Emerging Issues

C型肝炎

HCV感染症は米国で最も一般的な慢性血液感染症であり、270万人が慢性感染者と推定されています(222)。700万人が慢性感染者と推定されている(222)。 HCVは性行為によって効率的に感染することはない(170, 223)。 異性または同性カップル間のHCV感染に関する研究では、様々な結果が得られているが、一般的には、HCV感染者のパートナーにおけるHCV感染率は、パートナーがHCV感染者でない場合と比較して、全くないか、または非常にわずかであることが分かっている(223-230)。 しかし、データは、HCVの性的感染が、特にHIV感染者の間で起こりうることを示している。 ニューヨーク(231,232)やボストン(175,177)、さらにヨーロッパの複数の都市では、HIVに感染したMSMにおける急性HCV感染の増加が報告されている(233-235)。 これらの男性は通常、リスクの高い外傷性の性行為を行っており、性器の潰瘍性疾患やSTD関連の直腸炎を併発している可能性がある(233,235)。 HCV感染の新規症例に関連するその他の一般的な性行為には、グループセックスや、セックス中のコカインやその他の非静脈性薬物の使用がある。

新規にHCVに感染した人は、一般的に無症状であるか、軽度の臨床症状を呈している。 HCVのRNAは、感染後1〜3週間で血液中に検出されます。 曝露からHCVに対する抗体（抗HCV）のセロコンバージョンまでの平均期間は8-9週間であり、曝露後6ヶ月までに>97%の人に抗HCVが検出される。 HCV感染者の70〜85％がHCV慢性感染症に罹患し、慢性感染者の60〜70％が活動性肝疾患の証拠を示すようになる。 ほとんどの感染者は、臨床的な病気ではないため、自分の感染に気づかないままです。

HCVは主に非経口的に感染し、通常は薬物注射の針や道具を共有することで感染します。

HCVは主に非経口的に感染し、通常は薬物注射の針や道具を共有することで感染します。また、不適切な感染管理の結果として、医療現場での接触によっても感染する可能性があります(244)。 HCVに感染しているドナーから血液、組織、臓器を受け取ったことによる感染は、1992年に米国でこれらの寄贈品の定期的なスクリーニングが義務づけられて以来、ごくまれにしか発生していない。 規制された環境で施されたタトゥーは、HCVの感染とは関連していないが、規制されていない環境で施されたものは、そのような感染に関連している(224)。

急性C型肝炎は49の州で報告対象となっており、ウイルス性肝炎とHIVの監視登録を一致させることで、HIVに感染したMSMのHCV感染の社会的ネットワークを早期に発見することができる。 急性HCV感染のクラスターが疑われる場合は、適切な公衆衛生当局に報告すべきである。

HCVのスクリーニングは、CDCとUSPSTFによって、1945年から1965年の間に生まれたすべての人と、感染のリスクや、過去または現在の注射薬の使用、1992年以前に輸血を受けたこと、長期の血液透析、HCVに感染した母親から生まれたこと、鼻腔内麻薬の使用、規制されていない刺青を受けたこと、その他の経皮的な暴露を含む認識された暴露に基づいて推奨されている(109, 224,245)。

診断

HCV感染の検査には、FDAで認可されたHCVに対する抗体検査（immunoassay, EIA, i.e, 続いて、抗体が陽性の場合は、HCV RNAを検出するためにNAATを行う(178)。

抗HCV陽性と判定された人は、急性感染の有無、CLDの有無・重症度・発症の有無、治療の適格性を（必要に応じて）評価する必要があります（紹介または相談）。 現在のHCV感染の診断を確定するためには、HCV RNAを検出するための逆転写酵素ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）を含む核酸検査が必要であり、肝機能検査（アラニンアミノトランスフェラーゼ値）はCLDの生化学的証拠を提供する。

治療

提供者は、C型肝炎感染の管理に詳しい専門家に相談すべきである。

セックスパートナーの管理

異性のカップルを長期間追跡調査しても、HCVの感染は証明されていないので(223, 227-229)、このような状況ではコンドームの使用は必要ないかもしれない。 HCV感染者で、長期にわたる安定したセックスパートナーが1人いる人は、自分の性行為を変える必要はありません。 しかし、低いながらも存在する感染のリスクについてパートナーと話し合い、検査の必要性について話し合うべきである(170, 245)。 HCVに感染し、複数のパートナーを持つ異性愛者やMSM、特にHIVに同時感染している者は、男性用ラテックス製コンドームを使用することで、パートナーをHCVやHIVの感染から守るべきである(231,234,235)。 HCVとHIVに感染している人のパートナーは、感染していることがわかっていない場合には、HCVとHIVの検査を受けるべきである。

その他の管理上の考慮事項

HIVとHBVの感染状態がわからないHCV感染者は、すべてこれらの感染症の検査を受けるべきである。

予防

米国におけるHCVの感染と疾病の負担を軽減するには、一次予防と二次予防の両方の活動を実施する必要がある。 一次予防では、HCVの感染を減少または排除するのに対し、二次予防活動では、HCV感染者をまず特定し、医学的管理と必要に応じて抗ウイルス療法を行うことで、CLDやその他の慢性疾患を減少させることを目的としています。

HCV感染者には、さらなる害（肝毒性物質）から肝臓を守るための情報を提供する必要があります。例えば、HCV感染者は、臨床医に確認せずにアルコールを飲んだり、新しい薬（市販薬や漢方薬を含む）を服用したりしないようにアドバイスする必要があります。

他人への感染のリスクを減らすために、HCV感染者は、1）血液、臓器、その他の組織、精液の提供をしない、2）血液が付着している可能性のある身の回りのもの（歯ブラシやカミソリなど）を共有しない、3）血液や分泌物によってウイルスが広がらないように、皮膚の切り傷やただれを覆う、などのアドバイスを受ける必要があります。

薬物を使用したり、注射したりする人は、薬物使用行動を止めることの重要性についてカウンセリングを受け、薬物乱用治療（再発防止を含む）に入り、完了するための支援を受けるべきです。 カウンセリングにもかかわらず薬物を注射し続ける人には、個人的および公衆衛生上のリスクを減らすために、次のような追加の措置を取るように奨励すべきです：

• 注射器、水、薬物調製器具を決して再使用または共有しない
• 信頼できる供給元（例：薬局）から入手した注射器のみを使用する。
• 薬物の準備や注射には、新しい滅菌済みのシリンジを使用する。
• 可能であれば、薬物の準備には滅菌した水を使用し、そうでなければ、信頼できる供給源からのきれいな水（新鮮な水道水など）を使用する。
• 薬物の調製には、新しいまたは消毒された容器（クッカーなど）と新しいフィルター（綿など）を使用する。
• 注射の前に新しいアルコール綿棒で注射部位をきれいにする。
• 注射器は1回使用したら安全に廃棄する。

曝露後のフォローアップ

HCVに対して有効であることが実証されている曝露後の予防薬はありません。 HCV陽性の血液を経皮的または経粘膜的に曝露した後の医療従事者には、HCV検査が推奨されます。 HCVに感染している女性から生まれた子供も、HCVの検査を受けるべきです。

特別な配慮

妊娠

HCV感染の定期的なスクリーニングは、すべての妊娠中の女性に推奨されるわけではありません。 HCV感染の危険因子が知られている妊婦は、スクリーニングを受けるべきである。 感染率には大きなばらつきがあるものの、HCV感染女性から生まれた乳児の100人に6人が感染している。この感染は主に分娩中または分娩前後に起こり、このリスクを減少させる治療法や分娩方法（帝王切開など）は実証されていない(246)。 しかし、このリスクは、出産時に母親のHCVウイルス血症がある場合には増加し、女性がHIVと重複感染している場合には2〜3倍になる。 HCVは母乳を介して感染することは示されていませんが、HCVに感染している母親は、乳首にひびが入ったり出血したりした場合、授乳を控えることを検討すべきです。 HCV感染者の母親から生まれた乳児は、HCV感染の検査を受ける必要があります。母親の抗体は生後18ヶ月間存在し、乳児が免疫反応を起こす前に存在するため、核酸検査が推奨されます。 https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6218a5.htm）

HIV感染

すべてのHIV感染者は、初期評価時にHCVの血清学的スクリーニングを受けるべきである（17, 247）。 プロバイダーは、HIVに感染したMSMが最初のスクリーニング後にHCVに感染する可能性を認識する必要がある。 HIV感染者、特にMSMにおけるHCVの急性感染の獲得に関する証拠が蓄積されており、定期的なスクリーニングの費用対効果も高いことから（176,177）、定期的なHCVスクリーニングを検討すべきである（170-175）。 HIV感染者の場合、HCV抗体測定によるHCVスクリーニングは、感染のリスクが高い人では少なくとも年1回、特定の状況（例えば、地域のHCVの普及率や発生率、ハイリスクな性行動、潰瘍性性性病や性病関連直腸炎の併発など）に応じてより頻繁に行うことを検討できる。 間接的な検査（例えば、ALT）は、HCVの感染を検出するためには推奨されない。なぜならば、このような検査は、特に年に一度しか行われない場合には、急性HCV感染後に検査時のALT値が正常に戻った多くの人を見逃してしまう可能性があるからである（175、177）。 逆に、抗レトロウイルス薬やその他の薬、アルコール、毒素などによってもALTは上昇します。

HIV感染者のパートナー間で無防備な性的接触が続くと、HCVの感染を助長する可能性がある。

HIV感染者のごく一部はHCV抗体を発現しないため、原因不明の肝疾患で抗HCV陰性の人にはHCV RNA検査を行うべきである。 HIV/HCV重複感染者の肝疾患の経過はより早く、肝硬変のリスクはHCV単独感染者の約2倍であるとされています。 HIV抗ウイルス剤の投与を受けているHIV/HCV重複感染者は、CD4+細胞数が増加した後にHCVの治療を受けることで、免疫反応を最適化することができるようになりました。 genitaliumは1980年代初頭に初めて同定され(249)、男性尿道炎の原因として認識されるようになりました。非淋菌性尿道炎(NGU)の約15～20％、非クラミジア性NGUの20～25％、持続性または再発性尿道炎の約30％の原因となっています(250)。 ほとんどの環境において、M. genitaliumはN. gonorrhoeaeよりも多く、C. trachomatisよりも少ない。

M. genitaliumと男性の尿道炎との関連性を示す強力かつ一貫した証拠があるものの、この感染症が男性不妊症やその他の男性性器疾患症候群の原因となるかどうかはまだ不明です。 また、男性の精巣上体炎からM. genitaliumが検出された例は限られていますが、これについては十分な調査が行われていません。 同様に、M. genitaliumは直腸でも発見されているが、発見されても直腸症状を伴うことは少なく、その存在が臨床的直腸炎の症候群を引き起こすことはないようである。

M. genitaliumの病原的役割は、男性よりも女性の方が明確ではない。 M. genitaliumは膣、子宮頸部、子宮内膜に存在し、クラミジア感染症や淋菌感染症と同様に、女性のM. genitalium感染症は一般的に無症状である。 M. genitaliumは、臨床的な子宮頸管炎を持つ女性の10％〜30％から検出され、ほとんどの研究(253-259)では、この菌は子宮頸管炎を持つ女性の方が、この症候群を持たない女性よりも多いことが分かっています(251,260,261)。

M. genitaliumはPIDを持つ女性の子宮頸部や子宮内膜でPIDを持たない女性よりも多く検出され(262-271)、人間以外の霊長類にM. genitaliumを接種すると子宮内膜炎が発症することから、この菌がPIDの原因となることが示唆されている。 M. genitaliumは、環境によってはPID症例の2〜22％（中央値：10％）で検出されているが、M. genitaliumに感染した女性がPIDを経験する頻度については十分に検討されていない。 スウェーデンで行われた1つの研究では、M.genitaliumに感染した女性の死後PIDのリスクが大幅に増加することが報告されているが(262)、他の2つの研究では、M.genitalium陽性の女性がその後PIDを経験する割合は比較的低く(<5%)(272,273)、PIDとM.genitaliumに対する抗体との関連性を評価した血清学的研究からの証拠は一貫していない。

いくつかの血清疫学的研究では、卵管因子不妊症の女性は妊娠可能な女性よりもM.genitaliumに対する抗体を持っている可能性が高いことが分かっており、この生物が女性の不妊症を引き起こす可能性を示唆しています。 しかし、さらなる研究が必要である。 いくつかの報告によると、M. genitaliumは、妊娠中に悪い結果を経験した女性ではまれにしか確認されないが、米国とペルーの研究では早産のリスク増加と関連していた(274,275)。 M. genitaliumと子宮外妊娠に関するデータは少ない。

診断上の注意点

M. genitaliumはゆっくり成長する生物です。 培養には6ヶ月かかることもあり、臨床分離株を回収できる検査機関は世界でも数少ないと言われています。 そのため、M. genitaliumの検出にはNAATが適しています。 研究環境では、M. genitaliumは尿、尿道、膣、子宮頸部のスワブや子宮内膜生検のNAAT検査によって診断されますが、通常は社内のPCRや研究用のアッセイを使用します。 M. genitaliumのNAAT検査（ポリメラーゼ連鎖反応または転写媒介増幅法）は、一部の大規模な医療センターや商業研究所で利用可能であるが、米国で使用するためにFDAに認可されたM. genitaliumの診断検査は存在しない。

治療

M. genitaliumは細胞壁を持たないため、細胞壁の生合成を標的とした抗生物質（ペニシリン系やセファロスポリン系などのβ-ラクタム系抗生物質）はこの菌には効果がありません。

尿道炎と子宮頸管炎

尿道炎の治療に推奨されている7日間のドキシサイクリン・レジメンは、M. genitaliumにはほとんど効果がなく、治癒率の中央値は約31%です(276-278)。 アジスロマイシン1g単回投与は、2つの無作為化尿道炎治療試験において、M. genitaliumに対してドキシサイクリンよりも有意に有効であり（276,277）、ドキシサイクリンよりも好ましいとされています。 しかし、アジスロマイシンに対する耐性が急速に出現しているようです。 男女ともに治癒率の中央値は約85％ですが、最新の試験では40％しかありませんでした（278）。 1gのアジスロマイシンを投与して治療に失敗した人は、マクロライド耐性株を持っていることが多く、アジスロマイシンの単回投与が耐性を選択する可能性を示唆している。 アジスロマイシンの長期投与（初回500mg、その後250mgを1日4日間投与）は、単回投与法よりもわずかに優れているかもしれません（279-281）。 しかし、一部の環境では、M. genitalium感染症の約50％がアジスロマイシンにすでに耐性のある菌によって引き起こされており（282）、1gのアジスロマイシンレジメンに反応しなかった人は、一般的に増量レジメンで再治療しても利益は得られません。

Moxifloxacin（400mg 1日×7、10、14日）は、過去に治療に失敗した男女のM. genitaliumの治療に成功しており、初期の報告では治癒率は100％でした（280、283）。 しかし、moxifloxacinはわずかな症例でしか使用されておらず、臨床試験も行われていません。 一般的には効果があると考えられていますが、日本、オーストラリア、アメリカでの研究では、7日間のレジメン後にモキシフロキサシンの治療が失敗したことが報告されています(284-287)。

PID

推奨されているPID治療のレジメンは、M. genitaliumには効果のない抗生物質に基づいています。 したがって、臨床医は7-10日以内に治療に反応しないケースでは、M.genitaliumを考慮することになるでしょう。 有効なM.genitalium検査が可能な場合、臨床医はPIDを持つ女性にM.genitaliumの検査を行うことができる。 M. genitaliumが検出された場合、モキシフロキサシン400mg/日を14日間投与するレジメンが菌の根絶に有効である(288)。

フォローアップ

有効なM.genitalium検査が利用できる環境では、M.genitaliumの持続的な検出を伴う持続的な尿道炎、子宮頸管炎、またはPIDを持つ人は、モキシフロキサシンで治療されるかもしれません。

セックスパートナーの管理

セックスパートナーの管理は、非淋菌性尿道炎（NGU）、子宮頸管炎、PIDの患者に対するガイドラインに沿って行うべきです。

特別な考慮事項

HIV感染

M. genitalium感染とHIV感染がある人は、HIV陰性の人と同じ治療レジメンを受けるべきです。 ほとんどのM. genitalium感染症の治療は、尿道炎、子宮頸管炎、およびPIDのシンドローム管理と関連して行われます（「Mycoplasma genitalium, 治療」の項を参照）

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