Trudi Stafford, PhD, RN, and Clinical Advisor at PHPが、効果的な根本原因分析のためのプロセスとツールを開発するための洞察を語ります。
トゥルディ・スタッフォード氏は、30年以上にわたってヘルスケア業界でリーダーシップを発揮し、患者の安全とヘルスケアの質に影響を与えるインフォマティクスに重点を置いてきました。
根本原因分析とは
根本原因分析（RCA）とは、医療において「重大な有害事象を分析するために用いられる構造化された方法」です。 RCAの目的は、エラーの可能性を高めるプロセスの根本的な問題を非懲罰的なアプローチで特定することです。 効果的に行われれば、RCAは有害事象の要因を特定し、その要因に対処するための対策を講じ、患者の安全性を向上させ、将来発生する可能性を減らし、リスクに関連するコストを削減することができます。
インシデントを報告するための安全で恐怖心のない環境を作ることは、徹底した根本原因分析を開始するために重要です。
さらに、RCAを実施するための方法論は、なぜその出来事が起こったのか、そして今後どのようにしてその出来事を防ぐのかを理解する上で重要です。
RCAは、プロセスを構成するさまざまな要素の原因と影響を体系的に分析することで、有害事象の原因となったプロセスやシステムの故障を特定するために使用されます。
3つの質問に答える
方法論は異なるかもしれませんが、RCAプロセスは次の3つの質問に答えるように設計されています：
- 何が起こったのか
- なぜそれが起こったのか？
- 今後それを防ぐために何ができるか
根本原因分析のための7種類のツール
1.5 Whys – これは、高度な統計学を使用する必要のない、単純な問題の根本原因を突き止めるために適切に使用されるシンプルなツールです。 (3) 単純に「なぜ」という質問を 5 回繰り返すことで、「なぜ」の質問に対する答えが相互に関連していることがわかり、問題の根本原因をより明確に発見することができます。 (2)例：
- なぜ患者は腰を折ったのか？ 答えは、「転んだから」です。
- なぜ患者は転んだのですか？ 答え：バランスを崩したからです。
- なぜ患者は腰を折ったのですか？
- なぜバランスを崩したのか？ なぜなら、彼には掴まるものがなかったからです。
- なぜ彼には掴まるものがなかったのですか？ 答え
- なぜ彼は歩行器を使うことができなかったのですか？ 答え：。
2.故障モード影響解析 – このRCAツールを使用して、プロセス内のどの部分が故障しているかを特定し、修正することができます。 障害の発生回数、障害の再発を防止するためにプロセスを合理化するために組織が実施したアクション、プロセスを改善するための介入が効果的であったかどうかを判断します。 多くの組織では、新しいプロセスが開始されるたびに、このツールを使用しています。 (2)
3.フォールトツリー分析 – 問題の原因となりうるものをすべて枝として描いた木のような図を作成するツール。 (2). 問題の根本原因を特定するために、各潜在的な原因に「And」、「Or」、「Not」という言葉を使ったブール論理を適用します。 一般的には、複雑なプロセスを対象とし、ブーリアンロジックの活用に慣れている人が使用するツール。 (4) (図 1 参照)
図 1
4.フィッシュボーン ダイアグラム – フィッシュボーンの形状は、潜在的な根本原因を、方法、測定、材料などのさまざまなサブカテゴリーにグループ化し、原因を簡単に特定するために使用されます。 このツールは、複雑なプロセスの根本原因を決定する際に、比較的容易に使用することができる。 (2) (図2参照)
図2
5. 散布図 – 2つの変数が相関しているかどうかを定量的に判断する方法です。 このツールは、潜在的な根本原因を検証する手段として、フィッシュボーン・ダイアグラムと組み合わせて使用されることがよくあります。 (3)
6.パレート図 – さまざまな問題の頻度やコストをグループ化し、その相対的な重要性を示すために使用されます。 棒グラフは頻度やコストを降順に示し、線グラフは左から右に向かって累積割合や合計を示します。 組織は、プロセスで発生する問題の頻度や、プロセスの崩壊に伴うコストを示したいときにこのツールを活用します。 (3)
7.RCA2 – Root Cause Analysis Squaredは、将来の被害を防ぐために、RCA分析に応じて適切かつ時間的な行動が取られることを保証するために、National Patient Safety Foundation（2015年）によって開発されました。 この出版物は、効率的かつ効果的なRCAを実施するためのガイドとして、医療機関で頻繁に使用されています。 (5)
RCA2プロセスでは、どの出来事や危機一髪がレビューに値するか、どの出来事が非難されるべきかを定義することから始まる具体的な活動が行われます。 RCA2プロセスでは、レビューチームのメンバーや各活動のタイミングなど、具体的なガイドラインが定められています。 また、レビュー プロセスには、組織のリーダーが積極的に参加し、イベントの再発リスクを低減するための手順を実施することが強く求められます。
標準化されたプロセスは、どのようにして根本原因分析を最大化するのか
RCAの実施には、データ収集、スタッフのインタビュー、文献調査などが含まれ、問題の根本原因を特定し、事件の再発リスクを最小化または排除するための提言を行うことになります。
多くの組織は、RCAを実施する際に標準化されたプロセスに従っていることを確認するために、テクノロジー プラットフォームを活用しています。
多くの組織では、RCA を実施する際に標準化されたプロセスを踏んでいることを確認するために、テクノロジー プラットフォームを活用しています。これらのテクノロジー ツールは、使用する RCA 方法の一貫性を確保し、RCA の進捗状況を追跡し、関係者に進捗状況を警告し、分析に関連するアクション アイテムを管理し、同じまたは類似したインシデントの再発を防止するための情報やさらなる学習のための中央リポジトリとして機能し、組織をゼロ害に近づけます。
根本原因分析後に組織が取るべきステップ
将来のエラーを効果的に防止し、エラーのリスクに関連するコストを削減するためには、トレーニングやフォローアップのアクションアイテムを通じて、RCAの結果を適切な部門と戦略的に共有することが重要です。 RCAの結果を共有するだけでなく、組織はRCA分析から推奨されたエラー防止のための介入を実施するためのリソースと資金を提供することが期待されています。
これらのアクションプランが完全に実施されていることを従業員が確認すると、インシデントの報告、RCA プロセスへの参加、組織の患者安全文化に対する認識の変更に賛同する可能性が高くなり、ゼロ・ハー ムに近づくことができます。
- Root Cause Analysis（根本原因分析）。 Patient Safety Network. Agency for Healthcare Research and Quality. 2019年8月7日に取得 https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/10/root-cause-analysis
- 「一般的な根源的原因分析（RCA）ツールとは」。 (2017年3月3日). us. 2019年8月7日にhttps://www.6sigma.us/gsa/
- Foster, P. (Oct. 30, 2018). 5 Root Cause Analysis Tools for More Effective Problem-Solving. Beacon Quality. 2019年8月7日に取得 https://www.beaconquality.com/blog/5-root-cause-analysis-tools-for-more-effective-problem-solving
- “ブーリアンロジックとは？” ロタメ。 2019年8月10日に取得 https://www.lotame.com/what-is-boolean-logic/
- RCA2: Improving Root Cause Analyses and Actions to Prevent Harm. (2015). National Patient Safety Foundation（全米患者安全財団）。 2019年8月10日に取得 https://c.ymcdn.com/sites/www.npsf.org/resource/resmgr/PDF/RCA2_first-online-pub_061615.pdf
- フォールトツリー解析とは何か？ (2002年3月). Quality Progress. 2019年8月19日にhttp://asq.org/quality-progress/2002/03/problem-solving/what-is-a-fault-tree-analysis.html
- Gartlehner G, Schultes M, Titscherl V, Morgan, LC, Bobashev, GV, Williams, P, and West SL. (2017年12月)を参照してください。 システマティックレビューの結果を描写するための魚骨図の適応のユーザーテスト。 BMC Medical Research Methodology. 2019年8月19日に取得 https://link.springer.com/article/10.1186/s12874-017-0452-z
- Hudgins, JD, Goldberg, V, Fell GL, Puder M, and Eisenberg MA. (2017年11月)を参照してください。 腸管不全、中心静脈ライン、発熱のある小児における抗生物質投与までの時間短縮。 Pediatrics. Vol 140; Issue 5. 2019年8月19日に取得 https://pediatrics.aappublications.org/content/140/5/e20171201.figures-only
-
図2. フィッシュボーン・ダイアグラムのテンプレート。 出典は以下の通りです。 Gartlehner G, Schultes M, Titscherl V, Morgan, LC, Bobashev, GV, Williams, P, and West SL. (2017年12月)に掲載されています。 システマティックレビューの結果を描写するための魚骨図の適応のユーザーテスト。 BMC Medical Research Methodology.
。