Sean M. Fox, M.D.
Assistant Professor
Adult and Pediatric Emergency Medicine
Carolinas Medical Center; Charlotte, NC
扁桃腺摘出術後の出血
すべての出血は最終的には止まることを私たちは知っています。 また、出血を止める最も簡単で効果的な方法は、出血源を手動で圧迫することであることも知っています。 しかし、それは必ずしも容易なことではありません。
扁桃腺摘出術
- 扁桃腺摘出術の実施率は、時間の経過とともに少しずつ減少しています。
- 現在の扁桃摘出の理由は以下の通りです。
①睡眠呼吸障害、睡眠時無呼吸症候群
①扁桃腺肥大は3～6歳で最も顕著になります。
(b) ほとんどの場合、8歳以降に扁桃腺は消失します。
(c) 睡眠時無呼吸症候群の子供は、扁桃腺摘出術が有効です。
(d) 残念ながら、肥満の睡眠呼吸障害児は扁桃摘出術で治ることは少ない。
(2) 重度の再発性咽頭炎
(a) 扁桃摘出術を受けると、咽頭炎が少なくなることが示されている。
(b) この改善が扁桃腺摘出術によるものであることは証明されていませんが。
(3) その他の様々な相対的適応症（例：。 扁桃周囲の蜂巣炎・膿瘍、歯列不正、出血性扁桃炎。 二次性リウマチ熱の予防）
- 手技
(1) 扁桃腺摘出術
(a) ゴールドスタンダード（1910年代以降） – すべての主要な研究で使用されている
(b) 「ホット」および「コールド」テクニック
(c) “口蓋扁桃全体とその被膜の「一括」切除
(d) 扁桃を完全に除去する
(e) 露出した筋肉と架橋血管を伴う比較的大きな傷を残す
(f) 舌咽神経。 舌咽神経、脂肪、舌根部の筋肉も露出することがある。
(2) 扁桃腺切開術
(a) より根治性の低いアプローチだが、それでも米国の外科医の大半は前者を行っている。
(b) 扁桃の外に出ている部分だけを取り除く（「部分扁桃摘出術」）
(c) 他に比べて痛みや出血がやや少ないという報告がある。
- 典型的な治癒経過
(1)扁桃摘出術は非常に外傷性が高い。
(2)口蓋垂、扁桃柱、舌の浮腫がよく見られる。
(3) 24時間以内に扁桃窩にフィブリン塊ができる。
(4) 術後5日目には、フィブリン塊は増殖して厚いケーキのようになっている（見た目が悪い）。
(5) 傷の周辺の粘膜が内側に伸び始め、1週間後には塊が下の組織から離れ始めている。
(6)創傷治癒には2週間程度かかる。
扁桃摘出術後の出血
- 扁桃への血管供給はしっかりしている（5本の一次動脈がある）。
- 周囲の組織が圧迫されることはない。
- 扁桃摘出術は「止血の究極のテスト」と言われる。
- 扁桃摘出術後の出血率＝2.5 – 7%
- 出血はショック、気道閉塞、死亡につながる可能性がある。
- 第一次出血
(1)術後24時間以内に発生する。
(2) 外来で行われる処置の場合、これらはEDに提示される可能性があります。
- 第二次出血
(1) 処置から24時間以上経過した後に発生する
(2) 術後5～10日目に見られることが多く、フィブリン塊が剥がれ落ちるときに発生します。
- 管理
(1)空気、呼吸、循環（疑わしいときはABC）
(2)血行動態の安定性を評価する・・・必要に応じてアクセスする
(3)出血や血液の滲みの兆候がないかを検査する。
(a) EDに到着した時点では、ほとんどの人は積極的に出血していません（やった！）。
(b) 出血している人や目に見える血栓がある人は、通常、手術で治療します。
(i) ある研究では、軽度の出血があった患者は、24時間以内に41％の割合で重度の出血が見られました。
(ii) 思春期と成人では、局所麻酔下での局所焼灼を試みるなど、治療方法が若干異なる場合がありますが、幼い子供には全身麻酔が必要な場合が多いです。
(c) 出血や血栓形成の証拠がない人は、安定性を定義するために観察する必要があります。
(4) 大出血の管理
(a) 手術室に部隊を動員する。
(b) 子供を前傾姿勢にさせる（血液が気道に入らないようにするため）。
(c) 光をたくさん当てます（ヘッドランプが不可欠です）
(d) Magill鉗子と大量のガーゼを持ってきて吸引します。
(e) 扁桃腺窩に到達できるように、できるだけ多くの凝固した血液を退避させます。
(f) Magill’sの端に巻いたガーゼで扁桃腺窩を直接圧迫します。
(g) ガーゼにエピネフリン（1:10,000）を加えると効果があると言われています（しかし、私は待つことはしません・・・直接圧迫することから始めます）。
(h) 扁桃腺窩の横方向に押し出すことを忘れないでください（後方に向けてはいけません）。
(i) 子供がこれにうまく耐えられないことを予想して…ケタミンを検討してください。
(j) また、気道の管理が必要になることも予想されます。
(k) Type and Cross！
1.Isaacson G. Tonsillectomy Care for the Pediatrician. Pediatrics. 2012; 130(2): p. 324-334.
2.Windfuhr JP, Schloendorff G, Baburi D, Kremer B. Serious post-tonsillectomy hemorrhage with and without lethal outcome in children and adolescents. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008年7月; 72(7): p.1029-1040.
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