Approach Considerations
患者が重度の癒着性疾患であることがわかっている、あるいは疑われている場合、大きな付属器腫瘤がある場合、あるいは悪性腫瘍が強く疑われる場合には、腹部からのアプローチが好ましいでしょう。 悪性腫瘍のリスクが低く、付属器腫瘤のサイズが小さい場合には、腹腔鏡アプローチが適切であろう。 腹腔鏡下手術は、出血量、入院期間、回復時間を減少させるという点で有益である。
腹式アプローチ
患者は手術台に移され、全身麻酔をかけられます。
子宮の位置、大きさ、形、可動性を確認するために骨盤内の検査を行い、付属器を触診します。
骨盤内の検査を行い、子宮の位置、大きさ、形、動きやすさを調べ、付属物を触診します。
手術の適応、患者の体格、外科医の好みに応じて、横切開か縦切開かを選択する。
横切開と縦切開は、手術の適応や患者の体格、外科医の好みによって選択することができます。
縦切開の利点としては、腹腔への進入が早いこと、出血が少ないこと、神経損傷のリスクが少ないこと、癌のステージング手術のように露出度を高める必要がある場合に切開を大幅に延長できることなどが挙げられます。
腹腔内に入った後、腹部と骨盤を観察します。
子宮、両側の卵巣と卵管、小腸、結腸、卵膜、腹膜の表面に異常がないかを注意深く観察する必要があります。
腸は骨盤の十分な露出を可能にするためにパックされます。 腹膜に包まれた卵巣血管があるのがInfundibulopelvic ligamentです。 左右の卵巣動脈はともに大動脈から出ている。 右卵巣静脈は下大静脈に流れ、左卵巣静脈は左腎静脈に流れます。
尿管の同定を助け、尿管を骨盤の奥に落とすために、後腹膜を開く。 これはDebakey鉗子で腹膜を前方に持ち上げ、後腹膜に小さな表面的な切込みを入れることで行われる。 この切開はinfundibulopelvic ligamentに平行して上方向に延長する。 このとき、表層を残すようにし、卵巣血管を避けるように注意する。
尿管の位置を確認する際には、尿管を軽く “叩く “ことで生じる蠕動運動を確認するとよい。 尿管は、総腸骨から外腸骨と内腸骨への分岐点である腸骨血管の上を通っているところが最もはっきりしています。 左の尿管はS状結腸に覆われているため、より見えにくくなっています。
尿管を確認した後、後広靱帯にある血管のない窓を確認し、鋭利、鈍的、または電気メスを用いて切開する。 湾曲した2つの子宮摘出用クランプ（Zeppelin、Heaney、またはMasterson）を用いて、この窓からインファンディブル骨盤靭帯をクランプする。 最初のクランプは、尿管が安全な距離にあることを確認しながら横方向に配置する。
次に、湾曲したMayoのはさみを使って2つのクランプの間で無限骨盤靭帯を鋭く切開し、0遅延吸収性縫合糸を使って縫合します。 臍帯の近位端はしばしば二重に結紮され、最初にフリータイを用い、次に子宮血管の止血を確保して縫合する。 逆流を防ぎ、過剰なクランプを避けて可視性を向上させるために、検体端を縫合することもある。
infundibulopelvic ligamentが切離されて固定されると、卵管に付着している広靭帯の部分が取り除かれます。
卵巣と卵管が、内腸骨盤靭帯と広靭帯の両方から切り離されたことで、残りは子宮に付着しています。 卵巣靭帯は卵巣を子宮に結合し、卵管は子宮角膜に結合します。
卵管と卵巣を摘出したら、組織診断のために病理に送らなければならない。
血管と卵巣を摘出した後は、組織診断のために病理に送ります。
血栓や破片を取り除くために、骨盤内を生理食塩水で洗浄します。 優れた止血効果が確認されたら、腸管を詰めるために使用した開腹スポンジと一緒に自己保持型リトラクターを取り外す。 スポンジがすべて取り除かれていることを確認するように注意しなければならない。
腹腔鏡下手術
患者を手術室のテーブルに移し、全身麻酔をかける。
麻酔下で骨盤検査を行い、子宮の位置、大きさ、形状、可動性を確認し、付属器を評価します。 処置の間、膀胱を排出するためにフォーリーカテーテルを重力にまかせて留置します。
子宮頸部を可視化するために検鏡を行い、症例中の子宮の可視化と操作を補助するために子宮マニピュレータを設置します。 その後、腹部に戻って腹腔内トロッカーを設置します。 通常、最初の切開は腰の内側にメスを入れて行う。
腹腔内への設置が確認されたら、腹部をCO2ガスで気腹します。
腹腔内に留置されたことが確認されたら、CO2ガスで腹部を加圧し、ベレス針を抜いてトロカールを留置する。
残りのトロッカーは直接目視しながら設置する。 血管、特に下上胃を傷つけないように注意しなければならない。 血管を傷つけないようにするためには、腹壁を透視することが有効です。
腹膜の状態を確認する必要があります。
Normal female pelvis: uterus with right ovary, fallopian tube, infundibulopelvic ligament.の画像をご覧ください。 
子宮は、子宮卵巣靭帯を露出させるために左に変位しています。 
Flimy omental adhesion to anterior abdominal wall.前方の腹壁に付着したFlimy omental。
予防的な卵管切除術のために、骨盤洗浄液を採取して病理に送る必要があります。
卵管を含む子宮卵管靭帯を、子宮角膜のすぐ遠位でクランプし、靭帯を結び、血管封鎖装置で切除します。
Clamped uteroovarian ligament and fallopian tube（クランプされた子宮卵巣靭帯と卵管）。 予防的に卵管切除を行う場合、外科医は卵管を子宮角膜の高さまで切除します。
ここで、尿管を確認する必要があります。 腹腔鏡下手術とは対照的に、尿管は通常、腹膜の反射なしに容易に確認できる。 尿管は通常、骨盤の縁に見られ、骨盤の下側に沿って進むことができます。
尿管とinfundibulopelvic ligamentとの関係を示しています。 尿管の位置を確認し、骨盤内靭帯から安全な距離を確保した後、骨盤内靭帯を血管封鎖装置で締め付け、結紮し、切離す。
Clamp across infundibulopelvic ligament. 
左のインファンディブル骨盤靭帯の切断。 
Salpingo oophorectomy laparoscopic photo with landmark noted. 左の広靭帯をクランプして切り落としています。 
Salpingo卵巣摘出術の腹腔鏡写真。 左の広靭帯を下にしてクランプとトランセクションを行う。 
Salpingo oophorectomy laparoscopic photo with landmark noted. 左子宮卵巣靭帯と卵管をクランプしている。 予防的なサルピンゴ卵巣摘出術では、骨盤のつばの高さでインファンディブル骨盤靭帯を採取します。
卵巣と卵管は腹腔鏡の検体バッグに入れて、ポートから取り出すことができる。
止血ができたら、器具とトロッカーを取り外し、腹部を膨らませて、切開部を閉じる。