Ottawa Ankle Rules

目的

Ottawa Ankle Rulesは、急性の足首損傷におけるX線写真の必要性を判断するものです。 このスクリーニングツールは、不必要な画像撮影を避けるための、迅速で正確な方法の必要性から開発されました。

足首の捻挫は、アスリートだけでなく一般の人にもよく見られるものです。 米国では、1日あたり約25,000件の足首の捻挫が発生していると推定されており、これは1日あたり10,000人あたり1件の捻挫に相当します。 Dohertyらが2014年に行ったメタアナリシスでは、足関節捻挫の発生率は、男性に比べて女性で高く（1,000回あたり13.6対6.94）、青年に比べて子どもで高く（1,000回あたり2.85対1.94）、成人に比べて青年で高く（1,000回あたり1.94対0.72）なっています。

足関節捻挫の管理は、救急部では日常的に行われています。 従来、医師はすべての足首の負傷に対してX線写真を指示していましたが、臨床的に重要な骨折を伴うのは15%以下であり、医療費の増加にもつながります。

Ottawa Ankle Rulesは、足首や中足部の骨折を除外するための正確なツールであることが実証されています。

Ottawa’s foot rulesは、足首と中足部の骨折を除外するための正確なツールであることが実証されています。

Variables

図1. 距骨と中足部ゾーン内の触診位置。 (Image from CDR Ankle Poster)

テストする5つのコンポーネント。

A. 腓骨の後縁または外側踝の先端の遠位6cmに沿った骨性圧痛

B. 脛骨後縁の遠位6cm／内側踝の先端に沿った骨性圧痛

C. 第5中足骨の基部の骨性圧痛

D. 舟状骨の骨性圧痛

E. 損傷直後および初期評価中の4ステップの間、体重をかけることができない

使用方法

足首のX線は以下の場合にのみ必要です：

• malleolar zoneに痛みがあり、
• 以下のいずれかである。
  • 脛骨後縁の遠位6cmまたは内側踝の先端に沿った骨の圧痛、または
  • 腓骨後縁の遠位6cmまたは外側踝の先端に沿った骨の圧痛、または
  • 直ちにも救急外来でも4歩も体重をかけることができない状態。

足部のX線検査は以下のような場合に適応となります：

• 中足部に何らかの痛みがあり、
• 以下のいずれかである。
  • 第5中足骨の基部の骨の圧痛（足の怪我の場合）、または
  • 舟状骨の骨の圧痛（足の怪我の場合）、または
  • 即時および救急外来で4歩分の体重を支えることができない。

注意しなければならないのは、特定のグループが除外されていることです。特に、妊娠中の女性や、テストに従う能力が低下している人（例えば、頭部の損傷や酩酊状態）などです。 いくつかの研究では、6歳以上の子供に対するOttawa Ankle Rulesの使用が強く支持されている（感度98.5%）。

オリジナルのルールは足首と足の怪我のためだけに開発されましたが、同様のガイドラインはOttawa knee rulesのように他の怪我のためにも開発されています

Recommendations

Ottawa Ankle Rulesを正確に適用するために…

1. 脛骨と腓骨の遠位6cm全体を触診する
2. 内側マジョール圧痛の重要性を無視しない
3. 18歳以上の人にのみルールを使用する

痛みや歩行能力が改善しない場合は、必ず書面で指示を出し、5～7日後のフォローアップを促します。

エビデンス

Bachmannらによる27件の研究のシステマティックレビューでは、Ottawa Ankle Rulesのプールされた感度は97.6%で、特異度の中央値は31.5%であった。 また、足首と中足部の負の尤度比はそれぞれ0.08と0.08であったが、小児では0.07であった。 著者らは、報告されている15％の骨折有病率にこれらの比率を適用し、Ottowa Ankle Rulesを実施した後の陰性検査で骨折する確率は1.4％以下と判断した。

信頼性

Ottawa Ankle Rulesは、マジョール骨折を検出する感度が1.0(95%信頼区間(CI)、0.95-1.0)であり、マジョール骨折を検出する感度が1.0(95% CI、0.82-1.0)であることがわかっています。

精度

27件の研究のシステマティックレビューによると、Ottawa Ankle Rulesを実施した場合、陰性のテストで骨折する確率は1.73%（95% CI, 1.05-2.75）でした。

妥当性

2歳から16歳の子供において、Ottawa Ankle Rulesの感度は、マジョール骨折で1.0（95% CI, .95-1.0）、中足部骨折で1.0（95% CI, .82-1.

臨床的意義

Ottawa Ankle Rulesを救急やクリニックで実施した場合、足首のX線撮影の相対的な減少は、ルールを使用しない対照的な設定での2%の増加と比較して28%減少しました（P<.001）。 足のX線撮影は、介入病院では14％減少し、対照病院では13％増加した（P<.05）。 救急外来での滞在時間にも有意差があり（P<.0001）、医師の訪問やX線撮影にかかる推定総医療費も減少しました（P<.001）。

Relevance for Physiotherapy

ますます頻繁に理学療法士が患者の最初のコンタクトになるようになってきており、このような状況下で施術者の大きな関心事は骨折の除外です。

リソース

1. 1.0 1.1 Doherty, C． Delahunt, E., Caulfield, B., Hertel, J., Ryan, J. and Bleakley, C., 2014. 足首捻挫損傷の発生率と有病率：プロスペクティブな疫学研究のシステマティックレビューとメタアナリシス（systematic review and meta-analysis of prospective epidemiological studies）。 スポーツ医学, 44(1), pp.123-140.
2. Brooks SC, Potter BT, Rainey JB. 足首の逆転損傷：臨床評価とX線写真のレビュー。 BMJ 1981; 282: 607-608
3. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Reardon M, Stewart JP, Maloney J. Decision rules for the use of radiography in acute ankle injury. JAMA 1993;269:1127-32.
4. 4.0 4.1 Kerkhoffs, G.M., van den Bekerom, M., Elders, L.A., van Beek, P.A., Hullegie, W.A., Bloemers, G.M., de Heus, E.M., Loogman, M.C., Rosenbrand, K.C., Kuipers, T. and Hoogstraten, J.W.A.P., 2012. 足首の捻挫の診断、治療、予防：エビデンスに基づく臨床ガイドライン。 英国スポーツ医学ジャーナル、46(12), pp.854-860.
5. 5.0 5.1 5.2 Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, McDowell I, Nair RC, Wells GA, Johns C, Worthington JR. Ottawa Ankle Rulesの実施。 JAMA 1994;271:827-32.
6. http://www.ohri.ca/emerg/cdr/docs/cdr_ankle_poster.pdf
7. Dowling S, Spooner CH, Liang Y, et al. (April 2009). “Accuracy of Ottawa Ankle Rules to exclude the fractures of the ankle and midfoot in children: a meta-analysis”. Acad Emerg Med. 16 (4): 277-87
8. 8.0 8.1 8.2 Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot (足首と中足部の骨折を除外するためのオタワ足首規則の精度): システマティックレビュー。 bmj 2003;326:417-23.
9. 9.0 9.1 Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, McDowell I, Nair RC, Wells GA, et al.Implementation of the Ottawa ankle rules（オタワ足関節規則の実施）。 JAMA 1994; 271: 827-832
10. Plint AC, Bulloch B, Osmond MH, et al. Validation of the Ottawa Ankle Rules in children with ankle injuries. Acad Emerg Med. 1999 Oct;6(10):1005-9
11. Ottawa Rules – “EM in 5”. 入手先：http://www.youtube.com/watch?=1&v=UEnacnxh804