Diabetes Mellitusにおける下肢潰瘍の予防と治療

定義

潰瘍とは、皮下組織、さらには筋肉や骨にまで及ぶ可能性のある皮膚の破壊と定義されます。 これらの病変は、特に下肢によく見られます。

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有病率

下腿潰瘍の有病率は約1～2％で、高齢者ではやや高くなります。1 静脈性潰瘍は下腿潰瘍の最も一般的な形態で、下肢潰瘍のほぼ80％を占めます。

糖尿病に伴う潰瘍は、足の潰瘍の最も一般的な原因です。

糖尿病に伴う潰瘍は、最も一般的な足の潰瘍の原因である。これらの潰瘍のほとんどは、末梢神経障害による二次的な感覚の喪失の直接的な結果である。

糖尿病患者の約15％は、生涯を通じて足の潰瘍を発症する。 下肢潰瘍の他の原因はまれである。 多くの潰瘍は、同一患者に潰瘍を引き起こす2つ以上の要因が混在している可能性がある。

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病態生理

神経栄養性潰瘍

糖尿病患者における神経栄養性足潰瘍の発症には、神経障害、生体力学的圧力、血管供給など、いくつかの要素があると言われている。

糖尿病に伴う神経障害は遠位対称性感覚運動ポリニューロパシーであることがわかっています。

糖尿病に伴う神経障害は遠位対称性感覚運動性多発神経炎であり、高血糖の存在と神経障害の発症には明確な相関関係があります。 高血糖と神経障害の間には明確な相関関係があり、そのメカニズムは広く研究されていますが、まだ解明されていません。 その中でも特に注目されているのがポリオール経路です。 この経路では、末梢神経内にソルビトールが沈着する可能性があります。 さらに、酸素ラジカルが生成され、神経の損傷につながる可能性があります。 また、神経を供給する血管の疾患が神経障害の原因となることもあります。

ニューロパシーの感覚要素は、異物、外傷、または足にかかる圧力が高い場所からの痛みを感知する能力の低下をもたらします。

神経障害の運動要素は、足の固有筋の萎縮を引き起こし、指の拘縮や足底の圧迫部位の増加をもたらす。

自律神経失調症では、交感神経の緊張が失われ、足の血液の動静脈シャントが起こることがあります。

糖尿病と、動脈硬化や末梢動脈疾患の発症リスクの増加との間には、確立された関連性があると言われています。 これは喫煙者に起こりやすいことです。 末梢動脈疾患は、微小血管ではなく大血管の疾患であり、主に下肢（脛骨動脈と腓骨動脈）の血管に発生しますが、足の血管には発生しません。

静脈性潰瘍

静脈性潰瘍は静脈高血圧の最終的な結果です。 これには複数の原因がありますが、最も一般的な原因は、先天的または後天的な静脈弁の不完全性または不全です。 また、静脈ポンプや筋ポンプの故障、静脈閉塞も静脈高血圧症の原因となります。 最終的には、深部から表層の静脈系に静脈圧の上昇が伝わり、局所的な影響で潰瘍が発生します。

Browseらによって提唱されたフィブリンカフ理論7は、静脈圧の上昇の結果、毛細血管からフィブリノゲンが漏出すると主張している。 その結果、毛細血管周囲にフィブリンカフが形成され、酸素や栄養分の拡散を阻害するというものである。

毛細血管の内皮に白血球が捕捉されるという仮説もある。 静脈高血圧症では毛細血管の流れが悪くなり、その結果、白血球が蓄積する。 これらの白血球は、タンパク質分解酵素を放出し、組織の酸素化を妨げる可能性がある8

別のトラップ仮説も提唱されている。 これは、静脈高血圧症によって様々な高分子が真皮に漏れ出し、成長因子がトラップされるというものです。 9

動脈性潰瘍

動脈硬化は、末梢動脈閉塞性疾患の最も一般的な原因である。 これは主に表在性の大腿血管と膝窩血管に影響を与え、下肢への血流を低下させます。

閉塞性トロンボ血管炎（バージャー病）は、四肢の中・小血管の炎症性分節性血栓症で、通常は喫煙と関連しています。

動脈塞栓症は、近位部のプラークが剥離して遠位部に移動する際に、末梢動脈閉塞の原因となることがあります。

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徴候と症状

静脈潰瘍

静脈潰瘍の患者は、足の疲れ、腫れ、痛みを訴えます。 これらの潰瘍は痛みを伴うこともありますが、虚血性潰瘍で見られるような重篤なものではありません。 下肢は一般的に浮腫んでおり、慢性的な静脈うっ滞による下肢の色素沈着を伴うことが多い。 潰瘍周辺の皮膚は色素沈着しています。 これらの潰瘍は、通常、脚の遠位内側の踝（くるぶし）の上または近くにあります。 潰瘍の辺縁は不規則で、底が浅い。 脂肪皮膚硬化症が見られることもあり、これは皮膚が硬くなり、逆さのシャンパンボトルのように円周状に線維化する皮膚の状態である。

神経栄養性潰瘍

潰瘍の根本的な原因は神経障害であるため、多くの患者は来院時に足のほてり、しびれ、またはしびれを訴えている。 潰瘍は通常、足底にでき、母趾や第一中足骨頭の下にできることが多い。 潰瘍の周囲は圧迫されているため、角質化した組織で覆われていることが多く、実際には潰瘍が治癒していないにもかかわらず、潰瘍が治癒したかのように錯覚してしまうこともあります。 感染した潰瘍は、蜂窩織炎、リンパ管炎、アデノパシー、熱線、浮腫、悪臭、膿性排液を伴うことがある。 発熱や寒気などの全身症状が関連している場合もありますが、重度の感染症であっても、しばしば見られません。

動脈性潰瘍

動脈性潰瘍はほとんどの場合、痛みを伴います。 患者は間欠性跛行（活動時に四肢や臀部に痛みが生じ、安静にすると痛みが和らぐこと）を訴えることがあります。 閉塞がひどい場合は、安静にしていても痛みを感じることがあります。 よくある訴えは、夜ベッドに横になると足が痛くなり、ベッドの横から足をぶら下げると楽になるというものである。 身体検査では、下肢の脈拍の減少または消失、皮膚の栄養状態の変化、髪の毛の成長の低下、厚くなったり隆起したりする爪などが認められます。 皮膚は、光沢があり、滑らかで、冷たく、蒼白または赤青に変色していることがあります。 潰瘍は、脚の外側、踵の後方、指の遠位部、第1中足骨頭の内側、第5中足骨の外側に好発します。 潰瘍の底部には乾燥した暗色の糖衣が認められることが多い。 壊疽（えそ）が見られることもある。 病変部はしばしば打ち抜かれ、境界がはっきりしている。

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診断

正確な診断は潰瘍治療の基本である。 診断を誤ると、管理を誤り、治らなかったり、壊滅的な結果を招いたりすることもあります。 例えば、静脈性潰瘍は圧迫して治療します。

通常、正しい診断を得るためには、病歴と身体検査が主な手段となります。

一般的には、病歴と身体検査が正しい診断を下すための第一の手段である。 非典型的な外観を持つものは、さらなる調査や専門家への紹介が必要となる場合があります。

糖尿病患者は神経障害の検査をする必要があります。

糖尿病患者は神経障害の検査をする必要があります。128Hzの音叉を母趾の背に当てて振動テストを行うことができます。 アキレス腱と膝蓋骨の反射を調べる必要があります。 これらの検査の反応は、神経障害があると低下します。 しかし、神経障害を検出する最も簡単で効果的な方法は、10gモノフィラメントを用いた検査です。 中足骨頭や指の下にモノフィラメントを当てたときに検出できない場合は、神経障害があることを示しています。

適切な血管評価は、糖尿病性足部の評価に不可欠です。

糖尿病足の評価には、適切な血管評価が重要です。四肢の一般的な検査に加えて、足背と後脛骨の脈拍の触診を含む血管検査を行う必要があります。 虚血の証拠がある患者は、血管検査でさらに詳しく調べる必要がある。 優れたツールは足関節上腕血圧比（ABI）であり、前脛骨血管または後脛骨血管の収縮期血圧の高い方を、収縮期上腕血圧の高い方で割って決定される。 足首の圧力は、ドップラープローブを用いて測定し、1.0～1.1が正常値です。 1.0～1.1は正常値で、1.0未満は異常値であり、下肢への血流低下を反映している。 糖尿病患者によく見られる脛骨血管の内側の石灰化は、足首の圧力を誤って上昇させることがある。 このような患者の足指圧は血流をより正確に反映します。

すべての潰瘍は感染の可能性がないかどうかを評価すべきである。 感染した潰瘍は四肢や生命を脅かすこともあります。 前述の徴候に加えて、潰瘍の底部を検査する必要があります。 糖尿病性の足の潰瘍は、しばしば膿瘍が存在する可能性のある皮下の管が見られるため、プロービングを行う必要があります。 また、プロービングにより潰瘍の深さを評価することができる。 Graysonら10は、潰瘍が骨の深さまでプロービングした場合、89％の陽性適中率を示した。 白血球増加が見られることもあるが、糖尿病患者では見られないことが多い。 赤血球沈降速度は、感染した潰瘍では頻繁に上昇し、70mm/hr以上の値は骨髄炎の疑いを高めるべきである。 感染症の微生物学的診断には、組織の深部培養や膿瘍の培養が有効である。 副鼻腔の表面的な綿棒による培養は信頼性に欠ける。 骨髄炎の診断には、骨の培養が決定的な方法である。

骨の感染が疑われる場合には、X線写真を撮るべきである。 フィルムは組織内のガスを検査する必要がある。 骨髄炎の兆候としては、骨膜反応、骨減少、皮質の侵食などが挙げられる。 骨髄炎がX線写真で明らかになる前に、骨の約50％が破壊されなければならないため、残念ながらこれらの徴候は遅れて現れます。

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Treatment

Venous Ulcers

下肢の潰瘍について言えば、最良の治療は予防です。 潰瘍ができる前に、浮腫の管理を行う必要があります。 静脈不全の治療には、機械的な治療が基本となります。

圧迫ストッキングは、特に活動的な患者さんの浮腫管理の主要な方法です。 また、これらの方法は、静脈性潰瘍が発症した場合の治療の柱となります。 コンプライアンスの高い患者に圧縮ストッキングを使用すると、潰瘍の治癒率が向上し、再発率が低下します12。圧縮療法は、線溶を増加させ、静脈圧を低下させ、皮膚の微小循環を改善することで、静脈性潰瘍にプラスの効果を発揮すると考えられています。 静脈性潰瘍には、通常、30～40mmHgの圧力をかけたストッキングを使用します。 多層構造の圧迫包帯も浮腫の軽減に効果的である。

静脈潰瘍治療の鍵は圧迫療法であるが、潰瘍治癒のために補助療法を必要とする患者もいる。

静脈潰瘍治療の鍵は圧迫療法であるが、潰瘍治癒のために補助療法が必要な患者もいる。また、静脈潰瘍と動脈閉塞性疾患が合併している患者もおり、過度の圧迫療法は危険な介入となる。

ペントキシフィリンは、圧迫療法の有無にかかわらず、静脈潰瘍の治癒を改善することが示されている。13 二重盲検無作為化臨床試験では、20人の患者に腸溶性アスピリン300mgを1日1回投与したところ、アスピリン投与群は潰瘍サイズの減少が有意に優れていた。 静脈性浮腫は利尿剤での動員が難しいため、長期使用では容積減少が起こる可能性があります。

神経栄養性潰瘍

糖尿病患者の足潰瘍発症の入り口は神経障害です。 血糖値を集中的に管理することで、末梢神経障害の発症を遅らせたり、進行を遅らせたりすることが示されています15。したがって、足の潰瘍がある、またはそのリスクがある患者は、プライマリ・ケア医または内分泌学者から適切な血糖値管理を受けることが非常に重要です。

Total Contact Castingは、糖尿病患者の足の負担を軽減するためのゴールドスタンダードです。 ギプスは取り外すことができないため、患者が圧迫緩和に応じないリスクを軽減することができます。 キャストの装着は技術的に難しく、慎重かつ専門的に行わなければなりません。 感染症や過度の排膿がある場合には使用してはならない。 取り外し可能なキャストウォーカーは、トータルコンタクトキャストの代わりに、糖尿病患者の足の負荷を軽減するために一般的に使用されます。 この器具は取り外しが可能なため、創傷を毎日観察することができ、感染があっても使用することができます。 また、患者は睡眠時や入浴時に装置を取り外すことができる。

創傷被覆材は、創傷内に残っていると感染を引き起こす可能性のある非生存組織を取り除きます。

創傷のデブライダンスは、創傷内に残っていると感染を促進する可能性のある非生存組織を除去し、足底圧を上昇させる角化組織も除去する。 デブライディングは、慢性的な傷を急性の傷に変えることで治癒を促進する役割を果たします。

感染症の管理は、糖尿病性足の治療において最も重要な側面です。

感染症の管理は、糖尿病足の治療において最も重要なことです。 感染症は、検査結果が出るまで経験的に治療すべきである。 セファゾリンやβ-ラクタマーゼ阻害剤は、このような感染症の経験的治療に有効です。 培養と感度の結果が得られれば、最終的な治療が可能となる。 深い感染や膿瘍がある場合は、切開と排膿を行うべきである。

動脈性潰瘍

動脈性潰瘍に関しては、血管内科または外科の専門家に相談すべきである。 患者が末梢血行再建術の候補者であるかどうかを判断する必要があります。 インターベンショナル・ラジオロジストは、侵襲性の低い血管治療を行い、末梢血流を増加させることができる。 組織に十分な酸素が供給されなければ、これらの創傷は治癒しない。 感染した組織や壊疽した組織を除去しなければならず、しばしば部分切断が必要となる。

創傷治療

一般的に、創傷は肉芽形成を促進し、感染を防ぐために清潔で湿った状態に保つ必要があります。 ここでは説明できませんが、膨大な種類の創傷ケア製品やドレッシングがあります。 臨床家はしばしば、創傷を治すために局所療法だけに頼ってしまうことがある。 ほとんどの場合、創傷に何を塗るかではなく、先に述べた原則を守ることが成功につながることを強調しておきたい。 しかし、なかなか治らない創傷には、様々な創傷ケアの方法が有効である。

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結論

最も一般的なタイプの下肢および足の潰瘍の評価と治療について説明した。 提示された一般的な原則は、ほとんどの下肢および足底の潰瘍をうまく治療するために使用することができる。 しかし、非典型的な症状であったり、従来の治療に反応しない創傷があった場合、臨床家は専門家に紹介するための閾値を低く設定する必要がある。

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概要

• 糖尿病患者の下肢潰瘍には、静脈不全、末梢神経障害（神経栄養性潰瘍）、末梢動脈閉塞性疾患という3つの共通した基礎原因がある。
• 管理戦略としては、圧迫療法（静脈性潰瘍）、除荷療法（神経栄養性潰瘍）、そして場合によっては動脈血行再建術がある。
• 潰瘍内の感染は有害な転帰のリスクに寄与するが、局所的および全身的な治療で管理することができる。

National Practice Guidelines

• American College of Foot and Ankle Surgeons. http://www.acfas.org/HealthcareCommunity/Content.aspx?id=330
• National Guideline Clearinghouse. 2型糖尿病の臨床ガイドライン。
• National Guideline Clearinghouse（国立ガイドライン・クリアリングハウス）：2型糖尿病の臨床ガイドライン。 Diagnosis and treatment of diabetic foot infections, 2008.

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Suggested Readings

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• Aszmann OC, Kress KM, Dellon AL. 糖尿病患者における末梢神経の減圧術の結果。 A prospective, blinded study. Plast Reconstr Surg. 2000, 106: 816-822.
• Browse NL, Burnand KG. The cause of venous ulceration. Lancet. 1982, 2: 243-245.
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• Grayson ML, Gibbons GW, Balogh K, et al: Probing to bone in infected pedal ulcers. JAMA. 1995, 27: 721-723.
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