2005年4月に当院を受診した78歳の男性は，66歳の時に初めて気管支喘息と肺気腫を発症した。 彼は40年間会社員をしており、農業に従事したことはなかった。 そのため、職場環境や自宅周辺で柑橘類の病原体にさらされる明らかな機会はありませんでした。 彼の喘息は、「Global Initiative for Asthma Guidelines 2002」で定義された非アトピー性で中等度のものでした。 この患者は元喫煙者で、ブリンクマン指数は1590でした。 吸入コルチコステロイドとテオフィリンによる治療を受けていました。 2005年4月に当院を受診した際には、喘息の増悪や痰の増加は認められなかったが、努力性呼吸困難はHugh-Jonesスケールで2と評価された。 2005年4月、患者が78歳の時、1年に1度の健康診断で、胸部X線で左上肺に空洞を示す異常な影が見つかった。 当時、患者は痰の増加を認めていなかったが、胸部CTでは左上葉に約4cmの薄肉の空洞があり、その中に菌球が入っていた（S1＋2）。2年前のCT検査では、肺気腫性変化を示す小さな空洞しかなかった（図1a、1b）。 末梢血に炎症性変化は見られなかったが（白血球数7950個/μL、C反応性蛋白0.23mg/dL、赤血球沈降速度10mm/h、アスペルギルス抗原陰性、β-Dグルカン陰性）、血清および胸水にOuchterlony二重免疫拡散法によりAspergillus flavusおよびP. digitatumに対する抗原特異的沈降性抗体が確認された。 喀痰や気管支洗浄液の培養では、A. flavusやP. digitatumは検出されず、細菌や結核菌も検出されなかった。 肺アスペルギローマと診断し，イトラコナゾール（100 mg/日）を3ヵ月間投与した。 しかし、空洞は大きくなり、壁も厚くなり（図1c、2005年7月）、患者は腰痛を発症した。 2005年7月25日に当院に入院し，イトラコナゾール（200mg/日）を増量し，ミカファンギン（300mg/日）を追加して3ヵ月間治療した。 2005年8月の患者のバイタルキャパシティー（VC）は2.64L，％VCは85.7％，1秒内強制呼気量（FEV1）は1.09L，％FEV1は50.9％で，2003年のVC3.01L，％VCは95.6％，FEV1は1.12L，％FEV1は49.6％よりも低かった。 この患者は呼吸不全が進行していたため、これ以上の肺機能検査を受けることができなかった。
2003年の大動脈弓レベルの胸部のコンピュータ断層撮影。 呼吸困難発症の2年前の2003年、左上葉に肺気腫性変化による小さな空洞を認めた（a）。 初診から2年後（2005年4月）のCTでは、空洞が大きくなっており、菌糸玉が入っていた（b）。 その後、空洞はさらに拡大を続け、厚い壁と周囲への浸潤が見られ、肺水腫も増加した（c：2005年7月、d：2005年10月、e：2005年12月、f：2006年1月）
空洞はさらに拡大を続けた。 その液体含有量は増加し、その周囲には圧密が現れました（図1d、2005年10月）。 この患者の薬物療法は、ボリコナゾール（400mg/日）、アムホテリシンB（10mg/日）、フルコナゾール（400mg/日）に加え、イトラコナゾール（200mg/日）と抗菌薬に変更されました。 このような広範囲の抗真菌剤と抗生物質による治療を行っても、空洞の成長を遅らせることはできませんでした。空洞の液体含有量は増加し続け、侵襲性の圧密と胸水が発生しました（図1e、2005年12月、1f、2006年1月）。 胸水は増加し、患者は膿性の痰を出すようになった。 2006年2月、進行性の腎不全により死亡した。 喀痰からは1つの真菌が検出され、ポテトデキストロース寒天培地で繰り返し大量に分離された。 この菌はP. digitatumと同定され、肉眼的な灰緑色の広がった菌体の形をしており、培養するとオリーブグリーンになった。 この菌の楕円形の胞子の量は、患者の喀痰培養液（図2）では、基準となるコロニーの培養液よりも多かった。 この菌は、分子レベルでの同定により、P. digitatumであることが確認された。 プライマーBt2aおよびBt2bを用いて決定したβ-tubulin遺伝子の部分配列は、National Centre for Biotechnology InformationでBLAST解析を行った。
この患者のPenicilliumの子実体（penicilli）は、ブラシのような外観をしている。 Penicillium digitatumの胞子は、顕微鏡で見ると典型的な楕円形である。
A. flavusとP. digitatumの抗原を用いたOuchterlony double immunodiffusion test（HollisterStier, Spokane, WA, USA）を用いて、2005年4月に患者の血清（図3a）、2005年11月に患者の胸水にA. flavusとP. digitatumに対する抗原特異的沈降抗体を発見しました。 患者の喀痰培養液由来の抗原や、喀痰から直接抽出した抗原を用いて、P. digitatumに対する抗原特異的な沈殿抗体の存在を確認した（図3b）。
抗原患者血清中のAspergillus flavusおよびPenicillium digitatumに対する特異的な沈殿抗体（a）は、A. flavusおよびP. digitatumを用いたOuchterlony二重免疫拡散試験により発見されました。 flavusとP.digitatumの抗原を用いたOuchterlony二重免疫拡散法により発見されました。 患者の喀痰培養液由来の抗原、あるいは喀痰中の真菌から抽出した抗原を用いて、P. digitatumに対する抗原特異的沈殿抗体の存在を確認しました（b）。
痰の培養液から抗原を抽出するために、患者の痰にGlass Beads（Biospec Product, OK, USA）を1.5mL加え、Mini-Beadbeater（Biospec Product, OK, USA）で粉砕しました。 その後、0.125molのNH4CO3と4℃で一晩インキュベートし、濾液を凍結乾燥させて抗原を抽出しました。 P. digitatumによる侵襲性肺臓ペニシリー症と診断した。