DISCUSSION
高アンモニア血症とは、血液中のアンモニア濃度が上昇することを意味する。 アンモニアはすべての体液に含まれる正常な成分であり、体内では過剰なアンモニアは、一般に尿素サイクル酵素と呼ばれる酵素によって肝臓で合成された後、尿素として排泄される。 ヒトのアンモニアは、腸内での細菌による尿素などの窒素化合物の加水分解、骨格筋でのプリンヌクレオチドサイクルやアミノ酸の転位、腎臓や肝臓でのその他の代謝過程で発生する。
高アンモニア血症の主な原因には、オルニチントランスカルバモイラーゼやアルギニノコハク酸リアーゼなどの尿素サイクルにおける先天性酵素欠損症があります。 これらの疾患は、影響を受ける酵素や、遺伝的欠損がヘテロ接合かホモ接合かによって、さまざまな程度の高アンモニア血症を引き起こします。 二次性高アンモニア血症は、ポートシステム脳症を引き起こす肝障害がある場合によく起こりますが、レイ症候群、尿管シグモイドストミー、神経因性膀胱の感染症などの疾患では、肝機能障害がなくても起こることがあります。 シアン化物、カルバマゼピン、バルプロ酸、鉄、細胞毒性などの薬物によるミトコンドリア経路の破壊による薬物毒性も二次性高アンモニア血症を引き起こす可能性があり、これがこれらの薬物にさらされた人に非肝性または非肝硬変性の高アンモニア血症が起こる主なメカニズムであると考えられています(2, 4-9)。
非肝性/非肝硬変型高アンモニア血症の症候群に関与しているとされる一般的な化学療法剤には、シタラビン、ビンクリスチン、アムサクリン、エトポシド、L-アスパラギナーゼ、シクロホスファミド、5-フルオロウラシルなどがあり、様々な組み合わせで使用されています。 一方、高アンモニア血症は、化学療法の有無にかかわらず、悪性腫瘍のまれな合併症としても知られています(4)。 急性白血病、多発性骨髄腫、固形臓器腫瘍などに合併することが報告されています。 最近では、FOLFIRINOXのような膵臓癌の化学療法レジメンも関与しているとされています。
精神状態の変化の原因としての非肝硬変性高アンモニア血症は、依然として除外診断です。
非出血性の高アンモニア血症が精神状態の変化の原因であることは、依然として除外診断となっているが、この患者の場合、血中アンモニア濃度の上昇と症状の急速な改善、および血中アンモニア濃度の低下から、高アンモニア血症が原因であることが疑われた。
この患者の高アンモニア血症の正確な原因は定かではありませんでした。
この患者の高アンモニア血症の正確な原因は定かではありませんが、切除不能な膵臓悪性腫瘍を患っており、治療の一環として5-フルオロウラシルを投与したという遠隔歴がありました(5)。 5-フルオロウラシルは、非肝性／非肝硬変性高アンモニア血症の原因として関与している化学療法剤の1つです（6、11）。 本人が来院する前の数日間に、軽度または不顕性の感染症があったことも完全には除外できません。 咽頭炎などの軽度の感染症は、特に尿素サイクル酵素の部分的な欠損を持つ人では、ややカタボリックな状態になり、高アンモニア血症を引き起こすことが報告されている(1)。
非肝硬変または非肝性高アンモニア血症の症候群は、胃バイパス手術に関連しても記述されています。
高アンモニア血症の診断は困難であり、高い疑惑度を必要とします。
高アンモニア血症の診断は困難であり、高度な疑義を必要としますが、基本的な検査を行っても精神状態の変化の明確な原因が分からない場合に考慮すべきです。 まず、低・高血糖、高窒素血症、肝不全、電解質異常、敗血症、脳卒中などの構造的・血管的疾患、がんによる中枢神経系の侵襲などを除外することが望まれます。 その後、あまり一般的ではない病因を考慮して評価を拡大していくことができます。