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網膜色素上皮剥離(PED)は、網膜色素上皮(RPE)を残りのブルッフ膜から分離するブルッフ膜の内側の構造的な分裂です。
疾患
網膜色素上皮剥離（PED）は、RPEとブルッフ膜の最内層が分離することが特徴です。
背景
AMDにおけるPED
AMDにおけるPEDの分類は、その内容に基づいて分けることができる。 その分類には、drusenoid、serous、vascularized、またはそれらの混合物が含まれる。 鼓膜性PEDは、主に非血管性またはドライAMDに見られます。 漿液性PEDは、典型的な新生血管型またはウェット型のAMDに見られますが、その自然史は比較的良好です。 一方、1型（サブRPE）新生血管やウェット型AMDに関連する血管性PEDは、視力低下のリスクが高くなります。
脈絡膜新生血管（CNV）の発生は、長期にわたるPEDと関連しています。
脈絡膜新生血管（CNV）の発生は、長年のPEDに関連しています。
病因
様々な眼疾患や全身疾患がPEDと関連している可能性があります
眼疾患
PEDは、特発性中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）小多孔性特発性PEDを含むいくつかの脈絡網膜疾患で見られます。 特発性中心性漿液性網膜症（CSC）、小多巣性特発性PED、ポリープ状脈絡膜血管症（PCV）、網膜血管腫性増殖症、滲出性/非滲出性加齢黄斑変性症（AMD）などの網膜疾患には、PEDが存在します。 また、VogtKoyanagi Harada症候群（VKH）もPEDとの関連性が報告されています。 しかし、漿液性PEDはCSCに典型的であり、VKHでは漿液性PEDよりもRPEの輪郭のうねりが典型的に認められる。 また、VKHでは、漿液性PEDではなく、典型的なRPEの起伏が認められる。
全身性疾患
PEDは、腎疾患（尿細管間質性腎炎、ぶどう膜炎症候群、II型膜性増殖性糸球体腎炎）、炎症性疾患（全身性エリテマトーデス、炎症性腸疾患、サルコイドーシス）、感染症（ブラストシスチスホミニス、ポストストレプトコックス症候群）などの特定の全身性疾患とも関連しています。 腫瘍性（クリオグロブリン血症を含むパラプロテイン血症、IgAまたはIgMガンモパチー）、Waldenström macroglobulinemia、大細胞非ホジキンリンパ腫（眼球・中枢神経系型）、脈絡膜母斑、急性骨髄性白血病、Iatrogenic理由（パミドロン酸、血液透析、臓器移植。
病態生理
網膜色素上皮(RPE)単層は、視円板縁から毛様体上皮まで途切れることなく伸びており、網膜の先端面とその基底面にあるブルッフ膜のコラーゲン層で囲まれています。 網膜、RPE、ブルッフ膜が解剖学的に適切に配置されていることは、光受容体の栄養補給、レチノール代謝、光受容体外層の貪食、そして外側の血液-網膜バリアーの形成に不可欠です。
RPEとブルッフ膜の間の正常な接着を維持する力については、よくわかっていません。 正常な状態では、硝子体から脈絡膜に向かう流体の正味のバルクフローが存在し、その生成は2つの体の中の静水圧と浸透圧に依存しています。 RPEと網膜の両方が、この流体の流れに対して抵抗を生じる。 RPEは、その限られた水力伝導性のために大きな抵抗を受け、その結果、RPEをブルッフ膜に押し付けるベクトル力が発生するのである。
加齢に伴い、ブルッフ膜にコレステロールエステル、トリグリセリド、脂肪酸などの脂質が沈着すると、その透過性が変化し、網膜黄斑変性症の流れが変わります。 液体はブルッフ膜を通過できずにRPE下の空間に溜まり、RPEの隆起を引き起こす可能性があります。
診断
PEDの診断には、慎重な病歴聴取と身体検査に加えて、さまざまな画像診断から得られる情報が必要です。
病歴
患者は通常、痛みを伴わないぼやけた視界や部分的な視力低下を呈する。 また、暗い影のような効果や、視界の前にカーテンが引かれたような感覚を訴える人もいます。
臨床検査
PEDは、スリットランプで観察したときに、漿液が主に充満していれば、しばしばトランスイルミネーションを起こします。 また、色素沈着は病気の慢性化を示すこともある。 これは、RPE細胞の網膜外層への移動によるものと考えられますが、これらが予後に影響するかどうかは不明です。 PEDは、90Dまたは78Dのレンズを使用したスリットランプバイオマイクロスコープの際に、逆光で見るとよくわかります。
Drusenoid PED: 鼓膜型PEDは、通常黄斑部に見られるRPEの円周状の黄色または黄白色の隆起として現れます。 輪郭はスカラップ状で、表面はわずかに不規則である。 また、表面には褐色や灰色の色素沈着による斑点状や星状のパターンが見られることも珍しくありません。
漿液性PED。 漿液性PEDは、RPEの明瞭な円形または楕円形の剥離として現れる。 透明または黄色がかったオレンジ色をしており、RPEがドーム状に盛り上がり、境界がはっきりしています。 一般的には、CSCに伴って発生します。
血管性PED。 Gassは、PEDの平坦化されたまたはノッチ状の境界は、隠れた関連CNVの頻繁で重要な徴候であると報告した。 その他の生体顕微鏡的所見としては、PEDの縁に典型的に見られる黄色の網膜下および網膜内滲出液、PEDの縁に見られる網膜下出血、網膜下血液よりも濃く見えるRPE下血液とその液面サイン、PEDの不規則な隆起（隆起の少ない部分が組織化されているため）、Bruch膜とCNVの収縮によるPED周囲の放射状の網膜絨毛褶曲などがあり、これらは隠れたCNVとの関連を示唆するものであるとしている。
Diagnostic Imaging
Fundus autofluorescence imaging
Drusenoid PED。 Drusenoid PEDは、FAFの低下を示すことがあるが、通常は等蛍光または低蛍光である。 Drusenoid PEDは、多くの場合、病変部の境界全体を覆う明瞭な低autofluorescent haloに囲まれたFAFシグナルの均一で緩やかな増加を示します。
漿液性PED。 多くの場合、漿液性PEDは、剥離部に対応した低autofluorescentの分布を有し、低autofluorescentの境界に囲まれている。
血管性PED。 血管性PEDの眼底自発蛍光イメージングは、大規模な患者のシリーズでは系統的に評価されていない。 PEDのFAFパターンや関連するCNVを、FAやSD-OCTで得られた所見と相関させるためには、さらなる研究が必要です。
フルオレセイン血管造影
Drusenoid PED。 Drusenoid PEDは、初期にかすかな蛍光増強を示し、後期には漏出することなく通過期を通して増加する。 SD-OCTや時にはICGAとFA所見を相関させることで、drusenoidとvascularized PEDを区別することができます。
Serous PED:
漿液性PED：初期には強い蛍光を示し、PED内には均質で境界のはっきりした、活発で進行性のプールが見られます。 漿液性PEDの後期染色は典型的なもので、FAだけでは血管のあるPEDとの鑑別が困難な場合がある。 CNVとの関連が疑われる場合には、ICGAは有用なイメージングモダリティである。
血管のあるPED。 黄斑光凝固研究では、黄斑部の眼底写真とFAの解析から、古典的CNVとオカルト的CNVの2つの主要なパターンを特定した。 古典的CNVは、初期の典型的なレース状の蛍光過多の明確な領域が特徴で、後期になると徐々に漏出する。 血管化したPEDの追加のフルオレセイン血管造影パターンは、ノッチ（例えば、インゲン豆状のPED）またはホットスポットを有する漿液性PEDであり、血管化した漿液性PEDと呼ばれることがあります。
インドシアニングリーン血管造影
Drusenoid PED。 共焦点走査型レーザー検眼システム（SLO）とICGAを用いて、ドルゼノイドPEDの内容物は、その下にある脈絡膜血管から放出される蛍光を遮断するため、PEDは初期段階では均質な低蛍光病変として現れ、経過中は低蛍光のままであることがわかります。
漿液性PED：赤外眼底カメラを用いたICGAでは、後期段階で漿液性PEDによる正常脈絡膜血管の閉塞は、変化に富んだ最小限のものだけである。 共焦点SLOシステムを用いたICGAでは、ICGA検査の初期と後期の両方の段階で、正常な脈絡膜血管が完全に閉塞していることを示す低蛍光が確認された。
血管のあるPED:血管のあるPEDは、ICGA分析で2つの主要な所見のどちらかを示すことがあります。 ホットスポットまたはフォーカルCNVと呼ばれる、円盤の直径1つ分以下の大きさの、はっきりとした蛍光増白の局所的な明るい領域です。
光干渉断層撮影法
Drusenoid PED（ドルゼノイドPED）。 鼓膜型PEDは、通常、剥離した高反射性のRPEバンドの滑らかな輪郭を示しますが、うねるような外観を示すこともあります。 RPE帯の下の物質は、通常、中程度または高い反射率を持つ高密度の均質な外観を示す。 Drusenoid PEDは、通常、網膜下液や網膜内液を伴わない。
Serous PED
漿液性PED：OCTでは、漿液性PEDは、均一な低反射性のRPE下の空間を持つRPEの、境界のはっきりした、急激な隆起として見える。 EDI（Enhanced Depth Imaging）OCTは、漿液性PEDがAMDによるものか（脈絡膜下厚さが正常）、CSCによるものか（脈絡膜下厚さが増加）を判断するのに有効である。
血管性PED。 光干渉断層計（Optical Coherence Tomography）は、新生血管膜とPEDの正確な関係をよりよく視覚化することができます。
血管性PED：光干渉断層撮影（Optical Coherence Tomography）により、新生血管膜とPEDの関係をより正確に把握することができます。 未治療のPEDでは、剥離したRPEの裏面に沿って線維血管が増殖していることが多い。
管理
PEDの病因に応じて、視力低下を防ぐためのさまざまな治療法が検討されています。
治療
現在のところ、漿液性PEDに対する治療は有効であると証明されておらず、治療ガイドラインの推奨も確立されていない。 しかし、血管性PEDの治療には、レーザー光凝固療法、光線力学的療法（PDT）、ステロイド注射、抗VEGF療法などの戦略が用いられています。 VIP試験の結果によると、PDTは、中等度および重度の視力低下のリスクを有意に減少させることが示されました。 もう一つの治療法は、Costaらがパイロット試験として最近発表したもので、ICGで可視化した後、フィーダー血管にレーザーを照射して新生血管の新生部位を光血栓で塞ぐというものである。 PEDに関連したCNVを持つ2人の患者において、フィーダー血管の閉塞と漏出の停止、黄斑構造の回復、視力の改善がもたらされました。
合併症
血管のあるPEDの自然史は、RPEの断裂によって複雑になる可能性があることはよく知られています。 RPEの断裂を予測する最も重要なFAの特徴は、PEDの不均一な充填であり、血管造影の後半のフレームまで暗いままの低蛍光の中央領域と、徐々に成長し、時にはノッチエッジを示すPEDの境界での初期の高蛍光がありました。
予後
PEDの位置は予後を決定する上で重要である。 硝子体外のPEDの患者は良好な視力を維持する傾向があり、硝子体下のPEDの患者は視力が低下する可能性があります。 また、PEDの経過は、CSCとAMDでは異なります。 Mudvariらは、平均49ヵ月の追跡調査で、CSCのPEDの65％が完全に消失し、残りの35％はPEDが持続することを示した。 網膜色素上皮の萎縮は、消失したPEDの部分で86％の患者に認められました。 他の研究者からも同様の結果が報告されており、PEDが持続している患者は視覚的な経過が悪いことが指摘されています。
タイプ1のCNVやオカルトCNVの自然経過はかなり異なります。 1型CNVの患者は比較的無症状で、新生血管病変の成長が続いているにもかかわらず、視力低下を経験しないことがあります。 一方、大きな血管または出血性のPEDは、通常、重大な視力低下を伴います。 さらに、1型CNVはRPEを侵食して2型CNVとなり、より進行性で重度の視力低下を伴う、より積極的な経過をたどることがあります。
自然史研究におけるPEDの眼におけるRPE涙液率は10%から12%と指摘されていますが、この率は抗VEGF療法後に加速されるようです（最大17%）。
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