解説
この患者の尿結晶は、尿酸やシステイン結晶には似ておらず、実際、一般的に見られる尿結晶にも似ていませんでした。 文献を調べると、この結晶は、未治療のAPRT欠損症患者の多くに見られる2,8-DHAによく似ていた。 APRT欠損症（OMIM: 614723）は、プリン代謝のまれな遺伝性疾患で、尿中に難溶性の2,8-DHA結晶が過剰に排泄され、腎臓結石、慢性腎臓病、さらには末期腎不全の原因となります。 診断は、赤血球溶解液中のAPRT活性の低下によって確認される。 血清尿酸値は正常である。 この患者の結晶は2,8-DHAに似ていましたが、赤血球溶解液中のAPRT酵素活性が36nmol/h/mgHB（参考範囲17-32nmol/h/mgHB）と正常であったため、この診断は除外されました。
尿中へのキサンチン、ヒポキサンチンの排泄量がそれぞれ203mmol/molクレアチニン（参考値<53mmol/mol Cr）、414mmol/mol Cr（参考値<49mmol/mol Cr）と増加しており、尿酸の分画排泄量が0.25%（正常値7.28±2.0%）と極めて低かった。また、尿酸分画排泄率が0.25％（正常値7.28±2.9％）と極めて低く、低尿酸血症もキサンチン尿症を強く示唆していました。 尿中のスルホシステイン濃度は7μmol/g Cr（基準範囲<80μmol/g Cr）と正常であったことから、キサンチン尿症の原因としてモリブデン補酵素の欠乏が考えられた。 遺伝学的検査の結果、キサンチンデヒドロゲナーゼ（XDH）遺伝子のエクソン25に、既に報告されているヘテロ接合性の突然変異T910M（c.2729C>T）と、XDH遺伝子のエクソン23にある、これまでに確認されていない2つ目のヘテロ接合の変異であるR830C（c.2488C>T）が確認されました。
この患者の管理には、特に急性疾患の際の水分補給に加えて、低プリン体の食事が必要でした。
その後の管理としては、低プリン体の食事療法に加え、特に急性疾患時の水分補給を心がけました。 ほとんど無症状であるが、急性疾患時には朝一番の尿に結晶が見られることがある。 何度も朝一番の尿を顕微鏡で検査しましたが、病気のない時期には結晶は見られませんでした。 しかし、尿中のキサンチンおよびヒポキサンチンとクレアチニンの比（mmol/mol）は、それぞれ731および248と依然として高い値を示しています。
遺伝性キサンチン尿症はプリン代謝の常染色体劣性疾患で、尿路結石を主症状とし、まれに結晶性腎症による腎不全を発症することがあります。 この疾患は、染色体2p23に位置するXDH遺伝子の変異により、ヒポキサンチンとキサンチンを尿酸に分解するXDH酵素が欠損することで起こります。 XDHが欠損すると、尿酸の生成が著しく低下し、血漿や尿中のキサンチンやヒポキサンチンの濃度が上昇します（図2）。 腎クリアランスが高く、生理的pHではほとんど溶解しないため、腎尿細管でキサンチン結晶が析出し、結晶尿、血尿、尿路結石を引き起こし、重症の場合は腎不全に至る。 また、乳児ではFTTや尿路感染症を伴うこともあります。 腎症状はどの年齢でも現れますが、50％以上は10歳未満の子供に見られます。 高齢の患者では、腎臓以外の組織にキサンチンが蓄積することで、十二指腸潰瘍、ミオパシー、関節症を引き起こす可能性があります。 患者の約20％は無症状であると報告されています。
プリン代謝経路のカートゥーン。 DNA。 Deoxyribonucleic acid; RNA:
キサンチン尿症は、酵素の欠損により2つのタイプに分類されます。 I型(OMIM 278300)ではXDHが単独で欠損しているのに対し、II型(OMIM: 603592)ではアロプリノールの代謝を担うアルデヒドオキシダーゼ(AOX)が追加で欠損しています。 診断は、結晶の確認、尿中のキサンチンおよびヒポキサンチン濃度の高さ、血清尿酸値の低さ、FeUAの低さによって行われます。 遺伝学的検査も可能です。 現在、Human Gene Mutation Database (HGMD®)には、1型キサンチン尿症の原因となる変異が7つ報告されています。
キサンチン尿症は、XDHやAOXに加えて亜硫酸オキシダーゼ（SO）も不活性となるモリブデン補酵素欠損症（OMIM: 252150）と関連している可能性があり、重度の神経症状を特徴とします。 モリブデン補酵素は、SO、XDH、AOXの機能に必須である。 診断は、低尿酸血症、尿中のキサンチンおよびS-スルホシステイン濃度の上昇に基づいて行われます。
遺伝性キサンチン尿症は、大量の水分摂取とプリン体の少ない食事で管理されます。
遺伝性キサンチン尿は、大量の水分摂取とプリン体の少ない食事で管理されますが、キサンチンは生理的なpHでは溶解しないため、尿のアルカリ化は効果がありません。 治療に対する反応は、尿中の結晶化を顕微鏡で観察したり、尿中のキサンチンやヒポキサンチンの排泄量を定期的にモニターすることで確認できます。