数週間前、長年にわたる集中的な作業の末、待望の「精神疾患の診断・統計マニュアル」（DSM-5）の第5版が出版されました。 精神科の診断は、妥当性に基づいたものよりも、コンセンサスに基づいたものが多いように思えるのは今日でも変わりません(Cathbert and Insel 2013; Bschor et al. 2012; Berk 2013)が、DSM-5でも変えることはできないでしょう。 にもかかわらず、DSM-5は双極性障害の診断基準に関していくつかの重要な変更を導入している。 International Journal of Bipolar Disordersは、DSM-5における双極性障害に関する変更に多大な貢献をしたJules Angst氏（Angst et al. 20112012）が、この論説に付随する論文（Angst 2013）の中で、これらの変更に関する強み、問題点、展望についてコメントしてくれることを光栄に思います。
添付論文(Angst 2013)でジュールズ・アングスト氏がありがたくも取り上げてくれた重要なトピックは、ここ数年、精神医学の科学コミュニティで熱く議論されてきました-すなわち、双極性障害が以前に想定されていたよりもはるかに頻繁に発生しているかどうかです。 もしそうだとすれば、これまでの診断基準が過度に制限されていたために、すべての双極性障害の症例の適切な診断を誤って妨げていたと結論づけることができます。
DSM-5では、双極性障害とその関連障害は、うつ病性障害と統合失調症スペクトラム障害の間に独立した章が設けられ、双極性I型障害（DSM-5によれば、古典的な躁鬱病を表すが、診断のためには鬱病エピソードも精神病も存在しないという例外がある）、双極性II型障害、および周期性障害が含まれる。 さらに、この章では、物質（乱用された物質や処方された薬）の使用や医学的条件に関連した「躁的な現象」についても、別の診断基準が設けられています。 最後に、さらなる研究を促すために、DSM-5では、双極性I型障害、双極性II型障害、および周期性障害の診断基準を満たさない双極性様現象（すなわち
これらの変更により、DSM-5は、双極性障害が過小評価されてきたという考えに賛同しているようです。 しかし、その代わりに、軽躁エピソードや躁病エピソードの基準を満たすために必要な義務的症状（ゲートA基準）が明記されました。 これまでは、異常に高揚した気分、高揚した気分、または過敏な気分が持続する明確な期間のみが必要でしたが、現在では、これらの症状に加えて、1日の大半、ほぼ毎日、持続的に増加した（目標に向かっての）活動またはエネルギーが必要です。 このステップに反対する人もいますが、その理由は理解できます(Angst et al. 20112012)が、私たちは、特に双極性II型障害の診断に関しては、賢明なアプローチであると感じています。
双極Ⅱ型障害は、診断時に重要な要素である軽躁病エピソードがないことを特徴とする唯一の精神疾患です。 双極性II型障害は、診断時に重要な構成要素である軽躁エピソードがないことを特徴とする唯一の精神疾患である。 このような場合、診断は、精神科医による現在の精神病理学的評価ではなく、もっぱら精神科の病歴に基づいて行われる。 しかし、回顧的な記憶には、記憶バイアスがかかりやすい。 これは、うつ病エピソードの間は、さらに顕著になる可能性があります。 加えて、軽躁エピソードでは、定義上、社会的または職業的機能に（著しい）障害をもたらすほど重度ではない状態が問題となる。 実際には、創造性の高まりを伴うこともあります。 そのため、軽躁状態のエピソードは、患者が自我強迫的であると判断することが多い。 したがって、過去のある時点で、症状がないときの本人とは異なる明確な機能の変化を伴う気分の変化があったかどうかを知るには、親しい友人、親戚、パートナーなどの他者から提供される情報に大きく依存することになる。 残念ながら、双極II型障害の診断に関わる科学的研究において、こうした他者からの情報が収集されることはほとんどありません。 例えば、気分が高揚する方向への変化は、主に主観的な経験であり、必ずしも明確な機能の変化を伴うものではなく、それゆえに他者が容易に入手できるものではありません。 対照的に、（低）躁状態に伴う気分の変化は、定義上、明確な機能の変化を伴わなければならない。 したがって、(低)躁病が伴う気分の変化をさらに特定することが明らかに必要である。 臨床的には、このような気分の変化は、「高揚」という言葉によく表れている（ちなみにこれは、DSM-IVのSCIDにおける（低）躁病のスクリーニング質問である）。 ハイパーであることには、常に非常にエネルギッシュであることが含まれます。
診断には様々な機能がありますが(例えば、特徴や症状に関するコミュニケーションのためのツールとして、または医療制度における給付や償還を請求するための正当な理由として)、治療の決定を伝えることは最も重要なことの一つです(Cuthbert and Insel 2013)。 上述の臨床例（初めての大うつ病エピソードを持つ若い患者）では、大うつ病性障害と双極Ⅱ型障害のどちらの診断が下されるかは、今後の治療、特に長期的な治療に大きく大きな影響を与える。 現在の治療ガイドラインによると、大うつ病性障害の診断を受けた若年患者が初めて大うつ病エピソードを経験した場合、うつ病エピソードの重症度や家族歴などのさまざまな（臨床的）変数に応じて、6～12か月の期間、抗うつ薬による治療が行われる可能性が高い（Bauer et al.2013）。 対照的に、双極性うつ病と診断された患者は、おそらくクエチアピンか、抗うつ薬と予防的な抗躁薬（「気分安定薬」と呼ばれることもある）の組み合わせで治療されるだろう（Pfennig et al.2012）。 クエチアピンまたは気分安定薬が有効であれば、追って通知があるまで投与される。 有効性の基準の一つとして、新たな軽躁・躁病エピソードの予防が挙げられるでしょう。 さて、診断基準を「病因的に定義された根本的な病気に対する検査の一種」と考えると、一部で提案されているように双極性障害の診断基準を下げることは、偽陽性の確率を高め、偽陰性の確率を下げ、その逆もまた然りである（Zimmerman 2012）。 この例では、大うつ病エピソードを持つ若い患者が、双極性障害と誤って診断された場合（実際には単極性うつ病に罹患している）、予防的な抗躁薬（気分安定薬）による治療が行われ、この治療は無期限に継続される可能性があります。なぜなら、有効性の基準の1つは、新たな躁病エピソードの予防であり、実際には単極性うつ病に罹患しているため、この患者が躁病エピソードを発症することはないからです。 対照的に、大うつ病エピソードを持つ患者が大うつ病性障害と誤って診断され、実際には（最も可能性の高いケースとして）双極II型障害に苦しんでいる場合、患者は（最近の専門家の調査によると、双極II型障害の正当な治療オプションである）抗うつ剤で治療される（Pacchiarotti et al. 抗うつ薬に反応しない場合は、リチウム、クエチアピン、アリピプラゾール、オランザピンなどで増強される（Bauer et al.2013）。 リチウム、クエチアピン、アリピプラゾール、オランザピンはいずれも予防的な抗躁薬（気分安定薬）であり、抗うつ薬と予防的な抗躁薬の併用は、双極II型障害患者の長期治療において有効な治療オプションである（Pacchiarotti et al.2013）。 あるいは、そのような患者が、抗うつ剤の単剤療法中に軽躁または躁病エピソードを発症し、それが抗うつ剤の中止後も相当期間継続する場合、現行のDSM-5の基準に従って双極性障害の診断が下され、それに応じた治療が行われることになります。 したがって、「害を及ぼさない」という要件の観点から、双極性障害と誤って診断された場合の影響は、大うつ病性障害と誤って診断された場合の影響よりも深刻になる傾向がある（Frances and Jones 2012）。 また、診断の目的が、現在の治療方針を決定するためだけでなく、将来の治療法の開発に貢献することであるならば、双極性障害と誤診された患者をゲノムワイド関連解析（GWAS）に参加させることは、統計的に有意な関連性を曇らせる可能性があり、その結果、双極性障害の患者がGWASの結果に基づいて個別にカスタマイズされた治療法を開発することを妨げることになります（Schulze 2010）。
まとめますと、DSM-5の基準は、「双極性障害」という診断で現在理解されているものをうまく規定しており（現在の治療法もこの定義に基づいています）、同時に、現時点では「双極性障害に関連する障害」と呼ばざるを得ないような障害の性質（例えば、治療反応の観点から）をさらに探求することができると私たちは考えています。