退院時サマリーは、退院後の患者さんの安全を守るために重要な役割を果たします。 Advances in Patient Safetyレポートによると、「退院時サマリーは、患者のケアプランを病院後のケアチームに伝える主要な文書として機能する。 多くの場合、退院時サマリーは、患者が次のケアを受ける際に同行する唯一のコミュニケーション手段となります。
電子的なソリューションの開発は、患者がある医療施設から次の医療施設へ移動する際の患者情報の伝達を改善するのに役立っていますが、これらのリソースの使用は、退院時サマリーを完成させることの重要性と病院の責任を否定するものではありません。 Joint Commission Journal on Quality and Patient Safetyの報告書によると、「…不完全な退院時サマリーは、病院後の不良な転帰の一因となりうる一般的な問題として残っている」と指摘されています。
では、あなたの病院は退院時サマリーに何が含まれていることを確認すべきでしょうか？
6 Components of a Hospital Discharge Summary (退院時サマリーの6つの構成要素)
For the Recordレポートが指摘しているように、Joint Commissionはすべての退院時サマリーに6つのハイレベルな構成要素を含めることを義務付けていますが、これはNational Quality Forum’s Safe Practices for Better Healthcareでも要件として指摘されています。
先に紹介した Advances in Patient Safety レポートでは、これらの構成要素を共有し、それぞれについて 2 人の医師と 1 人の老年看護師が到達したコンセンサス定義を掲載しています。
Reason for hospitalization:
- 患者の主な症状の説明、および/または
- 初期診断評価の説明を含む、入院時の患者の初期症状の説明
Significant findings:
主な診断名。
Procedures and treatment provided:
- 入院中に患者に発生した事象の記述、および/または
- 患者が入院中に経験した外科、内科、その他の専門分野、または関連医療の診察の記述（または「診察なし」のメモ）、および/または
- 患者が入院中に経験した外科的、侵襲的、非侵襲的、診断的、または技術的処置の記述（または「処置なし」のメモ）。
Patient’s discharge condition:
退院時の患者の様子や、退院時の患者の健康状態を知ることができる文書。
患者および家族への指示（適宜）：
- 退院時の薬、および/または
- 活動の指示、および/または
- 治療の指示、および/または
- 食事の指示、および/または
- 医療上のフォローアップの計画。
主治医の署名：
退院時サマリーへの主治医の署名（電子的または物理的）
これら6つの必須の退院時サマリー要素に関する広範な情報については、こちらをご覧ください。
Additional Hospital Discharge Summary Recommendations
これらの6つの要素は、あなたの病院が退院時サマリーで取り上げるべきことの強力な基礎として機能しますが、患者の安全性を向上させるのに役立つ他の要素を含めることに価値があるかどうかを検討してください。
検討したい基準の1つは、Transitions of Care Consensus Conference (TOCCC)から生まれたものです。TOCCCは、American College of Physicians、Society of General Internal Medicine、Society of Hospital Medicine (SHM)が招集し、救急医療のコミュニティからも参加した会議です。
また、TOCCは「理想的な移行記録」のための追加要素を推奨しています。
- 緊急時の計画と連絡先、担当者
- 治療と診断の計画
- 予後とケアの目標
- 事前指示、委任状、同意
- 計画された介入、耐久性のある医療機器、創傷ケアなど
- association
- 介護者の状態の評価；および
- 患者および／またはその家族／介護者が、患者の健康リテラシーおよび保険の状況を考慮し、文化的に配慮した上で、移行記録の作成を受け、理解し、参加することを奨励すること。
- The University of Tennessee Health Science Center の退院時サマリーのテンプレート（ここをクリック）
- Creighton School of Medicine の退院時サマリーのサンプル（ここをクリック）
- HSHS Sacred Heart Hospital の退院時サマリーのチェックリスト（ここをクリック）
- J. W. Ruby Memorial Hospital の退院時サマリーのアウトライン（ここをクリック）
- J.
- J.W.ルビー記念病院の退院時サマリー概要（ここをクリック）
- Tufts Health Planの退院時サマリーフォーム（ここをクリック）
- は、患者の健康状態を把握するために必要な情報です。
退院後のサマリーへのアクセス
包括的で正確な退院後のサマリーはフォローアップケアに不可欠ですが、プライマリケアプロバイダーがそれを利用できるかどうかも同様に重要であることを述べておきます。
この研究では、プロセスの再設計と電子カルテの利用を組み合わせることで、PDSの適時性と可用性を向上させる重要な機会が存在すると結論づけています。
この研究の全文を読むには、ここをクリックしてください。
Discharge Summary Resources
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