なぜクリアリングハウスは電子請求を保険会社に送信するのか、そしてなぜクリアリングハウスが提供するサービスは医療現場に不可欠なのか。
クリアリングハウスには、薬局の請求、歯科の請求、DMEの請求、入院施設の請求、外来医療機関の請求など、医療請求の種類の数だけ種類があります。 しかし、保険金請求清算機関とは何か、何をしているのかを説明する最も簡単な方法は、彼らが解決する問題（パズルのピース）の絵を描くことです。
数百万人のライセンスを持つ医療従事者がそれぞれ異なる請求ソフトウェアを使用し、50の異なる州にまたがって毎日、4000以上の異なる保険会社に医療請求を送信していると想像してください。
つまり、情報スーパー災害の完璧なレシピがあるということです。すべての診療所で、1日平均10件の医療請求が5つの異なる保険会社に送られるとすると、毎日何百万もの保険請求が地球の四隅に向かっていることになります。
何年もの間、この作業は紙で行われてきましたが、たまたまそれを処理するインフラを持っていた米国郵政公社にとっては絶対的な理想でした。 天気の良い日には、その通りになります。 しかし、何千もの保険会社が、請求ミスのたびに発生する書類や電話を処理するために必要なマンパワーは、医療機関にとって莫大なコストであり、私たち受給者は保険料によってそれを支払っているのです（ここで、医療機関のマネージャーはこう言うでしょう。 “
GOING ELECTRONIC
医療費請求が電子的に送信されるようになりました。 素晴らしい」とおっしゃるでしょう。 しかし、その送信を行ってくれる米国郵政公社はもうありません。 電子請求決済機関は、メディケアや大規模な保険会社によって考案され、郵便サービスができない場合に電子的に介入し、請求のエラーを事前にスクリーニングし、電子請求提出のいわば航空管制官の役割を果たします。 そして、それぞれの請求が多くのアクションを引き起こすため、大規模なクリアリングハウスでは、今日、毎年何兆ものトランザクションを処理しています。 クリアリングハウスは、基本的には電子的なステーションまたはハブであり、医療機関がPHI（保護されるべき健康情報）を保護する安全な方法で電子請求を保険会社に送信することを可能にします。
医療請求クリアリングハウスの仕組み
以下に、その仕組みをご紹介します。 あなたのデスクトップにある医療費請求ソフトウェアは、ANSI-X12 837ファイルとして知られる電子ファイル（クレーム）を作成し、医療費請求クリアリングハウスのアカウントにアップロード（送信）します。 その後、クリアリングハウスは請求書にエラーがないかをチェックし（クリアリングハウスが行う最も重要なことです）、請求書が検査に合格すると、クリアリングハウスは電子請求書を、HIPAAで定められた厳格な基準を満たす安全な接続をすでに確立している指定の支払者に安全に送信します（これも非常に重要です）。
この段階で、請求は支払者に受理されるか拒否されるかのどちらかですが、どちらにしても、通常、ステータスメッセージがクリアリングハウスに送信され、クリアリングハウスはお客様のコントロールパネルで特定の請求のステータスを更新します。 これで、請求が受理されたか拒否されたかがわかります。 拒否された場合は、必要な修正を行い、再度クレームを提出することができます。 最終的には、他に修正の必要がなく、患者の保険が事前に確認されていれば、あなたは給付金の説明書（EOB）と一緒に払い戻しの小切手を受け取ります。
これと同じようなことが、連邦銀行のシステムの中で毎晩行われています。私たちの小切手や銀行業務は、地方銀行から中央のACHリポジトリー(自動決済機関)に電子的に送られ、さらに全国の銀行に送られ、また地方銀行に戻されますが、これらはすべて舞台裏で電子的に、そしてある程度瞬時に行われます。
このように、今日では、全国に何十もの地域医療請求クリアリングハウスがあり、すべてが同じ役割を果たしています。それは、医療請求を精査し、電子請求情報を保険会社に安全に送信して払い戻しを行うことです。”
今日の最高のクリアリングハウスは、全く新しいレベルの収益サイクル管理のインテリジェンスを提供する高価値の機能を提供しており、財務的な観点からは非常に魅力的なサービスであり、オフィススタッフの効率性の観点からも非常に望ましいものとなっています。 ペーパークレームの平均エラー率は28%です。 しかし、適切なクリアリングハウスを使用すれば、それを2〜3％に減らすことができます。
プレミアム・ヘルスケア・クリアリングハウスに求めるべき点は以下の通りです。
- 適格性の確認 – 予約前に患者の部分を決定する
- 電子送金アドバイス（ERA） – 支払いを自動的に更新する& 調整
- 請求状況のレポート – 請求の状況を常に把握する
- 拒絶の分析 – 拒絶された場合の分析を行う。
- Rejection Analysis – エラーコードをわかりやすく説明
- Online Access – 昼夜を問わず、オンラインでクレームの編集や修正が可能
- Printed Claims – 必要に応じて自動的に紙に印刷されますが、オンラインで追跡・管理することも可能です。
- Patient Statement Services（患者明細書サービス） – 自分で郵送するよりも安いコストで、患者明細書を「自動運転」させることができます。
- リアルタイムのサポート – 最高のクリアリングハウスは、経験豊富な請求者が提供する1対1の個人的なサポートとトレーニングを提供しています。
- 手頃な価格 – フォームの購入費用、印刷、封筒、郵送の費用、および費やした時間を考慮すると、クリアリングハウスは紙の請求を処理するよりもはるかに少ない費用で済み、さらに電子的には多くの付加的な利点があります。
Claim Clearing Houseの主な利点
クリアリングハウスを利用して電子請求書を提出する主な利点を簡単に説明します。
クリアリングハウスを利用して医療費請求を電子的に送信すると、以下のようなメリットがあります。
- 数日または数週間ではなく、数分で請求エラーを発見し修正することができます。
- すべてのクレームを1つずつ別々に提出するのではなく、バッチで一度に提出します。
- ヒューマンエラーや、各支払者のウェブサイトでトランザクションデータを何度も手動で再入力する必要性を低減します。
- すべての電子請求を管理するための単一の場所を提供します
- 保険会社とベンダーの関係を大幅に改善します
- 請求の誤りについてメディケアやブルークロスに問い合わせる際の長時間の待ち時間を回避します
- 最良のクリアリングハウスに加入すれば、わずか数回の電話で知識のあるサポート担当者と話すことができます。
- 支払いサイクルが短くなることで、より正確な収益予測が可能になります。
- 紙のフォーム、封筒、切手の必要性が減少または排除されます
- 単純明快なことですが、クリアリングハウスを使用することで、クレーム処理が大幅に単純化され、スピードアップします。
しかし、「もし私が支払者のウェブサイトで無料で直接請求を提出できるなら、なぜクリアリングハウスにお金を払う必要があるのか」という疑問があるかもしれません。
直接提出の利点
Medicaid、Medicare、BlueCrossなどの大規模な支払者の多くは、独自の請求処理を行っており、請求情報を直接提出することができます。
- 中間業者を介さずに直接支払者に請求を提出できる
- 無料で請求できる。
支払者に直接提出することのデメリット
人為的なミス（間違い、タイプミス、脱落など）は、保険金請求が拒否される第一の原因です。 保険会社のウェブサイトに直接請求書を提出すると、手作業で何度もデータを再入力することになり、請求書のエラーが発生する可能性が非常に高くなります。
複数の保険会社に直接請求書を提出することは、複数の送信方法、複数のログインとパスワード、複数のファイル名とファイルタイプを覚え、各保険会社の不可解なエラーコードを覚え、各保険会社の不可解な請求状況レポートを解釈しなければならない請求担当者に、余計な負担を強いることになります。
- 集中化の欠如 (クレームとクレーム データが多くの場所にある)
- 隠れたコスト。
- 追加のソフトウェア コンポーネントを購入しなければならない場合があり、通常のソフトウェア サポート料金に影響を与えます。
- ログインするための複数のアカウントや複数のデータ入力など、不必要に混乱を招き、エラーの機会を増やします。
- クレームの紛失や、効率的なクレーム管理に必要な必須ツールの不足。
- サポートがほとんどない (テクニカルサポートのためにメディケイドやメディケアに電話することがあるでしょうか?)
- 収益サイクルに対する最大のリスクで、相殺される利益がほとんどない
結局、「無料」の実際のコストを計算するのは難しくなります。それは、請求の損失、時間の浪費、スタッフの不満、請求エラーの増加、請求拒否の増加、支払いサイクルの長期化に根本的に変換されるからです。 良いクリアリングハウスと悪いクリアリングハウスがあるかもしれませんが、複数の企業（例：クリアリングハウス）に請求を提出することは、非効率性を追求しているように見えます。
結論として、毎日何百万もの電子請求エラーが発生すると、無数の医療従事者 (それぞれが異なる請求ソフトウェアを使用) が、それぞれ規制の異なる 50 の州にわたって毎日 (わずかに異なる方法で) 電子請求を送信することを処理する人手もインフラもない医療保険会社を圧倒してしまいます。 そのため、クリアリングハウスと呼ばれる重要な仲介者を介して、医療請求の集中化、標準化、および安全な送信を行うことが切実に求められています。
クリアリングハウスが必要かどうかを判断するには
いくつかの質問に答えるだけで、医療費請求クリアリングハウスサービスに加入することが直接利益になるかどうかを簡単に判断することができます：
- あなたの診療所は電子的に請求していますか（または近々請求する予定ですか）？
- あなたの請求量はどのくらいですか？
- クリアリングハウスのコストは、紙の請求書を送る必要がなくなることで相殺されることが多いです。
- 医療請求のエラーを迅速かつ大幅に削減するのに役立ちますか？
- MedicareやBlue Crossとクレームのエラーを把握するために電話をかけるよりも、もっとやるべきことがあるのではないでしょうか？
How to Select a Good Claims Clearinghouse
良いクリアリングハウスと悪いクリアリングハウスはどのように見分ければよいのでしょうか？ その答えは必ずしも単純ではありません。
Payer List（支払者リスト）。
まず第一に、あなたが定期的に請求している保険会社が、その会社の支払者リストに載っているかどうかを確認してください。
Payer List: まず第一に、定期的に請求する保険会社がその会社のPayer Listに載っているかどうかを確認してください。 多くのクリアリングハウスは地域限定です。
Claim Software:
請求書作成ソフト：あなたが持っている医療用請求書作成ソフトを伝え、そのソフトを使っている人がいるかどうか聞いてみましょう（うまく追加できるかもしれません）。
クリアリングハウス地獄とは、請求書のエラーについてクリアリングハウスに電話すると、「絶対に請求書作成ソフトに問題がある」と言われることです。 そして、請求ソフトのプロバイダーに電話すると、問題はクリアリングハウスにあると断言されます。 このような馬鹿げたことが何日も何週間も続き、クレームが通ればいいのに、誰も責任を持って真相を究明しようとしないので、気が狂いそうになります。
Easy-out Contract: 最近の優れたクレーム処理業者のほとんどは、月単位の契約を提供しています。
Support:
エラー レポート & コントロール パネル。 ほとんどのクリアリングハウスでは、コントロールパネル（オンラインで医療請求を管理する場所）の簡単なツアーを提供しています。 ここで見たいのは、管理エリア内での簡単なナビゲーションであり、クレームのエラーや拒否は、単に数字で報告されるのではなく、明確で簡潔な言葉で報告されることです。
月額料金。 優れたクリアリングハウスの多くは、無制限の医療請求に対して、月額75ドルから95ドル（医師またはプロバイダーごと）を請求しています（例：ボックス24-Jのレンダリングプロバイダー）。 それ以上の料金を設定しているところは、必ずしも追加料金を支払う価値があるとは言えません。
ペット：
もしあなたがペットを愛しているなら、ペットに優しい請求書作成会社を選んでください。
最高のクリアリングハウス・プロバイダーは、単に医療請求を処理するだけではなく、以下のような非常に望ましい高度な機能を提供しています。 例えば、適格性の確認、送信されたファイルのステータス、クレームステータスレポート、拒絶分析、ペーパークレーム（あなたのために作成され、必要に応じて郵送されます）、セカンダリークレーム処理、電子送金アドバイス（ERA）、ペイシェントステートメントサービス（毎月、患者のステートメントをすべて郵送する必要はありません）、支払い処理、そして最後に、クリアリングハウスのすべてのアクティビティのトランザクションサマリーです。
Clearinghouse Hall of Fame
以下は、2019年のベストクリアリングハウスのディレクトリです。 全国的に運営され、1対1のサポートを提供し、サービスに加入している医療費請求者やソフトウェアユーザーによって評価されている最高級の評判を持つものです。
National Directory of Electronic Claim Clearinghouses:
Waystar (**** Recommended)
Apex EDI (**** Recommended)
eSolutions (**** Recommended)
Claim MD (**** Recommended)
PracticeSuite（無料クレームソフト）
ZirMed
Gateway EDI
ENS Health
RealMed
Availity
Emdeon
MD-。Online/MCC
RelayHealth
Ingenix
HealthSmart
NHS Net Healthclaims
Datatrans Solutions
UNDERSTANDING OUR RATING CRITERIA
私たちは、各クリアリングハウスが、診療所が以下のようなコアな医療費請求業務を遂行するのにどれだけ役立っているかで評価しています。
- 患者の支払いを前もって見積もり、収集する
- すべての請求を処理し、追跡する
- 支払者の支払いを管理する
- 患者の残高をフォローする
- 。
- 診療所の診療管理システムとのインターフェース
- 診療所が全体的な患者の請求効率を向上させるのに役立つ
- サポートやサービスの質に関する現在および過去のユーザーからの評判
RUN THE GAUNTLET:
RUN THE GAUNTLET: OUR EDI SURVEY CHALLENGE
1. コール ウェイト タイム: – サポートの人と話すのにどれくらい待たされるか
2. Payer List w/ Direct Connections: – クレームを送信する必要のある支払者に直接接続しているか。
3. 知識豊富なサポート: – 支払者のルール、クレームのエラー、およびPractice Management (PM)システムに関して、スタッフはどのくらい知識がありますか?
4. 患者の支払い。 –
5. 患者の支払い: – フロントオフィスのスタッフが予約時に患者の支払いを回収できるように、事前に患者の責任を見積もって患者の負担額を決定するのに、貴社のサービスはどの程度役立っているでしょうか
6. PMインターフェース: – EDIシステムは、私の診療管理(PM)システム(またはその逆)と緊密に統合されていて、患者のスケジューラーから資格を自動的にチェックできるようになっていますか?
6.請求スクラビング & 検証： – 拒否率はどのくらいですか？ 高すぎると、支払者による拒否が多すぎることを意味します。
7.Missing Claims: – 支払者が私の請求を受け取ったと表示されません。 このことを知るために2～3週間は待ちたくありません。
8. クレーム ダッシュボード: – このサービスは、未処理のクレーム、拒否、および否定を管理するのにどの程度役立ちますか。 エラーは単に数字のコードとして、または理解できる説明として報告されますか。 エラー メッセージ、ERA、支払いの遅れに関するアラート、および過剰な未払い請求日数などの潜在的なキャッシュ フローの問題を PM に報告していますか? Real Time RCM Reporting: – Revenue Cycle Management (RCM): – キャッシュフローの滞りや、クレームの紛失や未処理を検出するのに、どのくらい待たなければなりませんか？ Proactive Revenue Controlsを提供していますか？ キャッシュフローに大きな影響を与える前に、収益の漏出に対処するためにリアルタイムで行動できるような主要パフォーマンス指標（KPI）を、システムはどの程度プロアクティブに/継続的にモニターしていますか？
10. 生産性分析 : – あなたのサービスとテクノロジーは、類似したプロバイダーのベンチマークと比較して、私たちの組織全体の財務および業務パフォーマンスの洞察をどの程度提供していますか?
10.