Kaposi-Sarkom (KS)(Klinischer Zustand)

ÜBERSICHT: Was jeder Praktiker wissen muss

Sind Sie sicher, dass Ihr Patient ein Kaposi-Sarkom hat? Was sollten Sie erwarten?

Patienten mit einem durch das humane Immundefizienz-Virus (HIV) bedingten Kaposi-Sarkom (KS) können eine Vielzahl von klinischen Erscheinungsbildern aufweisen, die von einer lokalisierten bis zu einer diffusen kutanen Erkrankung, mukokutanen Läsionen, Lymphadenopathie und/oder viszeraler Beteiligung reichen. Der Patient kann bei der körperlichen Untersuchung einen oder mehrere der folgenden Befunde aufweisen:

• Haut: lokalisierte oder diffuse Beteiligung mit hyperpigmentierten bis violetten Makeln, Papeln (Abbildung 1, Abbildung 2), Flecken (Abbildung 3, Abbildung 4, Abbildung 5) und/oder Plaques. Bei fortgeschrittener Erkrankung können die Patienten auch brüchige Tumore auf der Haut entwickeln (Abbildung 6, Abbildung 7).

• Mundschleimhaut: violette Flecken, Papeln oder Plaques am Gaumen, der Wangenschleimhaut und/oder dem Zahnfleisch; fortgeschrittene Läsionen können brüchig oder ulzeriert sein, und es können sich auch Tumore auf Schleimhautoberflächen entwickeln.

• Andere Schleimhautbeteiligung: Läsionen können sich an jeder Schleimhautstelle entwickeln, einschließlich der Mund-, Augen-, Nasen- und Genitalschleimhaut.

• Beteiligung der Lymphknoten: Patienten können eine lokalisierte oder diffuse Lymphadenopathie entwickeln, wobei die Leisten- und Halslymphknoten (Abbildung 8) am häufigsten betroffen sind. Bei Patienten mit Lymphknotenbefall wird häufig ein Lymphödem beobachtet (Abbildung 9, Abbildung 10).

• Internistische Beteiligung: Bei fortgeschrittener Erkrankung können Patienten eine pulmonale und/oder gastrointestinale (GI) Beteiligung entwickeln, und die damit verbundenen Symptome können Übelkeit, Erbrechen, GI-Blutungen, Perforation, Ileus, Husten, Bronchospasmus und/oder Dyspnoe umfassen.

Abbildung 1.

Abbildung 2.

Abbildung 3.

Abbildung 4.

Abbildung 5.

Abbildung 6.

Abbildung 7.

Abbildung 8.

Abbildung 9.

Abbildung 10.

Wie hat der Patient das Kaposi-Sarkom entwickelt? Was war die primäre Quelle, von der sich die Infektion ausbreitete?

Das KS-assoziierte Herpesvirus oder humane Herpesvirus 8 (HHV-8) ist der primäre zugrundeliegende Faktor, neben der Immunsuppression als Folge der HIV-Infektion, für die Entwicklung des HIV-assoziierten KS. Der Erwerb von HHV-8 variiert von der sexuellen Übertragung (überwiegend in den Industrieländern) bis zur Übertragung in der frühen Kindheit oder von Mutter zu Kind (häufiger in den Entwicklungsländern). Die Prävalenzrate von HHV-8 variiert weltweit, wobei die Infektion in Afrika südlich der Sahara sehr häufig ist (Prävalenzraten >50%), in den Mittelmeerländern mäßig häufig (Prävalenzraten 20-30%) und in Europa, Asien und den Vereinigten Staaten selten (Prävalenzraten <10%). In den Vereinigten Staaten sind die Prävalenzraten unter Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), am höchsten.

In den Vereinigten Staaten und Europa wird KS am häufigsten bei MSM beobachtet. In dieser Population wurde eine niedrige Anzahl von Differenzierungsclustern (CD)4 mit der Entwicklung von KS in Verbindung gebracht, und der Erwerb des HHV-8-Virus steigt mit der Anzahl der Sexualpartner im Leben. Da HHV-8 in Afrika häufiger in der frühen Kindheit erworben wird, kann die Entwicklung von HIV-bedingtem KS bei Kindern und jungen Erwachsenen auftreten, wenn ihre CD4-Zahl sinkt. Patienten in Afrika haben auch ein Risiko für endemisches KS, das mit einer HHV-8-Infektion zusammenhängt, aber unabhängig vom HIV-Status ist.

Welche Personen haben ein größeres Risiko, ein Kaposi-Sarkom zu entwickeln?

Patienten mit klinischem erworbenem Immunschwächesyndrom (AIDS) haben ein größeres Risiko, ein HIV-bedingtes KS zu entwickeln. Sobald die Patienten erkrankt sind, kann das HIV-bedingte KS einen variablen Verlauf haben, aber die Patienten können sich mit einer Abnahme der CD4-Zahl verschlechtern. Darüber hinaus können Patienten ein Aufflackern des KS aufgrund des Immunrekonstitutionssyndroms nach Beginn der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) entwickeln.

In einer Studie von Shiels und Kollegen berichten die Autoren, dass zwischen 1980 und 2007 in den USA schätzungsweise 81,6 % (95 % Konfidenzintervall , 81,2-81,9 %) der 83.252 KS-Fälle bei Personen mit HIV auftraten. Der Anteil von KS bei Personen mit AIDS erreichte in den frühen 1990er Jahren seinen Höhepunkt (1990-1995: KS, 90,5 % ).

Achtung: Es gibt andere Krankheiten, die ein Kaposi-Sarkom imitieren können:

Es gibt mehrere Entitäten, die klinisch ein kutanes KS imitieren können und zur Differenzierung eine Biopsie erfordern können. Dazu gehören:

• Lichenoide Gewebereaktionen: Lichen planus und lichenoide Arzneimitteleruptionen können sich mit hyperpigmentierten bis violetten Flecken, Papeln oder Plaques auf der Haut präsentieren. Lichenoide Arzneimitteleruptionen können als Folge von HAART oder Antibiotika auftreten, die häufig von Patienten mit KS-Risiko eingenommen werden.

• Akroangiodermatitis: Diese zeigt sich als violette Flecken und Plaques, typischerweise an den unteren Extremitäten von Patienten mit venöser Hypertonie.

• Angiosarkom: Dieses zeigt sich am häufigsten im Kopf- und Halsbereich älterer Menschen als erythematöser oder blauschwarzer blutergussartiger Fleck oder Plaque, der ulzerieren oder bluten kann. Patienten mit chronischen Lymphödemen oder einer Strahlentherapie in der Vorgeschichte sind ebenfalls gefährdet.

• Andere Entitäten in der Differentialdiagnose sind: pyogenes Granulom, bazilläre Angiomatose, Hämangiome, Ekchymose oder Pseudolymphom/Lymphom.

Welche Laboruntersuchungen sollten Sie anordnen und was sollten Sie erwarten zu finden?

Ergebnisse, die mit der Diagnose übereinstimmen

Obwohl die klinische Untersuchung allein durch einen erfahrenen Kliniker für die Diagnose ausreichend sein kann, gibt es zahlreiche Entitäten, die ein KS in der Haut nachahmen können, und eine Biopsie ist zur Bestätigung erforderlich. Angesichts der Tragweite der Diagnose wird eine Biopsie empfohlen.

Die histologische Analyse der klinischen Läsionen (d. h. der Haut, der Lymphknoten oder der viszeralen Organe) kann eine Bestätigung der Diagnose ermöglichen. Die Histologie zeigt eine Vermehrung schlitzförmiger Gefäßräume, die von atypischen Endothelzellen ausgekleidet und von einer spindelförmigen Zellvermehrung umgeben sind. Die schlitzförmigen Gefäßräume können zwischen Kollagenbündeln dissektieren, und es kann ein plasmatisches Infiltrat vorhanden sein. Eine immunhistochemische Färbung mit Antikörpern gegen ein latentes nukleäres Antigen (LNA-1) kann das Vorhandensein von HHV-8 innerhalb der Läsionskerne hervorheben.

Ergebnisse, die die Diagnose bestätigen

Die histologische Analyse klinischer Läsionen (d. h. Haut, Lymphknoten oder viszerale Organe) kann die Bestätigung der Diagnose ermöglichen. Die Histologie zeigt eine Vermehrung schlitzförmiger Gefäßräume, die von atypischen Endothelzellen ausgekleidet und von einer spindelförmigen Zellvermehrung umgeben sind. Die schlitzförmigen Gefäßräume können zwischen Kollagenbündeln dissektieren, und es kann ein plasmatisches Infiltrat vorhanden sein. Eine immunhistochemische Färbung mit Antikörpern gegen ein latentes nukleäres Antigen (LNA-1) kann das Vorhandensein von HHV-8 in den Zellkernen der Läsionen aufzeigen.

Welche bildgebenden Untersuchungen sind hilfreich, um die Diagnose eines Kaposi-Sarkoms zu stellen oder auszuschließen?

Bildgebende Untersuchungen sind nicht besonders nützlich, um die Diagnose eines KS zu stellen oder zu bestätigen; jedoch können bildgebende Verfahren, wie z. B. eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs oder eine Computertomographie (CT), bei der Stadieneinteilung und der Abschätzung des Ausmaßes der Erkrankung hilfreich sein, sobald die Diagnose durch die Histologie gestellt ist.

Welcher Konsiliardienst oder welche Konsiliardienste wären hilfreich für die Diagnose und die Unterstützung bei der Behandlung?

Wenn Sie entscheiden, dass der Patient ein Kaposi-Sarkom hat, welche Therapien sollten Sie sofort einleiten?

Der Dermatologe kann der nützlichste Dienst für die Diagnose des kutanen KS sein, da er bei der klinisch-pathologischen Korrelation der Hauterkrankung mit Hilfe der körperlichen Untersuchung und Biopsien helfen kann. Wenn der Patient nur orale Manifestationen hat, kann die Mundheilkunde bei der Durchführung einer Bestätigungsbiopsie hilfreich sein. Bei möglichen Lymphknoten- oder viszeralen Erkrankungen kann die Allgemeinchirurgie oder der Gastrointestinaldienst bei der Diagnosestellung helfen, indem sie Biopsien des betroffenen Gewebes durchführen.

• Eine kurative Therapie steht nicht zur Verfügung, und das Ziel der Behandlung ist die Kontrolle der Symptome und die Begrenzung/ Verlangsamung des Fortschreitens.

• Begrenzte, kleine oder langsam wachsende Läsionen können nur klinisch überwacht werden, es sei denn, sie befinden sich in einem kosmetisch empfindlichen Bereich, sind schmerzhaft, bluten oder sind anderweitig symptomatisch.

• Wenn Patienten ein HIV-assoziiertes KS entwickeln und nicht auf HAART sind, sollte eine HAART eingeleitet werden.

• Eine begrenzte Erkrankung kann mit einer konservativen Therapie behandelt werden, wie z. B. Kryotherapie, Strahlentherapie, topische Immuntherapie mit Imiquimod, topische Retinoide oder intraläsionale Chemotherapie.

• Systemische Chemotherapie:

  Die diffuse oder disseminierte Erkrankung wird am besten mit einer systemischen Chemotherapie behandelt.

  Zu den Nebenwirkungen von pegyliertem liposomalem Doxorubicin gehören am häufigsten hämatologische Toxizität, einschließlich Leukopenie, Lymphopenie und Neutropenie. Signifikante Neutropenie, Alopezie und sensorische Neuropathie werden häufiger mit Paclitaxel als mit pegyliertem liposomalem Doxorubicin beobachtet.

  Pegyliertes liposomales Doxorubicin und Paclitaxel sind beide aktive Mittel für Patienten mit fortgeschrittenem, systemischem KS in der HAART-Ära, mit Ansprechraten von 50 bis 60 %.

Antiinfektiva (Tabelle I)