Abstract
Introduction. 橈骨セサモイドの陥入による親指中手指節関節（MCP）のロックは、一般的に開放式リダクションを必要とする稀な損傷であり、特に損傷の提示が遅れた場合には注意が必要である。 症例紹介 本症例は、24歳の女性で、陥没した橈骨セザモイドによる亜急性の親指MCP関節亜脱臼の症例である。 閉鎖的な整復を行ったが、疼痛が持続し、大きなものを握ることが困難であったため、治療にもかかわらず、最終的には開放的なボラールプレート修復を行った。 遅らせてvolar plate repairを行ったところ、痛みや障害はほとんどなく、完全な動きを得ることができました。 考察 橈骨棘の陥没による親指MCP関節の亜脱臼で閉創した後、保存療法や作業療法で改善が見られない患者には、遅延式ボラールプレート修復術を検討することができる。 はじめに
橈骨セザモイ骨の陥入による親指中手指節関節(MCP)の亜脱臼は、まれな損傷であり、特に遅れて来院した場合には、しばしば開胸手術が必要となります。 我々の文献によると、閉創に成功した患者が将来的に親指の手術を必要とするようになったという事例はない。 我々は、亜急性の親指MCP亜脱臼の症例を提示し、提示時に閉創を成功させました。 痛みが続き、作業療法（OT）を行っても動きが悪くなったため、高度な画像診断を行ったところ、volar plate tearが確認された。
2.症例提示
24歳の右手優位の現役海兵隊員の犬の訓練士が、右手親指の過伸展損傷を受け、すぐに痛みと可動域の減少が現れました。 患者は受傷の翌日に外部の緊急医療機関を受診し、X線写真を撮ったが、患者の姿勢と痛みのために制限された。 その際、転位や亜脱臼は認められませんでした（図1）。 受傷後3週間目に、かかりつけの病院でCTスキャンを撮影したところ、右手親指MCP関節の背側亜脱臼と橈骨セマロイドの巻き込みが確認された（図2）。 その後、彼女は私たちの救急部に紹介され、私たちのチームが評価を行いました。
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診察では、患者は親指MCP関節を約30°過伸展した状態で維持していました。
診察では、患者は親指MCP関節を約30°過伸展させた状態を維持していましたが、痛みと機械的な動きの妨げのため、これ以上屈曲させることはできませんでした。 滅菌法と透視法を用いて、エピネフリンを含まない1％リドカインを親指MCP関節の背側と橈側から注入しました。 この力を近位指骨の背側基部に向けて、最初に過伸展させた後、強制的に屈曲させることで、閉創が成功しました。 この患者の関節は、約10°伸展したところで骨側の不安定性が認められました。 彼女の親指は中立の屈曲／伸展で縮小した状態でスプリントされた（図3）。
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患者は1週間後にクリニックで評価を受けましたが、スプリントを装着した状態でのX線写真では減少が維持されていました。 スプリントは取り外され、患者の関節は完全な受動的可動域で安定していることが確認されました。 彼女はカスタムOTの手ベースの親指スピカースプリントに移行し、OTと一緒に穏やかな動きとグリップ/ピンチ強化のエクササイズを開始しました。
縮小術後7週目に、腕・肩・手のQuick Disabilities（QuickDASH）と握力の測定を行いました。 QuickDASHのスコアは45.45でした。 ニュートラルグリップ（右：60ポンド、左：75ポンド）、ラテラルピンチ（右：11ポンド、左：17ポンド）、2ptピンチ（右：7ポンド、左：10ポンド）、3-jawピンチ（右：12ポンド、左：18ポンド）において、左に比べて右親指の力が低下していました。 親指MCPの動きは0～35°で、左親指と対称的でした。
縮小後11週目に、患者は動作時の痛みの改善を報告しましたが、大きなものをつかむときに痛みがあり、動作も悪化していました。 彼女は現役の海兵隊員としての仕事をこなすのが難しく、生活の質を制限する痛みが続いていました。 QuickDASHスコアは27.27。 右手親指の握力は、neutral grip 70 lbs、lateral pinch 14 lbs、2pt pinch 10 lbs、3-jaw pinch 15 lbsとなり、対側親指とほぼ対称となった。 親指の能動運動は0〜24°であった。 患者はOTの継続を勧められ、磁気共鳴画像（MRI）の撮影を依頼した。 MRIでは、軟部組織を挟まずにMCP関節が縮小していることが確認されたが、同時にvolar plate ruptureも確認された（図4）。 治療法としては、ボラープレートの修復も検討したが、患者は治療を希望した。
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閉創成功から約3ヵ月半後に、右足親指MCP関節の捻転板修復術を行いました。 セサモイドはボラープレートに付着したままで、ボラープレートは中手骨から近位に剥離していました。 ボラープレートは関節内に巻き込まれていませんでした。 Mitekマイクロアンカーを用いて、中手骨の軟骨下窩にvolar plateを修復し、固定しました（図5）。 MCP関節には軟骨軟化症が認められた。 セサモの軟骨面は無傷で、両セサモはそのままとした。 この患者の親指は、ストレス検査を伴う透視下でガッピングもなく、全可動域で安定していた。 術後4週間は親指スピカースプリントを装着したまま、OTによる穏やかな運動を開始した。 術後2カ月目には、親指のMCP関節が0～30°の範囲で活発に動くようになりました。 術後3カ月目には、左右対称の全可動域が得られ、軽度の疼痛しか訴えなかった。 術後4カ月目、患者は痛みの改善が続いていると報告し、QuickDASHスコアは9.01であった。 また、大きなものを握るときの痛みが改善したと主観的に報告している。 彼女は軍隊からの離脱時期を迎え、地元から引っ越したために臨床的なフォローアップができなくなっていた。 術後1年目に電子メールで連絡を取ることができ、QuickDASHのスコアが4.55と非常に良好な状態でした。
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3.考察
親指MP関節のロックの鑑別には、中手骨頭部のvolar plate、sesamoid、骨折片、locked trigger thumb、骨棘、軟骨欠損の巻き込みが含まれる。 橈側セザモイドの陥入は比較的稀であり、この現象に関する報告のほとんどは日本の文献に記載されています。 柘植と亘理は、1974年にこの問題に関する最も早いケースシリーズの1つを発表し、7例を記述し、そのうち6例は開胸縮小を必要とした。 同時期に、小島らは親指MCP関節のロックの29例をまとめ、非手術的治療の成功例を詳細に報告している。 彼らは、ゴマイドが親指のMCP関節のボラープレートに埋め込まれていることから、関節腔内にゴマイドを収容することは解剖学的に不可能であると結論づけた。 それ以来、Chengらは受傷当日に、Zhangらは受傷5日目に、DesaiとMorganは受傷2週間後に、IzadpanahとWanzelは受傷2ヶ月後にと、受傷から様々な時期に開放式リダクションを必要とする親指MCP関節の陥没したゴマイドの症例を発表してきました
過伸展力が受傷に寄与していることは認められていますが、著者らはこの稀な損傷の解剖学的研究を行ってきました。 DesaiとMorganは、ゴマイドとボラープレートの間のアタッチメントが無傷の場合、ボラープレートのエクスカーションが不足しているため、橈骨のゴマイドを関節腔内に入れることができないことを指摘した。 この損傷を再現するためには、巻き込みが発生するように橈骨性セマモイドを垂直に配置するために、バレープレートを近位側に剥離しなければならない。 DesaiとMorganはさらに、死体標本でロッキングを再現することの難しさを指摘し、この損傷の動的要素、特に無傷の橈骨側副靱帯に張力がかかった状態での拇指屈筋の収縮が重要であるという仮説を立てた。 同様に、Xiongらは、MCP関節を屈曲させようとしたときに、母指屈筋と母指外転筋の動的寄与がわずかな過伸展を引き起こすメカニズムを説明している。 この動的な寄与は、外傷の二次的なストレスであると考えられ、その結果、橈骨のゴマイドが関節内に閉じ込められることになったのです。
この損傷に対する最善の治療法については合意がありません。 閉鎖的なリダクションを試みるべきですが、我々の限られた文献によると、遅れて来院した患者ではしばしば失敗します。 古典的な整復法は、MCP関節を過伸展させ、近位指骨の背側基部を直接圧迫するというものです。 肝心なのは、軸方向の牽引だけでは、ボラープレートが関節腔内に入り込み、リダクションが妨げられる可能性があるからです。 閉鎖的リダクションは、MCP関節に液体を注入して関節包を膨張させることで可能になります。 閉鎖整復ができなかった患者には、開放整復を行うべきである。 文献的には、MCP関節の開放的な縮小に加えて、さまざまな処置が行われています。 Zhangらは橈側セマムイドの切除とボラールプレートの修復を、Xiongらは近位指骨の基部にある鎖骨外転筋と鎖骨屈筋の挿入部を切断したと述べています。 DesaiとMorganは、中手骨頭に溝状のくぼみがある場合や、ゴマイドがボラープレートから大きく剥がれている場合にのみ、橈骨のゴマイドを切除することを推奨しています。 私たちは、非手術的な管理ではボラープレートが適切に治癒しなかったため、リダクション後にゴマイドがもはや巻き込まれず、ボラープレートが関節から外れたままであっても、ボラープレートの修復がこの患者にとって有益であったと推測しています。 そのため、中手指節関節に異常な力がかかり、ある操作をすると断裂したボラープレートが伸びてしまったと思われます。
この症例は、亜急性の損傷を受けた後、閉創に成功したという意味でユニークです。
今回の症例は、亜急性の受傷後に閉創が成功し、その状態を維持して治療により改善が見られたものの、疼痛と運動機能の低下が持続したという点でユニークです。 これまでに、閉創後に手術が必要になった例はありません。
倫理的承認
すべての手順は、人体実験に関する責任委員会（機関および国）の倫理基準とヘルシンキ宣言に従っています。
Consent
この論文の作成と投稿に関して、患者からインフォームドコンセントを得ました。
Disclosure
ここで述べられている見解は著者のものであり、Brooke Army Medical Center、U. S. Army Medical Department、U.S. Army Departmentの公式な方針や立場を反映するものではありません。ここで述べられている見解は著者のものであり、Brooke Army Medical Center、U.S. Army Medical Department、U.S. Army Office of the Surgeon General、Department of the Army、Department of the Air Force、Department of Defense、U.S. Governmentの公式な方針や立場を示すものではありません。 この症例報告は、Society of Military Orthopaedic Surgeonsの2018年の年次総会でポスター発表されました。 この会議は2018年12月10日～14日にCO州Keystoneで開催されました。
Conflicts of Interest（利益相反）
著者は、この論文の発表に関して利益相反がないことを宣言します。