Post-streptococcal reactive arthritis: Where are we now | BMJ Case Reports

考察

咽頭炎の症状がないにもかかわらず、強い陽性の連鎖球菌の血清検査は、A群連鎖球菌の感染を示しており、この症例ではPSRAであると考えられます。 ライム関節炎は、マダニに噛まれたという病歴から鑑別として検討されましたが、最初の症状から6週間後と10週間後に血清が陰性となったことから、ライム病の可能性は低いと考えられます。 多関節炎が6週間以上持続していることから、感染後の関節炎（ウイルス性または細菌性）の可能性は低いと考えられます。 溶連菌血清が強陽性で、RF抗体や抗CCP抗体がない場合、関節リウマチの可能性は低いと考えられます。 反応性関節炎、腸炎性関節炎、末梢性脊椎関節炎、乾癬性関節炎などの血清陰性関節炎も鑑別診断で検討されましたが、消化器症状や泌尿器症状がないこと、乾癬の既往歴や臨床症状がないこと、ぶどう膜炎や炎症性腰痛の既往歴がないことから、血清陰性関節炎の可能性は否定されました。 猩紅熱と侵襲性A群溶血性レンサ球菌感染症は、過去5年間に英国で認識されるようになってきました。 ARFとPSRAは連鎖球菌感染症の2つの後遺症で、大きな違いがある（表1）。

心筋梗塞を伴わない連鎖球菌感染症後の関節炎は1959年に初めて報告されました2。それ以来、心筋梗塞を伴わないARF患者の過剰診断を減らすために、PSRAという独立した組織がさらに発展してきました。 PSRAという用語は、1982年にGoldsmithとLongによって初めて提案されました3。 ARFとPSRAは人口統計学的に異なり、ARFは12歳で単一のピークを示すのに対し、PSRAは8-14歳と21-37歳の間で二峰性のピークを示します。 4 Ayoubら5 は、PSRAの診断基準を提案しています。 Ayoubら5は、PSRAの診断基準を提案しています。PSRAは、最近の溶連菌感染の証拠があり、他の主要なJones基準がない多関節炎の患者で診断されます。 ARFの関節炎とPSRAの関節炎は異なる症状を示します。 PSRAは溶連菌感染後10日以内に発症し、この関節炎は非移行性で、アスピリン／非ステロイド性抗炎症薬に反応せず、通常、持続期間が長くなります（2カ月以上）。 6 ,7 ,9 PSRAとARFでは、HLA DRB1*01とHLA DRB1*16の発現がそれぞれ増加しています。 PSRAではHLA-B27の発現が上昇しないことから、その病態は反応性関節炎よりもARFに類似していることが示唆されています。10 また、Bリンパ球上のアロ抗原D8/17の発現が増加することが示されており、ARFとPSRAに罹患しやすい人は同じ遺伝的感受性を持っているという議論が有力になっています11。

小児におけるPSRA後の心膜炎のリスクは約8%ですが、成人では不明です。van Bemmelら12は、中央値8.9年の追跡調査で心膜炎のリスクが増加していないことを示唆し、長期的な予防を勧めていません。 ARFにおける心炎の一次予防と二次予防のための戦略がありますが、PSRA後の化学的予防の必要性についてはまだ議論されています。 8,14

今回の症例は、成人の急性多発性関節炎の鑑別のひとつとしてPSRAを考慮する必要性を強調するとともに、PSRAの管理について多くの未解決の問題を提起しています。 PSRAのデータのほとんどは、小児の追跡調査から得られたもので、成人のインセプションコホート研究は不足しています。 ペニシリンの予防投与の必要性と期間については意見が一致していません。 明確なエビデンスなしに成人に1～2年間の抗生物質の予防投与を行うことは、特に抗生物質耐性が増加していることを考えると、直感に反することです。