Making the Right Move: Use of the Distal Radial Artery Access in the Hand for Coronary Angiography and Percutaneous Coronary Interventions

DRAの曲線的な下り坂が手根骨に密着していることが、この新しい技術を習得する上で直面する技術的困難のほとんどを説明しています。 その一方で、サイズの小ささは要因ではないようだ。我々の200人の患者において、超音波で測定されたDRAの口径はRAの口径と変わらなかったが、女性は男性よりDRAの平均内腔径が小さかった（それぞれ2.1mm対2.4mm、P<。

全人口のRAサイズと差がないという我々のDRAサイズのデータとValsecchi2のデータとの相違は、イメージングモダリティと測定時間の違いによって説明できます。 Valsecchi氏は心臓カテーテル/PCI処置時に定量的血管造影を行ったのに対し、我々は血管造影処置の数週間後にDRAとRAの非侵襲的二重超音波検査を行った。

DRAのクロスオーバーと成功率

このQIPの目的は、「橈骨優先」の診療ですでに許容されている血管合併症の発生率をさらに改善することであったため、最初の連続した100人のDRA患者は、安全性や血管造影やインターベンションの結果を損なうことなく、同等以上の結果をサポートするとオペレーターが感じた一連の好ましい臨床的・解剖学的要因に基づいて選ばれました。 87人のDRA患者に対して、6ヵ月かけてRAからDRAへと段階的に移行した結果、96％の成功率を達成しました。 最初の100人の患者のうち、13人がDRAから他のアクセス部位へのクロスオーバーを行いました（表3）。DRAの失敗の多くは、穿刺針の逆流が良好であるにもかかわらず、抵抗に遭遇してガイドワイヤーをDRAに通すことができなかったことが原因でした。

このQIPで行われた戦略と得られた教訓を以下にまとめました：

1. すべての動脈穿刺は、例外なく超音波ガイド下で行うべきです。
2. RAからDRAへの移行は、最初の1カ月間はDRAによるアクセスはごく一部の症例に限られていましたが、連続する7カ月目には25％から100％へと徐々に増加していきました。 最初の数か月間にこのQIPに参加した患者は、安定しており、身長が5～6フィートの範囲にあり、触知可能なDRA、強い触知可能な橈骨の脈拍と超音波による血流があり、複雑ではない選択的手術を受けており、安定した腎機能を持っていました。
3. 最初の30人の患者は、DRAの内径が>1.8 mmであった。
4. 台形部でDRAへのアクセスが高くなると、ガイドワイヤーがより長い曲線状の経路を移動する必要があり、その結果、ワイヤーの抵抗を受ける機会が増え、アクセス失敗のリスクが高くなるため、最初の30人の患者は「playground slide」で低位穿刺を行った。
5. ガイドワイヤーはDRAの中では決して無理をしてはいけません。
6. ガイドワイヤーが困難なDRAへのアクセス中に針のハブに再進入する際に先端に血栓がある場合、たとえ逆流が良好であっても、DRAが進入部位で解剖されている可能性が高いため、失敗した場所よりも下の位置で穿刺を繰り返すべきである。
7. カスタマイズされた止血プロトコルの一部として、患者は潜在的な血管合併症を監視しなければならない。
8. 新しいアクセス技術について、カテーテル検査チームと看護師を教育し、結果と技術的改善を注意深くモニターすること。

Rockdale Medical CenterでDRAアクセスを受けた最初の100人の患者で予想された急な学習曲線に続いて、2回目の連続した100人の患者では、以下のことが観察されました。

1. DRAからRA（n=3）または尺骨動脈（n=4）へのクロスオーバーは、血液のバックフローが良好であるにもかかわらず、ガイドワイヤーをDRAに進めることができなかったことが原因でした。
2. 重度の両鎖骨下動脈狭窄が判明している1名の患者ではDRAは試みられなかった。
3. DRAアクセスは4人の患者で試みられなかったが、その理由はDRAが小さいか、超音波で血流がないか、あるいは患者の身長が高すぎる（6フィート4インチ）ためであった。現在のカテーテルとガイダーは、一般的に身長が6フィート2インチ以上の患者や、胸部大動脈が非常に伸びている患者のDRAから冠動脈に到達するには長さが足りない。
4. DRAの穿刺とシースの装着は、この手技をデフォルトのアクセスとして使用した6ヶ月後には、>90%の一貫した成功率に達しました。

DRAアクセスを受けた連続した200人の患者のうち、23人のST上昇心筋梗塞（STEMI）がありました。 STEMIグループのDRAアクセスに要した時間は、すべての患者で<3分であり、これは2013年にSociety for Cardiovascular Angiography and Intervention’s Transradial Working Groupが発表したConsensus Statementで推奨されている許容時間内であった5。 これら23人の患者のDRAシース設置から梗塞病変の拡張までの平均時間は15分（8～26分の範囲）でした。これらの患者のうち4人は、急性完全閉塞の横断が困難であったため（25分）、3人の患者ではPCIのガイドサポートを改善するためにガイド交換が必要であったため（23、24、26分）、推奨される20分の制限時間を超えていました。

DRAテクニックの習得

DRAアクセスは従来のRAアクセスのバリエーションですが、主にRAの最終セグメントが手根骨に沿って異なる方向に動くため、明確な学習曲線があります。

• 患者は、RAアクセスの標準的なプロトコルに従って準備し、ドレープをかけます。
• 肘付近の右前腕と手をスライドボードにテープで固定し、前腕と手のひらを患者側に向け、手を上にあげたり伸ばしたりしない自然な姿勢にする。
• 左DRAへの穿刺が必要な場合は、左前腕と手を右下腹部の右鼠径部付近に置いて、楽な姿勢で伏せます（図3）。
• 解剖学的にスナッフボックスを人差し指で触診し、この目印に黒ペンで三角形を描いてから、この穿刺部位周辺に局所麻酔を施します（図7）。
• 超音波で目的の穿刺部位のDRAの内腔径を測定し、RAとDRAの閉塞のリスクを最小限にするために、動脈/シースサイズ比（A/S）ができるだけ1に近くなるように、外径が動脈の内腔径と同等かそれ以下のシースを選択する。 カテーテル検査室では、5Frのシースと5Frのカテーテルを日常的に使用することは、不利なA/S比を最小限にするという利点がある。 インターベンションのために必要であれば、5Frから6Frのシースにアップサイズすることは安全で簡単である。
• 利用可能なシースサイズの選択肢と、その外径および内径についてよく知っておくこと。 Prelude Idealシースは、図8に示すように、DRAに配置したときにキンクしないという利点があります。 Glidesheath Slender Nitinol sheath (Terumo)は非常に曲がりくねったDRAを通過することができますが、キンクする可能性があります。
• 穿刺のために選択したDRA部位に2%リドカインを約1cc皮下に注入する。 痛みや血管の痙攣を最小限に抑えるために、DRAの穿刺前に十分な静脈内鎮静・鎮痛を行う。
• 動脈のすぐ下に手根骨があり、骨膜を穿刺すると大きな痛みを伴うため、前壁法を用いて21G×4cmの橈骨針でDRAを穿刺します。 DRAをできるだけ遠位に、まず台形骨の部位に穿刺し、必要に応じてDRAの軌道に沿って「スライド」していくことを検討してください（図2および5）。 直接的な超音波ガイド下でアクセスを得る。
• 血液が十分に逆流しているにもかかわらず、ガイドワイヤーを針に通したり進めたりできない場合は、針が蛇行している部分の血管壁に当たっている可能性があるため、21G針を時計回りにゆっくりと回します。 DRAに無理にワイヤーを通すと痛みが生じ、動脈の閉塞性解離につながる可能性が高い。
• 挿入を容易にし、挿入部での急性および亜急性の痛みを避けるために、シースを濡らさないようにしながら、シースを非常にゆっくりとDRA内に前進させます。 シースがDRAに完全に入ったら、シースバルブは皮膚から30度の角度で自然に離れます。 この分離は、シースの「遊び場の滑り台」効果によって起こるもので、シースの遠位先端はRAの滑り台の直下にあり、シース弁は滑り台の上端にある（図8）。 カテーテルやガイダーの進入を妨げないように、シースの近位端を曲げたり縮めたりしないようにする。
• RAに200μgのニトログリセリンと2.5mgのベラパミルのカクテルをDRAのシースのサイドアームからRAに直接投与し、痙攣のリスクを最小限に抑える。
• 診断的血管造影のために所属機関のプロトコルに従って未分画の静脈内ヘパリンを投与し、PCIのために活性化凝固時間（ACT）を250～300秒の範囲に維持するように調整したヘパリンを追加投与する。
• 診断的および／またはインターベンション的処置の間中、同側の親指の指尖波形をモニターする。
• DRAのシースは診断または介入手技の終了後すぐに取り外す。
• RAを通過する流れを促進し、RA閉塞のリスクを最小限に抑えるため、カテーテル検査室でDRAのシースを引き抜いた直後に同側尺骨動脈に断続的に指で圧迫を加える6。
• <10ccのPrelude Sync止血デバイス（Merit Medical社）を使用するか（図9C）、または15分間穿刺部位に指圧を加えるか（図9A）、いずれかの方法でDRAの特許的止血を達成する。 指で圧迫しても穿刺部位からの出血が続く場合は、<10 ccの空気を使用したPrelude Sync圧迫装置を設置し、許容範囲内で30～60分かけて圧力カフを完全に収縮させます。 アクセス部位への逆行性血流による出血を防ぐため、Prelude Sync止血デバイスを穿刺部位の中央に正確に配置する。 指による止血では、2本の指または親指を使って圧迫を開始し、圧迫範囲を広げて出血のリスクを減らします。
• 心臓血管チームによる止血が完了した後、予期せぬ出血を止めるために、自分の指でDRA穿刺部位の指圧を維持する方法を患者に実演してください（図9B）。 止血後に出血があった場合は、すぐに看護師に連絡するように患者に指示する。 患者は心臓カテーテル室から回復室に移動し、止血が完了した場合はTegadermを、オペレーターが長時間の保持を必要とすると予想した場合や指による止血後も出血が続いた場合はPrelude Sync圧迫装置を穿刺部位に装着する。
• 高用量のヘパリン静注を必要とするPCI、末梢血管インターベンション、FFR（fractional flow reserve）測定において、Prelude Sync圧迫装置は安全で、止血に非常に効果的であり、一般的に術後60～90分以内に手から取り外すことができます。 PCIにおける糖タンパクIIb/IIIa抗血小板剤（例：チロフィバン）の使用について
• PCI患者は手技終了時にACTが<250秒であれば、指圧で止血できる。
• すべての患者は、触知可能な橈骨と尺骨の脈拍を持ち、DRAの穿刺部位からの滲出や出血がない状態で心臓カテーテル検査室を出る必要があります。 DRAアクセス後に橈骨の脈拍が失われた場合は、回復室で尺骨を圧迫して脈拍の回復をさらに試みるべきである。 非常に稀なケースですが、患者は長期の抗凝固療法を検討することができます。
• DRAを受けた患者は、術後すぐにベッドから出て食事をすることができ、Prelude Sync圧迫装置を装着していても、一般的に腕や手の使用に制限はありません。
• DRAアクセスを使用して診断的冠動脈造影を受けた安定した患者は、止血が成功し、意識下鎮静から完全に回復した1時間後に自宅に退院することができます。

DRAアクセスの利点

出血の減少

DRAは、手根骨の近位・遠位列の真上に位置するため、冠動脈造影やインターベンションのための最も安全で便利なアクセスとなる可能性があります（図2）。 対照的に、RAは手首の橈骨に沿って垂直よりも平行に配置されている（図1A）。 前腕や手首のRAの下には、圧迫器具の力に対抗する横骨がすぐにはないため、シースプル後の止血は出血しやすくなります。

実際、DRAと隣接する手根骨は、鼠径部の大腿骨頭の上にある大腿動脈のそれと平行しており、図10のDuplexカラー超音波で図示されているように、スケールは異なるものの、大腿動脈のアクセスと見分けがつかないように見える。 どちらの穿刺部位もしっかりとした横方向の骨表面の真上にありますが、DRAは大腿動脈よりも表層にあり、超音波で容易にアクセスでき、口径も大腿動脈の約4倍と小さいため、より効果的な止血ができるという利点があります。 手首の尺骨動脈アクセス7は、尺骨に近く、前腕の尺骨神経にも隣接しているため、使用頻度は低いですが、DRAほど横骨の上には近くありません。

我々の最初の113人の連続した患者（2017年5月～11月）は、そのほとんどが虚血性心疾患に対する心臓手術を受けていました3が、DRAアクセスに続いてPrelude Sync止血デバイスを使用してアクセス部位の出血の合併症を経験しませんでしたし、その後の87人の連続した患者（合計200例）でも、37人が15分間の指圧だけで特許止血を達成しました（図9A）。

処置後の超音波モニタリングでRAの閉塞を軽減

また、「スライド」に沿ったさまざまな入口（図2および5）でDRAアクセスを使用することで、RAを閉塞から保護できることがわかりました。