概要
背景を説明します。 罹患率や有病率が高いため、首の痛み（NP）におけるうつ病/不安症状の潜在的な関係性は十分に示されていない。 目的は以下の通りです。 本研究は，心理的問題に関する対照試験を包括的に推定し，NPが不安・抑うつ症状と統計的に相対するかどうかに関する仮説を検証することを目的とした。 方法は以下の通り。 China National Knowledge Infrastructure（CNKI），VIP Information（VIP），Chinese Biomedicine（CBM），Wanfang Data（WANFANG）などの中国の文献データベースを用いて，2018年2月5日までに発表された報告を科学的に検索した。 不安・うつ病のNP患者対健常者を組み込んだ対照試験が含まれていた。 2人の研究者がそれぞれ各論文のスクリーニングとデータの抽出を行い、互いの調査結果を盲検化した。 メタ分析は、Cochrane CollaborationのRevMan 5.3およびStata 14.0（Stata Corp LP, USA）ソフトウェアによって行った。 結果 2339人の患者と3290人の健常者を対象とした13の適格な研究を確認した。 健常対照者と比較して、NP患者では、抑うつ・不安症状がより一般的または重度であることが示されたが（それぞれ、SMD = 0.89; 95% CI = (0.58, 1.20); および SMD = 0.92; 95% CI = (0.65, 1.20); ）、プールデータの結果では、NP患者における抑うつ・不安症状と性別の間に統計的有意性は認められなかった（resp, SMD = 0.16; 95% CI = (-0.18, 0.51); SMD = -0.08; 95% CI = (-0.42, 0.27); and ）、抑うつ・不安症状の発生率を組み合わせたデータでは、NP患者と健常者の間に有意な差が見られた（RR = 4.81; 95% CI = (3.30, 7.01); RR = 3.29; 95% CI = (2.16, 5.00); and ）。 また，NP患者と他の身体疾患を不安・抑うつ症状の観点から比較した，組み入れ基準を満たす論文は見当たらなかった。 結論 本メタアナリシスでは，不安・抑うつ症状がNP患者の高い罹患率と関連していることが示唆された。 これらの報告は，NPの精神障害を非特異的なメカニズムが媒介しているという視点を支持するものと考える。 本研究は、不安・抑うつ症状の予防と治療のための基礎的なターゲットを提供するという点で、NPの臨床的価値があると考えられる。 はじめに
首の痛みは、世界中で一般的な公衆衛生上の問題となっており、障害の発生率が高く、人々の健康や生活の質に悪影響を与え、個人、家族、医療制度、社会経済に大きな負担をかけています。 報告によると、NPは虚血性心疾患、脳血管疾患、下気道感染症に次ぐ障害原因の第4位にランクされており、年間の罹患率は30％を超えています。 2005年には、10億人のうち3分の1以上が3ヶ月以上の首の痛みを経験していました。 予備的な統計によると、中国におけるNPの罹患率は3.8%から17.6%であり、世界人口の15%近くがNPに罹患していることになります。 NPは明らかに経済的な問題を抱えており、NPによって引き起こされる年間の経済的損失は、アメリカでは50億ドル、中国では年間の治療費だけで8億ドルに達すると言われています。
NPの臨床症状は複雑で、主に首、肩、背中の痛み、上肢のこわばりや脱力感、指のしびれ、めまい、吐き気、嘔吐、さらには目のかすみなどがあります。 その臨床症状から、頚椎症性神経根症、頚椎症性脊髄症、軸性頚部痛の3つの症候群に分類されます。 一方、中国では、頸部型、神経根型、椎骨動脈型、交感神経型、脊髄型、混合型、その他（主に食道圧迫型を含む）の7つの型があります。 NPの臨床診断は、診断基準による陽性症状の確認と、例えば原因不明のめまいやしびれなどの器質的疾患の除外に基づいて行われます。 NPの治療には、主に生活習慣の改善、薬物療法、物理療法が用いられます。
研究によると、精神疾患は常に身体疾患と関連しており、先進国よりも発展途上国に多いことがわかっています。
研究によると、精神疾患は常に身体疾患と関連しており、先進国よりも発展途上国に多いことがわかっています。 しかし、その関係性については、学者の間でも意見が分かれています。
NP患者の精神障害については多くの記述があるにもかかわらず、NPと抑うつ・不安症状との関係についての系統的な評価は見つかっていない。 本論文では，前向きのコホート研究や症例対照研究を系統的にレビューし，NPと不安・抑うつ症状との関連を検討した。 収録された研究の品質評価を完了し、データの不整合を分析した。 研究課題は，(1)NP患者の抑うつ・不安症状は，健常者や他の疾患の患者に比べて多いのか，あるいは深刻なのか，(2)NP患者の抑うつ・不安症状は性別によって異なるのか，などである
2.方法
2.1. 検索方法
Cochrane Reviews’ Handbookに従って、このシステマティックレビューとメタアナリシスのための研究プロトコルを作成しました。 電子検索は、2018年2月5日までにCNKI、VIP、CBM、WANFANGデータベースで、2人の著者（Ting FangとMei Chen）によって体系的に行われました。 検索には、首の痛み、不安、およびうつ病に関連する医学主題見出し（MeSH）用語を利用し、中国のデータベースでも同じ用語を利用しました。 次に，論文の抄録と全文をそれぞれ閲覧し，組み入れ基準に沿って適格な研究を選びました。 さらに、すべての適格な研究の関連リストを手動で検索して、さらに可能性のある研究を特定し、必要に応じて参考文献の著者に連絡して追加データを入手しました
2.2. 論文の選択基準
除外基準としては、(1)ベースラインで測定された不安・抑うつ症状と首の痛みとの関係に関する前向きコホート研究またはケースコントロール研究、(2)首の痛みを持つ人のグループと、健康な人または他の医学的疾患を持つ人のグループを比較した人口ベースの研究。 (3)有効な心理測定テストまたは構造化臨床面接により、抑うつおよび不安症状を評価した研究、(4)一定の診断基準を用いて首の痛みと診断された人で、患者の性別、年齢、事件の原因、病気の期間は限定されていない、(5)研究は効果の大きさと信頼区間を推定するための合理的なデータを提供していなければならない、などである。
除外基準としては、重複研究、動物実験、NPの明確な診断基準がない、不安・抑うつ症状の測定法が標準化されていない、治療法を含む研究；NP患者を大規模サンプルのサブグループとしてのみ含み、他の参加者とそれぞれ比較していない研究などが挙げられる。
2.3. データの抽出
データは2人の著者（Ting FangとMei Chen）が独立して適格な研究から抽出し、クロスチェックを行いました。 矛盾が生じた場合は、Fushui Liu氏、Meimei Zhao氏、Fanyuan Zhou氏の間で議論されました。 主要な情報は、事前に定義したExcelテンプレートを用いて体系的に収集しました。 主な情報には，筆頭著者，発表年，症例提供者，参加者のベースライン特性（年齢，性別，参加者数），NPの診断基準，抑うつ・不安症状の評価基準，転帰の評価が含まれていた。 可能であれば、いくつかの研究で提供された曖昧な情報を明確にするために、筆頭著者に連絡を取った。
2.4. 質の評価
対象となる研究のバイアスを検出するために、精神科の症例対照研究で使用されている有効な評価スケールに従って、方法論的な質を評価しました。 症例の選択バイアス（7項目）、対照群の選択バイアス（6項目）、情報バイアス（1項目）を調査し、評価尺度を調整した。 品質評価は2人の審査員（Ting FangとMei Chen）が独立して行いました。 意見の相違は、査読者間で議論・分析することで解決しました。
2.5. データ解析
メタ解析には統計ソフトRevMan 5.3（the Nordic Cochrane Centre, Copenhagen; the Cochrane Collaboration, 2014）を使用した。 研究間で統計的に有意であると定義した。 カテゴリーデータについては，複合リスク比（RR）を95％信頼区間（CI）とともに算出し，連続変数については，複合標準平均差（SMD）を95％CIとともに推定した。 研究の異質性は，カイ二乗検定とHiggins I2検定で評価し，I2≦50％かつ，固定効果モデルを用いるか，それ以外はランダム効果モデルを適用した。 倫理的声明
すべての分析は既発表の研究に基づいているため、倫理的承認は不要でした。
3.結果
3.1. 検索結果
最初にデータベースを調べて得られた潜在的な文献引用数は全部で378件でした。 EndNoteソフトウェアで164件の重複を削除しました。 78件の論文は、タイトルとアブストラクトをスキャンすることで除外されました。 また、118件の論文は、除外基準と包含基準に従って除外されました。 残りの18の論文では、3つの論文が健常者や他の医学的疾患を持つ患者と比較しておらず、2つの研究が抑うつ症状と不安症状の評価基準を持っていなかったため、最終的に13の適格な論文が含まれました。
3.2. 対象となる研究の基本的な特徴
対象となる研究は、中国で2002年から2017年の間に発表されたもので、2339人の患者と3290人の健常対照者が含まれていました。 これらの研究では、症例の出所について、3つの研究は多施設対照試験、2つの研究は曖昧、残りの研究は単施設対照試験でした。 また、大学生を対象とした1件を除き、いずれも外来患者および入院患者を対象としていました。
NPは、4つの研究では中国で認められている診断基準を用いて診断され、その他の研究では有効で信頼性の高い自己評価基準が用いられました。 抑うつ症状と不安症状の診断基準については、すべての研究で有効な尺度が報告されています。 7つの研究では症状チェックリスト90（SCL-90）を使用し、1つの研究では症状チェックリスト290（SCL-290）を使用して抑うつおよび不安症状のレベルを評価した。 評価基準として、全般性不安障害7（GAD-7）と患者健康質問票9（PHQ-9）を用いた研究が1件、自己評価式抑うつ尺度（SDS）を用いた研究が4件、自己評価式抑うつ尺度（SAS）を用いた研究が2件、最後の1件については基準が不明であった。 表1は、対象とした研究の主な特徴を示しています。研究デザイン、サンプルサイズ、デザイン、平均年齢、NPの診断基準、不安と抑うつのレベルの評価に使用した尺度などです。
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| 研究内容 |
サンプルサイズ |
デザインtd |
グループ比較 |
平均年齢 |
NP診断 |
精神科診断 |
|
| He et al. |
58対1,388 |
ケース・コントロール |
NP対Np |
49.5 |
自己評価 |
SCL-90/STAI |
| Wang et al. |
52 vs. 1 338 |
ケース・コントロール |
NP vs. Np |
48.25 ± 13.36 |
自己評価 |
SCL-90 |
| Louら |
60 vs. 56 |
ケースコントロール |
NP vs. Np |
54. HC |
54.31±8.18 |
Self-rating |
SCL-90 |
| Chen et al. |
106 vs. 76 |
ケースコントロール |
NP vs. HC |
51 ± 8 vs. 48 ± 7 |
Chinese acknowledged diagnostic criteria |
SDS |
| Fang et al. |
89 vs. 60 |
ケース・コントロール |
NP vs. HC |
49.3 vs. 47.6 |
自己評価 |
SCL-90 |
| Yao et al. |
122対122 |
ケースコントロール |
NP対HC |
58． HC |
58.86±8.28 vs. 59.36±7.04 |
自己評価 |
SCL-290/SDS/SAS |
| Zhang et al. |
30 vs. 1 338 |
ケース・コントロール |
NP vs. Np |
52 |
Chinese acknowledged diagnostic criteria |
SCL-90 |
| Wei et al. |
217 vs. 1 338 |
Case-control |
NP vs. Np |
38.00 ± 5.67 |
自己評価 |
SCL-90 |
| Huang et al. |
38 vs 1 340 |
ケースコントロール |
NP vs. Np |
/ |
Self-rating |
SDS/SAS |
| Wen and Liu |
336 vs. 1 340 |
ケースコントロール |
NP対Np |
/ |
自己評価 |
SDS |
| Wangら |
105対198 |
プロスペクティブコホート |
NP対 HC |
/ |
Chinese acknowledged diagnostic criteria |
Self-rating |
| Chen et al. |
1 026 vs. 1 338 |
Case-control |
NP vs. Np |
/ |
自己評価 |
SCL-90 |
| Sun et al. |
100 vs 100 |
ケースコントロール |
NP vs HC |
45.98 ± 8.54 vs 45.86 ± 8.43 |
Chinese acknowledged diagnostic criteria |
GAD-7/PHQ-9 |
|
|
|
NP：首の痛み、HC：健常対照者、Np：正常集団。 SCLは症状チェックリスト、STAIは状態像不安インベントリー、SDSは自己評価式抑うつ尺度、SASは自己評価式不安尺度、GAD-7は全般性不安障害7、PHQ-9は患者健康質問票9。
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Table 1
NPの不安・抑うつに関するメタアナリシスに含まれる研究の概要
3.3. 質の評価
表2は含まれる研究の方法論的な質を報告したものである。 リクルートに使用された臨床環境は、適格な情報として頻繁に報告されており、症例の包含/除外基準も同様でした。 対照群については、研究機関の学生や職員の使用に関する1つの項目が常に「いいえ」と評価されており、方法論的に良好であった。 また、募集に広告を利用したことについて十分な情報を提供した研究は少なかった。 また、症例と対照群の残りの質問項目の記述が不十分であった。 約半数の研究は、調査員が「マスクされている」かどうかについて十分な情報を提供できなかった。
|
|
td
| Question |
Answer |
| Yes |
No |
Yes! |
Unclear |
| N |
N |
|
| ケース |
td
|
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| 募集に使用された臨床設定は明確にされましたか？ |
10 |
1 |
1 |
| 症例が採用された分母が記述されていましたか？ |
8 |
1 |
3 |
| 病気の期間が適切に記述されていましたか？ |
4 |
8 |
0 |
| アプローチされた患者の総数について適切な情報が与えられていましたか？ |
3 |
9 |
0 |
| 参加者と非参加者についての情報が与えられていましたか？ |
2 |
10 |
0 |
| 参加者と拒否者の違いについての情報は与えられましたか？ |
0 |
12 |
0 |
| 対象者と除外者の基準は再現可能なほどよく説明されていましたか？ |
10 |
2 |
0 |
|
| コントロール |
|
|
| 研究機関の学生や従業員をコントロールとして使用しましたか？ |
0 |
11 |
1 |
| コントロールは明示的なサンプリングフレームから選択されましたか？ |
9 |
2 |
1 |
| 研究は広告で募集しましたか？ |
0 |
11 |
1 |
| コントロールにもケースと同様の除外基準が適用されましたか？ |
4 |
0 |
8 |
| アプローチされたコントロールの数についての情報はありましたか？ |
6 |
6 |
0 |
| 拒否する場合と同意する場合の違いについて、適切な情報が提供されていましたか？ |
0 |
12 |
0 |
| 情報の偏り |
|
| 被曝を評価した調査員は、参加者の状態をマスクしていましたか？ |
9 |
3 |
0 |
|
|
「いいえ」は、良い方法論の実践を示す答えです。
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表2
3.4. NP患者における抑うつ/不安症状のレベル。 連続的
SCLスコアやその他の抑うつ評価スコアを含む13件の研究と10件の研究で、抑うつと不安のスコアがそれぞれ達成された。 両者から抽出されたデータは、研究結果の一貫性に有意な異質性を報告しており（それぞれ、I2＝97％、 、、I2＝94％、 ）、ランダム効果モデルを適用した。 全体として、NP患者は健常対照群に比べて抑うつ症状と不安症状のスコアが明らかに高かった（応答、SMD = 0.89; 95% CI = (0.58, 1.20); および SMD = 0.92; 95% CI = (0.65, 1.20); ）。
3.5. NP患者における不安・抑うつ症状と性別との関係。 連続
NP患者の抑うつ・不安症状のスコアと性別との関係を報告した研究は2件のみであった。 今回の解析では、異質性はなく、固定効果モデルを用いた。 その結果、全体的に有意差は認められなかった（resp, SMD = 0.16; 95% CI = (-0.18, 0.51); P = 0.35およびSMD = -0.08; 95% CI = (-0.42, 0.27); P = 0.67）（図4）。
3． NP患者における抑うつ/不安症状の発生率。 カテゴリー別
5つの研究が抑うつと不安のカテゴリー別データを提供したが、そのうち2つの研究のみがカテゴリー別データを詳細に示した。 これらのデータを総合すると、NP患者と健常者の間には有意な差があり、抑うつと不安はNP患者と密接に関連していることがわかった（応答、RR = 4.81; 95% CI = (3.30, 7.01); および RR = 3.29; 95% CI = (2.16, 5.00); ）。 図5）
3.7. 連続データの感度分析
NP患者の抑うつ症状レベルについても同様のメタ分析を行い、精神医学的診断が他の研究と明らかに異なる6つの研究を除外した。 その結果、NP患者の抑うつ症状のレベルは、健常対照群に比べて依然として高かった（SMD = 0.52; 95% CI = (0.45, 0.58); ）。 さらに重要なことに、I2は研究間の異質性を示さなかった（I2 = 0%、P = 0.59）。 また、NP患者の不安度についても同様のメタ解析を行ったところ、精神科診断が異なる3件の研究を除外しました。 I2は95％から44％に低下し、P = 0.10となり、不安のレベルは実質的に安定していました（SMD = 0.73; 95％CI = (0.62, 0.84); ）。
4.考察
本研究では、NPと精神疾患との関連性を評価することを目的とした、2339人の患者と3290人の健常者を対象とした13の適格研究を特定しました。 その結果、健常対照群と比較して、NP患者では抑うつ症状と不安症状のスコアが明らかに高かった。 しかし、抑うつ・不安症状と性別との間には有意な差は認められませんでした。 また，不安・抑うつ症状の点でNP患者が他の慢性疾患と異なるかどうかを確認するための症例報告は得られませんでした。 しかし，不安・抑うつ症状の点でNP患者と他の慢性身体疾患との間に有意な差があることを証明した論文をPubMedから見つけたので，この結論は今後さらに検討されるべきである。 また，本研究では，NP患者では抑うつ症状や不安症状の罹患率が高いことが示唆された。 WenとLiuは、NP患者336例における鬱症状の罹患率が36.31%であることを報告し、Huangらは、NP患者38例における不安症状と鬱症状の罹患率がそれぞれ60.53%と92.11%であることを明らかにし、Sunが100人のNP患者を対象に行った調査では、それぞれ77%と84%であった。 首の痛みは再発しやすく、長期に渡って続きます。 長期にわたる慢性的な痛みは、患者さんの精神面にも大きな影響を与え、不安や抑うつなどのネガティブな感情を抱きやすく、患者さんのQOL（生活の質）に深刻な影響を与えています。 報告によると、慢性的な痛みが長く続くほど、痛みは重くなり、不安や抑うつ状態になります。 一方、不安や抑うつは、慢性的な痛みに対する心理的な反応を促進することもあります。
ある著者は、NP患者の抑うつや不安症状の影響を調査し、NPと生活の質の低下が抑うつや不安につながる2つの要因であると述べています。 また、GalbuseraとGorterは、筋骨格系の痛みを持つ患者の生活の質に影響を与える2つの主要な要因は、抑うつと不安の症状であると報告しています。 NP患者の抑うつと不安症状の因果関係については、現在のところほとんど知られていない。 痛みと不安の関係は、生物学的、心理学的、社会学的に異なるメカニズムで説明できる可能性があります。 機能画像研究では、不安や抑うつ症状を持つ患者の脳の感情処理領域が、体重をかけて痛みを管理する際に島皮質のトポロジーから前頭前野に変化することが示されました。 また、不安・抑うつ症状のある患者には、自律神経機能の障害や、視床下部-下垂体-副腎（HPA）軸の炎症や活動亢進が見られることもわかりました。 興味深いことに、ノルエピネフリン（NE）や5-ヒドロキシトリプタミン（5-HT）などの神経伝達物質が減少すると、痛みの抑制メカニズムが阻害され、情動障害の発症が促進される可能性があります。 また、疼痛障害や情動障害を持つ患者の血中には、全身性の炎症マーカーの増加が見られるという研究結果もあり、この2つの疾患の間には同じ基本的な病因が存在することが示唆されています。 同様に、心理社会学の観点から考えると、痛みと精神疾患も密接に関係しています。 多くの研究が、痛みによる心理的ストレスや潜在的な障害が、免疫学的変化を引き起こし、最終的に抑うつや不安を引き起こす可能性を指摘しています。
とはいえ、この論文の潜在的な制約に気づく必要があります。 まず、ケースコントロール研究の評価スケールを用いて、対象となる研究の方法論的な質を評価していますが、たとえスコアが高い信頼性を示していたとしても、評価スケールが有効であるとは断言できません。 次に、カテゴリーデータを含む研究が5件あったにもかかわらず、カテゴリーデータを提供した研究は少なく、完全なデータを提供した研究は2件を除いてありませんでした。 不完全なデータでは、明確な結論が得られない可能性があります。
これらの制限にもかかわらず、本研究には多くの利点があります。 このシステマティックレビューの手順の説明責任を向上させるために、私たちはいくつかのステップを踏みました。 2人の査読者（Ting FangとMei Chen）が電子検索を行い、抄録とフルテキスト記事をそれぞれ閲覧した後、組み入れ基準に従って適切な研究を選びました。 また、データの抽出は、2人の著者がそれぞれ行いました。 そして、収録された研究の方法論的な質をやはり2人の著者が評価し、結果を集計しました。
5. 結論
全体として、NPは一種の慢性変性疾患として特徴づけられ、身体や心理に一連の深刻な影響を及ぼし、患者の生活の質を著しく低下させます。 したがって，NP患者の治療においては，心理的な問題に慎重に注意を払う必要がある。 そして，臨床家は必要な心理カウンセリングと心理治療を行うべきであり，それによって患者の精神的苦痛を和らげると同時に，身体的苦痛も和らげることができる。 さらに、疼痛症候群を治療する臨床家は、患者の病気や治療に対する正しい理解を深めるだけでなく、病気を克服するための患者の自信を強化すべきである。
利益相反
著者は利益相反がないことを宣言します。
Authors’ Contributions
すべての著者は、研究の構想と設計、データの取得、分析、または解釈、原稿の作成、および/または重要な知的内容のための重要な修正に実質的な貢献をしました。
Acknowledgments
本研究は、中国国家自然科学基金（81560792）の助成を受けて実施しました。
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