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患者が25歳でも85歳でも、胸の痛みを訴えたら、常に真剣に対処すべきです。

胸の痛みの原因は、消化不良や筋肉の緊張など、何でもないものかもしれません。

このような理由から、胸の痛みは他に証明されるまで常に心臓性のものと考えなければなりません。

注意：この記事は再確認を目的としたものであり、最善のケアに取って代わるものではありません。

Making an Accurate Chest Pain Assessment

このような状況で医療従事者に求められる最も重要なスキルの1つは、正確な痛みの評価を行う能力です。 これは、患者さんが胸の痛みを感じているときに、その痛みが心臓性のものかどうかを判断するのに役立ちます。

胸の痛みを評価する方法はたくさんありますが、最もよく使われる方法の1つが「PQRST」疼痛評価ツールです。

PQRST疼痛評価ツール

P – 位置／誘発因子

• 痛みはどこですか？
• 何が痛みを誘発したか
• 何が痛みを良くするか
• 何が痛みを悪くするか
• 痛みが始まった時、何をしていたか
• 痛みは安静時や労作時に発生したか
• 体位を変えた時に痛みは変化するか

: AMIによる胸痛は体位変換では変化しない傾向があります。 もし体勢を変えることで痛みが改善されるのであれば、おそらく問題は筋骨格由来のものか、胸膜炎、あるいは心膜炎（座って前傾姿勢をとることで痛みが和らぐことがある）である。 AMIを経験した女性は、非典型的な胸痛と、呼吸困難、脱力感、疲労感などの他の症状を呈することがよくあります（Mehta et al.2016）

Q – Quality

• 痛みや不快感を説明できますか
• 鈍い、鋭い、圧迫感がある、燃えている、痛む、ドキドキする、けいれんする、刺すような、押しつぶされるような痛みですか？

ヒント：AMIを経験した患者さんの大半は、胸の痛みを訴えますが（Malik et al. 2013; Lichtman et al. 2018）、時には、痛みが非典型的であったり、痛みがない場合もあります（Silent Myocardial infarction）（Draman et al. 2013）。 すべての患者は異なり、すべてが古典的な胸骨下の痛みを呈するわけではないことを覚えておく必要があります。

R – Radiation

• 痛みは他の部位に放散していますか？
• 指差しできますか？

ヒント。 AMI患者のおよそ65%が放散痛を経験します（Granot et al.2019）。 一般的な部位は、前胸部、肩、腕、首、顎などです。 患者の中には、顎の痛みを鈍い痛みや歯痛のように感じると表現する人もいれば、放射線を肋骨の周りの帯のように表現する人もいます。

S – Severity/Symptoms

• 痛みを10段階で評価してください（0は痛みを感じない、10は耐え難い痛み）
• 他に何か症状がありますか

Tip: AMIの随伴症状には、吐き気、嘔吐、発汗などがあります。

T – Time

• どのくらいの期間、痛みがありましたか？
• 発症はゆっくりでしたか、それとも突然でしたか？
• 痛みは断続的ですか（始まったり止まったり）、それとも継続的ですか？
• 以前にも痛みがありましたか？ 狭心症は一般的に短命で、運動などで前兆要因が緩和されれば2～5分程度持続します（Heart Foundation n.d.b; Heart and Stroke Foundation of Canada 2018）。
  

  I Think the Chest Pain May Be Cardiac in Nature… What Now?

  心臓関連の胸痛を管理する際には、いくつかの重要な原則を考慮する必要があります。 まず、心臓は筋肉であり、それ自体が血液を必要とします。 心臓が一生懸命働けば働くほど、より多くの酸素が必要になります。 基本的には、心臓への酸素供給を増やし、酸素需要を減らしたいと考えています（Zefari et al.2019）。

  Goal Directed Oxygen Therapy

  酸素療法に関して、National Heart Foundation of AustraliaとCardiac Society of Australia and New Zealandが発表した急性冠症候群（ACS）の管理に関する臨床ガイドラインには次のように書かれています。

  「血中酸素飽和度（SaO2）>93%の患者への酸素療法のルーチン使用は推奨されないが、SaO2がこのレベル以下の場合の使用は、臨床データがないにもかかわらず提唱されている。 しかし、慢性閉塞性気道疾患の患者では、目標SaO2が88-92%になるように注意する必要があります」

  (Chew et al. 2016）

  冠動脈血管拡張薬（硝酸塩）

  硝酸塩は血管平滑筋に作用して静脈や動脈の血管拡張作用をもたらし、細胞内のカルシウム濃度を低下させて血管拡張をもたらします。

  ニトログリセリン（e.g.

  GTNは、冠血管を拡張し、冠灌流と心臓への酸素供給を改善するため、心臓関連の胸痛にしばしば適応されます(Australian Medicines Handbook 2020; Chew et al. 2016)。

  注意：GTNには、前負荷とストロークボリュームを減少させる効果により、さらに血圧を低下させる可能性があるため、低血圧の患者による使用(AMH 2020)など、いくつかの禁忌があります(Chew et al. 2016)。 GTN投与に関する医療機関の方針を必ず確認してください。

  抗血小板凝集剤（アスピリン）

  アスピリンは、血管内の血栓形成のリスクを低減するために、胸痛の際に（禁忌でなければ）処方されることがあります（Chew et al.2016）。 アスピリンは、血管収縮と血小板凝集を媒介するトロンボキサンの形成を減少させます(AMH 2020)。

  Rest, Reassure and Releve Pain

  重度の胸痛の場合は、オピオイド鎮痛薬（例：モルヒネ、フェンチ）を使用します。

  鎮痛剤の処方と投与に関しては、必ず患者の主治医/処方者のアドバイスを参照してください。

  What Else Should I do?

  • 「PQRST」疼痛評価を含むバイタルサインの実施と記録

  • 直ちに上級スタッフに知らせる。

  • 12誘導ECGを実施し、できるだけ早く医療担当者にチェックしてもらう。

    12誘導ECGの実施と解釈は、胸痛の際には不可欠な評価です。

    看護師は、患者が虚血性イベントを経験していることを示す心電図の変化を特定するために、経験豊富な臨床医と一緒に12誘導心電図を検討するように勧められるかもしれません。 メディカルオフィサー、心臓病専門医、集中治療専門医が心電図を確認することが必須です。 心筋への酸素供給と灌流を最大化するために、常に患者の臨床的な徴候や症状に応じた治療を行ってください。 看護師は、入院時または前回の心臓イベント時に実施された心電図を入手することが推奨されています。

  • 除細動器へのアクセスを容易にする

    除細動器へのアクセスを維持することは、胸痛の急性期管理における優先事項として、急性冠症候群（ACS）の管理に関する現行のガイドラインに含まれています（Chew et al.2016）。 これは、除細動器にアクセスすることで、可逆的な不整脈による早期の心臓死を避けることができるからです。 AMIを発症している患者は、関連する不整脈を持っている可能性があります。

  • 上級医療スタッフは次に、完全な血液検査（FBE）、トロポニン、生化学、電解質などの診断的な血液検査を指示することがあります。 一般的には、患者のトロポニン濃度の検査が含まれます。

  重要：臨床ガイドラインでは、病歴、診察、心電図、単一のトロポニン検査などの初期臨床評価は、それだけではACSの診断を除外することはできず、ACSが疑われる患者は常に完全な診断を受けるために紹介されるべきであるとしています（Chew et al.)

  結論

  患者の胸の痛みを正確に評価することは、痛みの原因と思われるものを特定するのに役立ち、痛みを和らげ、原因を治療するための迅速で適切な対応につながります。 落ち着いてコントロールされた環境を維持することは、患者の快適さのためだけでなく、あなたにとっても重要です！

  Additional resources:

  • Australian Clinical Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes（急性冠症候群の管理に関するオーストラリア臨床ガイドライン）。 https://www.heartfoundation.org.au/…Management_of_Acute_Coronary_Syndromes_2016.pdf.
  • Australian Medicines Handbook 2020, Australian Medicines Handbook Online, AMH, viewed 7 April 2020, https://amhonline.amh.net.au/.
  • Chew, DP, Scott, IA, Cullen, L, French, JK, Briffa, TG, Tideman, PA, Woodruffe, S, Kerri, A, Branagan, M & Aylward, PEG 2016, ‘National Heart Foundation of Australia & Cardiac Society of Australia and New Zealand: Australian Clinical Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes 2016」、Heart Lung and Circulation、25巻、895-951頁、2020年3月24日閲覧、https://www.heartfoundation.org.au/images/uploads/publications/Clinical_Guidelines_for_the_Management_of_Acute_Coronary_Syndromes_2016.pdf。
  • Draman, MS, Thabit, H, Kiernan, TJ, O’Neill, J, Sreenan, S & McDermott, JH 2013, ‘A silent myocardial infarction in the diabetes outpatient clinic: case report and review of the literature」, Endocrinology, Diabetes & Metabolism Case Reports, viewed 23 March 2020, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3921998/.
  • Granot, M, Dagul, P & Aronson, D 2019, 「Resting blood pressure modulates chest pain intensity in patients with acute myocardial infarction」, Pain Reports, vol. 4, no. 3, view 24 March 2020, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6749909/.
  • カナダ心臓・脳卒中財団 2018, Angina, Heart and Stroke Foundation of Canada, view 24 March 2020, https://www.heartandstroke.ca/heart/conditions/angina.
  • 心臓財団 n.d. a, 心臓発作の症状, 心臓財団, 2020年3月24日閲覧, https://www.heartfoundation.org.au/your-heart/heart-attack-symptoms.
  • 心臓財団 n.d. b, 狭心症, 心臓財団, 2020年3月24日閲覧, https://www.heartfoundation.org.au/your-heart/heart-conditions/angina.

  .

• Lichtman, JH, Leifheit, EC, Safdar, B, Bao, H, Krumholz, HM, Lorenze, NP, Daneshvar, M, Spertus, JA & D’onofrio, G 2018, “Sex Differences in the Presentation and Percetpion of Symptoms Among Young Patients with Myocardial Infarction”, Circulation, vol. 137, no.8, pp.781-90, view 7 April 2020, https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/circulationaha.117.031650.
• Malik, MA, Khan, SA, Safdar, S & Taseer, I 2013, “Chest Pain as a presenting complaint in patients with acute myocardial infarction (AMI)”, Pakistan Journal of Medical Sciences, vol.29, no.2, pp. 565-8, view 23 March 2020, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3809224/.
• Mehta, LS, Beckie, TM, DeVon, HA, Grines, CL, Krumholz, HM, Johnson, MN, Lindley, KJ, Vaccarino, V, Wang, TY, Waton, KE & Wenger, NK 2016, ‘Acute Myocardial Infarction in Women’, Circulation, vol. 133, no.9, pp.916-47, view 23 March 2020, https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000351.
• Zafari AM, Abdou, MH, Talavera, F, Ali, YS, Yang, EH, Garas, SM, Jeroudi, AM & Reddy, SV 2019, 心筋梗塞の治療&https://emedicine.medscape.com/article/155919-treatment#d1。