Das Kennedy-Ulkus wird als birnen-, schmetterlings-, hufeisenförmiges oder manchmal unregelmäßig geformtes, rot/gelb/schwarzes Ulkus beschrieben, das einer Schürfwunde oder Blase ähnelt und plötzlich auftreten kann.1 Das Blasen-Dach kann sehr zerbrechlich sein und selbst eine sanfte Reinigung kann die Hautoberfläche von einer intakten zu einer ziemlich großen offenen Wunde verändern. Das Ulkus kann sich schnell verdunkeln, bevor es sich innerhalb von Tagen abgrenzt; es hat die Merkmale einer frühen tiefen Gewebeverletzung und kann sich schnell zu einem Ulkus im Stadium II, III oder IV entwickeln (siehe Abbildung 1). Manchmal ist das umgebende Gewebe unter der Oberfläche weich oder locker. Zeit ist ein Schlüsselfaktor. Druckgeschwüre können sich im Allgemeinen innerhalb von 24 Stunden nach der Hautinsultation entwickeln und brauchen bis zu 5 Tage, um sich zu präsentieren.2 Nach Kennedy1 und anderen treten Kennedy-Terminalulzera schnell auf und schreiten schnell voran, oft innerhalb von Stunden.
Anfänglich dachte man, dass das Kennedy-Terminalulzera ausschließlich im Sakral-/Steißbeinbereich lokalisiert sei; dies wurde später geändert und als seine übliche Lokalisation beschrieben. Es ist bekannt, dass Kennedy-Terminal-Ulzera an den Fersen, den hinteren Wadenmuskeln, den Armen und den Ellenbogen auftreten.3 Frühe Beschreibungen vergleichen das Aussehen des Gesäßes in einigen Fällen damit, über eine Straße mit schwarzem Belag geschleift zu werden.4
Das Ulkus wird auch in der Literatur5 zur Bereitstellung von evidenzbasierten Behandlungsoptionen für Patienten angesprochen, die eine palliative Versorgung oder Versorgung am Lebensende benötigen. Der Hausarzt oder Wundberater stellt üblicherweise die Diagnose und verschreibt/empfiehlt die Behandlung dieses Hautversagens/Kennedy-Terminalulkus. Diese Maßnahmen basieren oft auf den Empfehlungen oder Vorschlägen des Pflegepersonals, das mit dem Patienten und seiner Familie zusammenarbeitet.
Ein Kennedy-Ulcus im Endstadium ist ein Dekubitus, der das Ende des Lebens ankündigt. Kennedy1 veröffentlichte die Ergebnisse einer 5-Jahres-Retrospektivstudie von ca. 500 Personen mit Dekubitus bezüglich der Dekubitus-Prävalenzrate in ihrer Einrichtung und fand heraus, dass Bewohner, die einen Dekubitus entwickelten, innerhalb von 2 Wochen bis zu mehreren Monaten starben; 55,7 % der Personen mit Dekubitus starben innerhalb von 6 Wochen nach Auftreten. Im Rahmen ihrer deskriptiven Studie, in der verschiedene Methoden zur Erfassung und Bewertung von Prävalenz- und Inzidenzdaten verglichen wurden, stellten Hanson et al6 fest, dass 62,5 % der Patienten in der Hospizpflege in den letzten 2 Wochen ihres Lebens einen Dekubitus entwickelten. Theoretisch könnten viele der Druckgeschwüre in diesen Studien Kennedy-Terminal-Geschwüre sein.
Die Haut ist ein Organ, das (ähnlich wie andere Organe) versagen kann, besonders wenn Menschen altern. Die Integrität der Haut ist abhängig von der Funktion aller anderen Organsysteme für Ernährung, Durchblutung und Immunfunktion.7 Erhöhte Temperatur, nachlassende Durchblutung, Druck und andere noch zu bestimmende Ursachen erhöhen die Gewebeanforderungen an die Haut und können sich auf die Hautintegrität auswirken8; Druckgeschwüre, eine Art von Hauttod, treten häufig bei Personen mit einer schweren Krankheitslast auf, besonders bei denen am oder kurz vor dem Lebensende.9 Obwohl die Haut etwa 10 bis 15 % des gesamten Körpergewichts ausmacht, ist bekannt, dass sie 25 bis 33 % des Herzzeitvolumens benötigt. Es ist daher nicht überraschend, dass die Haut bei Patienten, die auf Vasopressoren angewiesen sind, die das Blut zu den wichtigsten Organen leiten, um zu überleben, beeinträchtigt ist.
Langemo und Brown9 beschreiben Hautversagen als „ein Ereignis, bei dem die Haut und das darunter liegende Gewebe aufgrund von Hypoperfusion absterben, die gleichzeitig mit schweren Funktionsstörungen oder Versagen anderer Organsysteme auftritt.“ Im Gegensatz zu anderen versagenden Organen sind die Hautveränderungen sichtbar. Thomas10 merkte an, dass Kliniker sich auf die Umgebung konzentrieren, um Veränderungen bei Patienten mit Dekubitus zu bewirken, sowie auf die Rolle von Risikofaktoren bei der Wundheilung; er stellt jedoch die Theorie auf, dass Wunden möglicherweise stärker von intrinsischen Faktoren beeinflusst werden, als dies erkannt wird. Unter Berufung auf die Daten der von Jones und Fennie11 durchgeführten multisite retrospektiven Untersuchung der Dekubitusbehandlung in verschiedenen Einrichtungen über einen Zeitraum von mehr als 6 Monaten kam Thomas zu dem Schluss, dass trotz des umsichtigen Managements extrinsischer Faktoren wie Druckentlastung und Ernährung intrinsische Faktoren einen stärkeren Einfluss auf die Fähigkeit zur Wundheilung haben können.
Der Abschnitt über Druckgeschwüre in den 2008 von einer interdisziplinären Gruppe von Klinikern entwickelten Richtlinien der American Medical Directors Association (AMDA),12 bezieht sich auf das Kennedy-Terminalgeschwür als ein unvermeidbares Geschwür. Da die Forschungsergebnisse begrenzt waren, wurde ein Konsensansatz implementiert, bei dem die Expertise der Kliniker genutzt wurde, um Empfehlungen festzulegen. Die Empfehlung bezüglich des Kennedy-Terminalulkus spiegelt sich auch in der Aktualisierung des Dekubitus-Staging-Systems des National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)13 wider. Der Verdacht auf eine tiefe Gewebeverletzung ist ein zusätzliches Stadium, das eine vollflächige Verletzung bezeichnet.
Die Bundesregierung verlangt das Ausfüllen des Minimum Data Set (MDS), eines Beurteilungsformulars, das für alle Bewohner in Langzeitpflegeeinrichtungen verwendet wird, die von Medicare oder Medicaid zertifiziert sind. Derzeit ist der Verdacht auf tiefe Gewebeverletzungen in diesem Dokument nicht enthalten. Wenn also die Haut intakt ist, wenn das Kennedy-Terminalgeschwür zum ersten Mal festgestellt wird, würde es im MDS als Stufe I bezeichnet werden. Mit Schorf bedeckte Bereiche würden als Stadium 4 vermerkt werden. Eine weitere Beschreibung des Ulkus kann in der Notiz des Pflegepersonals erfolgen.
Die Pflege und Dokumentation von Dekubitus scheint einer zunehmenden behördlichen und rechtlichen Kontrolle zu unterliegen. Hogue,14 stellte bei der Thematisierung des erhöhten Prozessrisikos für Kliniker, die sich auf die Wundversorgung spezialisiert haben, fest, dass die Entwicklung von Wunden bei Patienten oft als Fahrlässigkeit angesehen wird; frühere Sichtweisen schienen zu akzeptieren, dass sich Wunden trotz angemessener Intervention entwickeln können. Als Analogie: Wenn ein Kardiologe eine angemessene Pflege leistet und der Patient einen Myokardinfarkt erleidet, kann normalerweise kein Fehler gefunden werden. Wenn ein Wundpfleger eine angemessene Pflege durchführt und dokumentiert und die Haut des Patienten versagt, sollten die gleichen Standards gelten. Daher hat die Feststellung, dass ein Ereignis am Lebensende aufgrund von Organversagen unvermeidlich war, sowohl rechtliche und erstattungsrechtliche als auch klinische Auswirkungen.
Skin Changes at Life’s End (SCALE). Im April 2008 stellte Gaymar Industries, Inc. (Orchard Park, NY) einen uneingeschränkten Bildungszuschuss für eine Konsenssitzung zur Verfügung, um Hautveränderungen am Lebensende, einschließlich des Kennedy-Terminalulkus, zu diskutieren. Das Gremium7 aus Wund- und Hautexperten erkannte, dass die Entwicklung von Druckgeschwüren nicht nur bei Patienten im Endstadium auftrat, sondern auch bei Patienten mit einer überwältigenden Krankheit, was den Zusammenhang zwischen allgemeinem Organversagen und Hautversagen untermauert. Die Mitglieder des Gremiums stimmten auch darin überein, dass diese Druckgeschwüre unvermeidbar sind.
Diese Initiative zur Wundversorgung am Lebensende, Hautpflege und Patientenversorgung führte zu 10 Aussagen, die für die Wundversorgung am Lebensende relevant sind. Diese Aussagen befassen sich mit der Beurteilung, der genauen Beschreibung und Dokumentation von Haut-/Wundanomalien, der Verwendung der Ätiologie als Leitfaden für die Pflegeziele (d. h. Vorbeugung, Behandlung, Vermeidung einer weiteren Verschlechterung und Palliation), realistischen Erwartungen, Kommunikation, Identifizierung von Risikofaktoren (z. B. eingeschränkte Mobilität, beeinträchtigte Ernährung, verminderte Durchblutung, Inkontinenz), verringerte Drucktoleranz auf der Haut, Manifestation von Anzeichen des Absterbens der Haut und Aufklärung.