Islated Right External Iliac Lymph Node Recurrence from a Primary Cecum Carcinoma: Report of a case

Abstract

盲腸癌の症例で右外腸骨部に孤立したリンパ節再発は極めて稀であり，その症例数の少なさから孤立したリンパ節再発に対する外科的切除の意義は確立していない。

はじめに

大腸癌以外の多くの癌では、原発巣の切除後に再発が発見された場合、全身性疾患として扱われ、再発病変に対する救済手術は通常適応されない。 しかし、大腸がんでは、再発病巣を切除することで患者さんの予後が改善する可能性があります。 特に、肝転移、肺転移、局所再発は、外科的切除により予後が改善する可能性が高いことが知られている（1-8）。 しかし、比較的発生頻度の低い孤立性リンパ節再発については、外科的切除により長期生存したという報告はあるものの、症例数が少ないため、外科的切除の意義は確立されていません（9-13）。 最近，盲腸癌に対する根治的切除後に右外腸骨領域に孤立性リンパ節再発を認めた患者に遭遇し，外腸骨血管の一括切除を行い，術後18カ月で無病生存している。

CASE REPORT

2002年11月，67歳の男性が盲腸癌の治療のため，国立がんセンター中央病院大腸肛門外科に紹介された。 盲腸癌の治療のため、2002年11月に国立がんセンター中央病院大腸肛門外科に紹介された。胸部および腹部のCTスキャンでは、原発巣付近のリンパ節腫脹を除き、転移の証拠はなかった。 リンパ節郭清を伴う開腹右半身切除術を行った。 肉眼的には、原発病巣が右下腹部の腹壁に浸潤しているように見えたため、腹部横筋の一部を削って切除を行った。 腫瘍の病期はTNM分類で中～低分化型腺がんのIIIC期であった。

5-フルオロウラシル（5-FU）とl-ロイコボリン（LV）を用いたアジュバント化学療法を行った。 投与スケジュールは、l-LV（250mg/m2）を2時間かけて静脈内に注入し、l-LVの注入開始から1時間後に5-FU（600mg/m2）を静脈内にボーラス注入するというものであった。 この治療法を7日ごとに4週間繰り返し、2週間の休止期間を設けた。 5-FUとl-LVは6ヶ月間に16回投与された。 その後、2004年4月にカルシノエンブリオニック抗原（CEA）値が12.8mg/dlに上昇するまで定期的に検査を受けたが、その際、右腹壁下部の鼠径部付近に硬結があることを触診で確認した。 CTスキャンでは、右外腸骨血管の腹部側に腫瘤が描出され、PET（ポジトロン・エミッション・トモグラフィー）では同部位にホットスポットが認められた。 この時点で、リンパ節再発の可能性を考えましたが、盲腸癌切除後にこの部位にリンパ節転移が生じた報告例はなく、腹膜播種の可能性も否定できませんでした。 これらの理由から、l-LV、5-FU、イリノテカンを用いた化学療法を行いました。 投与スケジュールは、l-LV（10mg/m2）を2時間かけて静脈内投与し、l-LV投与開始から1時間後に5-FU（400mg/m2）を静脈内ボーラス投与し、その後、イリノテカン（100mg/m2）を1.5時間かけて静脈内投与した。 l-LV、5-FU、イリノテカンは7カ月間に12回投与された。 この間、CEA値は徐々に低下したが、2004年10月に行った胸部・腹部CTでは、右外腸骨血管の腹部側に、血管との境界がはっきりしない23mmの腫瘤が残っていた。 CT、PETともに、他の部位には再発の所見はありませんでした（図2）。

2004年11月に手術を実施。 開腹後、腹腔内には、腹膜外の右外腸骨領域の腫瘤を除き、転移・再発の所見はなかった。 腫瘤は右外腸骨血管の腹側に固定されており，局所根治性を高めるために，外腸骨血管を用いた一括切除を行った（図3）。 血管はend-to-endで吻合して再建に成功した。

切除標本では、腫瘍の断面は滑らかなマージン、均一な内部、血管との明確な境界を示していた。 H & 腫瘍のE染色では、右外腸骨静脈への浸潤のない大腸癌のリンパ節再発の所見が確認されたが、リンパ節のカプセルが血管と接触していることがわかった（図4）。 化学療法による抗腫瘍効果は認められなかった。

DISCUSSION

盲腸癌の根治的切除後に右外腸骨リンパ節に孤立性転移を認めた報告は文献にはない。 今回報告された患者は、化学療法後に外科的切除を受け、現在も再発せずに生存しています。 一般的に大腸癌術後のリンパ節再発は全身性疾患と考えられており、このような場合には手術ではなく化学療法、放射線療法、あるいは両者の併用療法が選択される。 本症例のような孤立性のリンパ節再発に関しては、切除したという報告もありますが、手術療法の意義はいまだに不明です（9～13）。 これまでの症例のうち、1名は19カ月無病生存、1名は肝転移を起こして切除に成功したものの36カ月生存、もう1名はリンパ節再発を伴わない腹膜播種により18カ月後に死亡しています。 (9, 11, 12).

この症例の興味深い点は、盲腸癌が右外腸骨部のリンパ節に転移するまでに辿ったリンパ経路です。 ほとんどのリンパ経路は動脈に沿って走行しており、一般的に盲腸癌のリンパ系は通常、回腸動脈に沿って上腸間膜動脈の根元まで伸びていると考えられている(14)。 右外腸骨領域に走るリンパ経路はこれまでに報告されていない。 本症例では，原発巣では病理組織学的に明らかな腫瘍の腹壁への浸潤は認められなかったが，1回目の手術時にはマクロ的に腫瘍の腹壁への浸潤が疑われた。

孤立性リンパ節再発は、大腸がんではめったに起こらないことであり、その手術適応については一致していません。 しかし、肝転移や肺転移に対する外科治療では、局所制御が最低条件とされています(1-8)。 今回の症例では、初回手術で良好な局所制御が得られたため、長期予後が期待できる再発病変に対しては外科的切除が適応となりました。 血管の一括切除については，言うまでもなく合併症のリスクが高まることが懸念されます。 しかし、腫瘍学的には、たとえ腫瘍がリンパ節の被膜を介して血管に浸潤していなくても、剥離操作でリンパ節の被膜に少しでも切り込んでしまうと、腫瘍細胞が流出するリスクが高まります。 もちろん回避すべきである。 我々の施設では、直腸癌の骨盤外側リンパ節転移患者において、内腸骨血管の一括切除を伴う外側リンパ節郭清が局所制御に好影響を与えることを報告している(15)。 しかし、外腸骨血管の一括切除には血行再建が必要であり、切除範囲が広い場合は人工血管が必要となる。

結論

盲腸癌の根治切除後に右外腸骨リンパ節が再発し、外科的切除で治療に成功した症例を経験した。 大腸癌の孤立性リンパ節再発に対しては、良好な局所制御が得られれば外科的切除を考慮すべきである。

Conflict of interest statement

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