の多くは、重度の足指の拘縮のために靴を履くことができません。 ストラッピングだけで改善できるかもしれません。 重度の外反母趾で第3趾が内側に偏位し、第2趾が脱臼しているような患者の場合、第2趾の切断を検討することもあるでしょう。
Assessing Current Surgical Options For Plantar Plate and Hammertoe Repair
先に述べたように、足底板の外科的修復には大きな進歩がありました。 問題は、何が効果的で何がそうでないかということです。 私は、足底および背側からのアプローチ、骨切りやハンマートゥ矯正を伴うもの、伴わないものなど、さまざまなシステムを経験してきました。
ハンマートウの拘縮は、重要な変形力です。 ハンマートゥを矯正すると、屈筋腱の足底力が増し、足指の再配置に役立ちます。 重度の背側の拘縮がある場合は、伸筋の伸長により背側の緊張を緩めることができます。 足指が内側に偏位している場合は、ハンマートゥ矯正の際にこれを無視してはいけないことを覚えておくことが重要です。 私の手術では、近位指節間関節（PIPJ）の長さを維持するために、ノコギリは使いません。 私は主にロンガーを使ったカップ＆コーン法を採用し、その後、バリを使って丸めます。
私が好んで使用しているのは、PIPJの長さを変えずに、関節をかなりタイトに保ちつつ、最終的なリダクション時にギャップが少なくなるようにすることです。
私が好んで使用しているインプラントは、Hammertoe Fixation System（Ossio）で、骨になじみやすい天然繊維素材でできています。 吸収がなく、粘着性があるので、骨が分離することもありません。 また、トリミングが可能なので、中指骨が小さい場合は長さを短くすることができます。 外科医は、再手術や関節形成術への変更の際に、このインプラントを切り開くこともできます。 また、このインプラントは、MRIを無信号で通過することができます。 メタルは主に髄内にあり、足指に深刻なダメージを与えずに除去するのが非常に難しいため、私はもはやハンマートウにメタルを使用していません。
MPJ の変形と脱臼
MPJを矯正する際には、関節の安定性、内側への逸脱量、足底板の部分的な断裂と完全な断裂、完全な脱臼からの経過時間などを考慮しなければなりません。 MRIと検査が判断の助けになるはずです。
私は症例を軽度、中度、重度の脱臼に分けています。 軽度の脱臼とは、関節がやや不安定で、足指の内側への移動が非常に軽く、背側の収縮がほとんどない状態です。 中程度の症例とは、背側のドローイングテストで関節がかなり弛緩しており、母趾と第2趾が接触したり、軽度に重なったりする程度の内方偏位があるものです。 重度の症例は、内側への偏位が大きく、第2趾がクロスオーバーしているか、MPJで完全な足底板の断裂と脱臼を起こしています。 これらのカテゴリーにはそれぞれ重複する部分があるので、流動的な方法で治療や分類ができるように準備しておく必要があります。
軽度のケースでは、中足骨の骨切りと伸筋延長術が適用されることがあります。
中足骨の骨切りと伸筋延長術は、軽度の場合に適用できることが多いです。 私は伸筋延長術の方がはるかに良いと思います。 私の中足骨骨切りの最大のポイントは、外反母趾矯正のように、中足骨を内側に、足指を外側に移動させることです。 軽度の場合は、外側被膜と側副靭帯を癒着させることもあります。 このような場合、足底板の断裂は非常に少ないので、修復する必要はないと考えています。 術後に治癒しますし、修復しなくても関節のこわばりは少ないです。
中程度の症例では、足底板の修復が必要です。 中足骨の骨切りを行うことで、中足骨を内側に移動させ、足指の位置を変えることができます。 中足骨を修復する前に、足底板を調べて修復する必要があります。 足底板断裂の大部分は、外側または中央-外側に発生します。 私は、足底板全体を解放することはしません。なぜなら、これは大量の瘢痕組織を引き起こすからです。 私は、断裂部分の外側の足底板を解放し、三角形のくさびを取り除いてから、足底板修復システムの1つを利用することを好んでいます。
現在、私が選択しているシステムは、Hat-Trick Lesser Toe Repair System（Smith & Nephew）です。 私はフルリペアシステムを使用し、修理部位の内側と外側に1つずつ、計2つの縫合糸を通します。 この2つの縫合糸を1つまたは2つの穴に通し、PEEKの干渉固定で固定しています。 多くの場合、外側から内側に向けて1つの穴を使用し、その穴に縫合糸を通し、1つの干渉ピンで関節を安定させています。 Hat-Trickシステムは、内側の偏位をよりよく修正し、傷跡も少なくて済みます。 中程度の症例で屈筋腱移行術を行うことは非常に稀ですが、足底板の質が悪い場合や、修復中に明らかな損傷があった場合には、安心して行うことをお勧めします。
重度のケースは、内側に大きく偏位しているか、脱臼しているかのどちらかです。 このようなケースでは、足底板の質が非常に悪いか、存在していないことがわかります。 このような患者には、屈筋腱移行術を行っています。これは、重度の関節シフトを安定させる上で、はるかに再現性が高く、成功しやすい方法だと思います。 私はハンマートゥ固定術を行う前に、PIPJで屈筋腱を採取します。 その後、腱を分割し、近位指骨に沿って内 側と外側に引っ張り、左右の足指の付け根に到達させます。 外科医は、神経血管の損傷を避けるために、腱を骨に直接当ててから、腱を張り、仮縫いを1回します。
続いて、中足骨を骨切り部に配置して安定させます。
続いて、中足骨を骨切り部に配置して安定させます。足指を固定したまま、外科医は腱の端を交差させ、足指がMPJで安定してうまく配置されるまで、両側の張力を調整します。 私は、3-0のテーパー針を使って、腱を安定させるためにダブルパスで3針刺します。 そして、足指の外側にある端をMPJの外側被膜に結び、さらに安定させ、crossover toeの矯正を微調整しています。 私はMPJにKワイヤーを使用せず、安定させるためにドレッシングで足指を縛ることを好んでいます。 瘢痕形成や関節の硬直を防ぐために、2～3週目にMPJの可動域を開始させてもよいでしょう。
中足骨の骨切りは、ハンマートウの矯正や伸筋腱の延長と同様に、常にではありませんが通常必要です。
中足骨の骨切りが必要な場合もありますが、ハンマートウの矯正や伸筋腱の延長なども必要です。 抜糸後は足指のストラップで十分です。 私はDarco TAS Toe Alignment Splint（Darco社）が好きです。とてもしっかりしていて、バニオンスプリントを組み込むこともでき、中足部には浮腫みを軽減する弾性バンドが付いています。 しかし、足指の背屈を防ぐスプリントであれば何でも構いません。
術後のこわばりや浮き指を防ぐために知っておくべきこと
約20％の患者さんは、術後3～6ヶ月経っても浮き指が残っており、背側の瘢痕や拘縮を減らすためにMPJのオフィスでの腱鞘切開と被膜切開が必要になります。 これらの処置は、私の患者にとって非常に良い補助手段であることが証明されています。
屈筋腱移行術で足指が浮くことはほとんどありませんが、少し硬くなることがあります。 上で述べたように、患者にはMPJの握力を鍛えながら、穏やかで安定したMPJの可動域を開始させることができます。 可動域は、物理療法を強く推奨しながら、1週間単位でより積極的に行うことができます。 腫れを避けるためには、2～3ヵ月間、足指をコバン・ラップで包むことが不可欠です。 中足部へのコバンラップは有用ですが、足指へのコバンラップに比べて重要性ははるかに低いです。
結論
適切な計画とさまざまな手術の選択肢をしっかりと理解することで、足底板とハンマートゥの修復は、患者にとって満足のいく、再現性の高い治療となります。 足底板の修復は難しい場合がありますが、1つの処置がすべての患者のケースに合うわけではないので、外科医は選択肢を包括的にマスターすることが重要です。
Dr. Baravarianは、UCLA医学部の臨床准教授です。 また、ロサンゼルスにあるUniversity Foot and Ankle Institute（https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian）のディレクター兼フェローシップ・ディレクターでもあります。
Dr. Baravarianは、CrossRoads Extremity SystemsとOSSIOのコンサルタントであることを公表しています。