Krallenzehen

(Auch: Hammerzehen)

Bearbeitet von Robert Leland, MD

Zusammenfassung

Krallenzehen können sich bei vielen Menschen mit zunehmendem Alter entwickeln und können das Einpassen in enge Schuhe unbequem machen. Dieser Zustand kann an einer oder allen drei Stellen Symptome hervorrufen:

1. An den Zehenspitzen, wenn sie an den Schuhen reiben (dorsales Hühnerauge)
2. An den Zehenspitzen, wenn sie sich in den Schuhsohlen verklemmen (schmerzhafte Zehenspitzen)
3. An den Zehengrundgelenken (MTP-Gelenke), da das MTP-Gelenk bei wiederholter Belastung instabil werden kann.

Zudem sind Krallenzehen häufig mit Vorfußschmerzen (Metatarsalgie) verbunden, da sich die MTP-Gelenke bei Patienten mit ausgeprägten Krallenzehen häufig verschieben. Eine Subluxation ist die Verschiebung der Zehe nach oben relativ zum Mittelfußkopf oder „Fußballen“. Dadurch stehen die Mittelfußköpfe hervor und werden übermäßig überlastet. Patienten mit diesem Problem beschreiben oft, dass sie „auf Murmeln laufen“

Druckbares Handout

Klinische Präsentation

Krallenzehen resultieren aus einem angeborenen Muskelungleichgewicht. Es ist üblich, dass Patienten mit zunehmendem Alter Krallenzehen entwickeln. Besonders häufig ist dies der Fall, wenn es in der Familie eine solche Erkrankung gibt. Patienten entwickeln Krallenzehen, wenn die langen Muskeln, die aus dem Unterschenkel stammen, die kleineren Muskeln im Fuß überwältigen. Dieses Ungleichgewicht führt zu einer Beugung des proximalen Interphalangealgelenks und einer Streckung des Zehengrundgelenks, wodurch der Kralleneffekt entsteht. Dieser Zustand kann auch in posttraumatischen Situationen auftreten, wenn eine der Sehnen verletzt ist oder wenn ein Kompartmentsyndrom vorliegt, das die kleinen Muskeln des Fußes betrifft. Häufig entwickeln sich Zehenkrallen, wenn die Wadenmuskeln angespannt sind. Wenn die Wade angespannt ist, wird der Muskel, der die Zehen nach oben zieht, der Extensor digitorum longus, rekrutiert, um den Fuß beim Gehen nach oben zu ziehen, um den Boden für den nächsten Schritt freizumachen.

Krallenzehdeformitäten betreffen typischerweise alle vier kleinen Zehen (Zehen 2-5). Es ist nicht ungewöhnlich, dass die zweite Zehe die ausgeprägteste Deformität aufweist, aber ein genauer Blick auf alle vier Zehen zeigt oft, dass die Deformität in jeder Zehe vorhanden ist (siehe Abbildung 1). Es ist ungewöhnlich, dass der große Zeh eine Krallenbildung entwickelt, obwohl dies bei bestimmten Erkrankungen, wie z. B. der Charcot-Marie-Zahn-Krankheit, vorkommt. Der Begriff „Hammerzehe“ ist fast ein Synonym für Krallenzehen. Der Hauptunterschied zwischen diesen beiden Erkrankungen ist die Stellung des distalen Interphalangealgelenks (DIP-Gelenk). Bei Hammerzehen ist dieses Gelenk gestreckt, bei einer Krallenzehe ist es gebeugt. Es kann jedoch manchmal schwierig sein, die beiden klinisch zu unterscheiden.

Abbildung 1: Krallenfußdeformität

Physikalische Untersuchung

Bei der körperlichen Untersuchung wird der Arzt die Hauptbereiche der Empfindlichkeit identifizieren wollen. Dies gibt einen Hinweis auf die Ursache der Schmerzen. Wenn die Zärtlichkeit auf der Zehenspitze auftritt und mit einer gewissen Kallusbildung verbunden ist, sind die Symptome wahrscheinlich auf direkten Druck auf die Zehenspitze (dorsale Seite) zurückzuführen. Wenn die Zärtlichkeit an der Zehenspitze auftritt, kann dies durch den Druck der Zehenspitze („Hämmern“) in die Schuhsohle verursacht werden. Außerdem ist es wichtig, ob die Zehen flexibel oder fixiert sind oder nicht. Jedes Gelenk wird bewertet, um festzustellen, ob dieses Gelenk in seine normale Position zurückkehren kann. Die Gesamtausrichtung der Zehen ist wichtig, ebenso wie das Gefühl, die Motorik und die Blutversorgung der Zehen.

Krankheiten im Zusammenhang mit Krallenzehen/Hammerzehen

Krallenzehen/Hammerzehen – Dorsales Hühnerauge (026)

Krallenzehen/Hammerzehen sind Fußdeformitäten, die die proximalen und distalen Interphalangealgelenke (PIP und DIP) der Zehen betreffen. Eine Krallenzehdeformität betrifft beide Gelenke, während eine Hammerzehdeformität das PIP-Gelenk betrifft. In beiden Fällen kann sich ein dorsales Hühnerauge auf der Oberseite des abnormal gebogenen Gelenks entwickeln (Abbildung 1 – PIP-Gelenke). Ein dorsales Hühnerauge besteht aus verdickter und verhärteter abgestorbener Haut (Kallus), die sich durch die Reibung des abgeknickten Gelenks am Schuhwerk bildet. Die Patienten präsentieren sich mit Schmerzen und einer verhärteten Vorwölbung auf der Oberseite des abnormalen Gelenks. Zu den Behandlungsmöglichkeiten für dorsale Hühneraugen gehören das Tragen von locker sitzendem Schuhwerk und das Anbringen von Schutzpolstern in den Schuhen, um zu verhindern, dass die Haut am Schuhwerk reibt. Schmerzhafte Hühneraugen können durch Abschneiden der überschüssigen Hautschichten behandelt werden. Patienten sollten es vermeiden, Hühneraugen selbst zu beschneiden, da dies die Schmerzen verschlimmern und das Risiko einer Infektion erhöhen kann. Die meisten dorsalen Hühneraugen können ohne Operation behandelt werden.

Krallenzehen/Hammerzehen – Schmerzhafte Zehenspitzen (027)

Bei Krallenzehen/Hammerzehen (Abbildung 1) sind die Zehen an den Mittel- und/oder Endgelenken (proximale und/oder distale Interphalangealgelenke) abnormal gebogen. Wenn die Zehendeformität dazu führt, dass die Zehenspitzen in den Boden gedrückt werden, kann es bei Aktivitäten wie z. B. beim Gehen zur Bildung von Schwielen an den Zehenspitzen kommen. Infolgedessen haben die Patienten oft Schmerzen an den Zehenspitzen. Schmerzhafte Zehenspitzen können durch das Tragen von locker sitzenden Schuhen und das Hinzufügen von Polstern wie z. B. einer weichen Einlage zum Schuhwerk behandelt werden. Patienten im Frühstadium einer Krallenzehen-/Hammerzehendeformität, wenn die Zehen noch flexibel sind, wird in der Regel empfohlen, Hammerzehenschienen oder andere im Handel erhältliche Hilfsmittel zu tragen (z. B. Abbildung 2), die die Zehen gerader halten und verhindern, dass die Zehenspitzen in die Schuhsohle eindringen.

Krallenzehen/Hammerzehen – Instabiles MTP-Gelenk (029)

Zusätzlich zu den Mittel- und Endgelenken der Zehe betrifft die Krallenzehendeformität auch das Metatarsophalangealgelenk (MTP) (Abbildung 1). Das MTP-Gelenk befindet sich am Ballen des Fußes (Zehengrundgelenk). Patienten, die eine Krallenzehdeformität haben, weisen eine Hyperextension des MTP-Gelenks auf, wodurch der Knochen an der Zehenbasis (der Mittelfußkopf) stärker hervortritt. Diese Hyperextension kann zu Schmerzen in diesem Bereich (Metatarsalgie) und schließlich zu einem instabilen MTP-Gelenk durch zwei miteinander verbundene Mechanismen führen.

• Der erste Mechanismus betrifft die Plantarplatte, ein Band, das sich an der Basis des MTP-Gelenks befindet. Die Plantarplatte ist dafür verantwortlich, das MTP-Gelenk stabil zu halten. Wenn das MTP-Gelenk wiederholt belastet wird (z. B. beim Gehen), kann das Gelenk bei jedem Schritt überdehnt werden, was zu einem Verschleiß der Plantarplatte führt. Schließlich kann die Plantarplatte reißen oder rupturieren. Bei Patienten mit einer Krallenzehdeformität entsteht ein instabiles MTP-Gelenk, wenn die Plantarplatte durch jahrelange MTP-Belastung und Hyperextension beschädigt wird.
• Der zweite Mechanismus, durch den eine Krallenzehe eine MTP-Gelenkinstabilität verursachen kann, ist eine Entzündung der gesamten Gelenkschleimhaut (Synovium). Bei Patienten mit Krallen- oder Hammerzehen wird durch die Beugung der Zehen am Mittelgelenk (proximales Interphalangealgelenk) Gewicht auf das MTP-Gelenk am Fußballen übertragen. Wenn ein Patient mit einer Krallenzehendeformität geht, kommt es daher zu einer erhöhten Belastung des MTP-Gelenks. Dieser zusätzliche Druck kann zu einer verstärkten Entzündung im Bereich des Gelenks (MTP-Gelenk-Synovitis) und schließlich zu einer Instabilität des MTP-Gelenks führen.

Behandlung

Nicht-operative Behandlung

Die meisten Krallenzehen-Deformitäten können nicht-operativ behandelt werden. In der Literatur wird eine Reihe von möglichen Behandlungen beschrieben, darunter:

• Anlegen von Pelotten auf den betroffenen Bereich. Es gibt zahlreiche im Handel erhältliche Hilfsmittel, die sehr effektiv die Deformität reduzieren und die hervorstehenden Bereiche abpolstern oder entlasten können.
• Zehenabstandshalter und Hammerzehenschienen (Abbildung 2). Einige kommerziell erhältliche Produkte schienen die Zehen in einer verbesserten Position. Diese Vorrichtungen bieten möglicherweise nur eine kurzfristige Korrektur der Zehendeformität, aber für viele Patienten kann dies ihre Symptome beim Gehen und beim Tragen von Schuhen verbessern.
• Die Verwendung einer breiten und tiefen Zehenbox. Ein Schuh mit mehr Platz im vorderen Bereich kann die Deformität besser aufnehmen und einen großen Unterschied bei den Symptomen des Patienten machen.
• Eine weiche, vorgefertigte Orthese, um eine Dämpfung über der Zehenregion zu schaffen, kann hilfreich sein, besonders wenn die Symptome an den Zehenspitzen auftreten.
• Schneiden schmerzhafter Schwielen. Wenn sich ausgeprägte Schwielen gebildet haben, kann es sehr hilfreich sein, diese regelmäßig zurückzuschneiden.
• Dynamische intrinsische Muskelübungen. Dies wurde als eine Möglichkeit vorgeschlagen, das Fortschreiten der Krallenzehdeformität zu verringern. Übungen, wie z.B. der Versuch, mit den Zehen Gewebe zu greifen, können hilfreich sein, um die Zehen geschmeidig zu halten.

Abbildung 2: Hammerzehenschiene

Operative Behandlung

Eine Operation wird gelegentlich empfohlen, um Krallenzehen zu korrigieren, die nicht erfolgreich nicht-operativ behandelt werden können. Es gibt eine Vielzahl von Verfahren, die beschrieben wurden, und oft wird eine Kombination von Verfahren durchgeführt. Da die Deformität als Folge eines muskulären Ungleichgewichts auftritt, kann ein Sehnentransfer oder eine Sehnenverlängerung erforderlich sein, um eine langfristige Korrektur zu erreichen und das Risiko eines erneuten Auftretens zu minimieren. Gängige Verfahren, die in Kombination mit anderen eingesetzt werden können, sind:

• Begradigung des Zehs (Proximal Interphalangeal (PIP) Gelenkresektion). Wenn eine fixierte Deformität am PIP-Gelenk (dem ersten „Knöchel“ des Zehs) vorliegt, kann dieses Gelenk entfernt oder in eine begradigte Position gebracht und dann mit einer Art von Fixierung, oft einem Drahteinsatz durch den Zeh, verschmolzen werden. Dieses Gelenk kann nicht vollständig mit Knochen heilen, aber auch eine fibröse Vereinigung (Narbengewebe) in einer geraden Position ist effektiv.
• MTP-Gelenk (Gelenk an der Basis der Zehe) Weichteilentfernung (Kapsulorraphie/Kapsulotomie). Da sich das MTP-Gelenk nach oben beugt, wird der obere Teil der Gelenkkapsel (Weichteilgewebe) sehr steif und kontrahiert. Oft ist es notwendig, diesen zu lösen, damit das Gelenk wieder in die normale Position zurückfallen kann. Das MTP-Gelenk wird mit einem temporären Draht in der neuen „geraderen“ Position gehalten.
• Strecksehnenverlängerung. Oft sind die Sehnen, die den Zeh nach oben ziehen (lange Strecksehnen, die vom M. extensor digitorum longus ausgehen), kontrahiert und eng. Diese Sehnen können verlängert oder einfach gelöst werden, damit die Zehen in eine verbesserte Position zurückfallen können. Wenn sie gelöst werden, kann der Kleinzehenstrecker am Fuß verankert werden, so dass der zugehörige Muskel, der M. extensor digitorum longus, bei der Dorsalflexion des Fußes helfen kann.
• Transfer der Sehnen von Flexor zu Extensor . Bei diesem Verfahren wird eine der Sehnen, die die Zehe nach unten zieht (der M. flexor digitorum longus), an der Zehenspitze (distal) gelöst und diese Sehne auf die Zehenspitze (dorsale Seite des Grundglieds) übertragen. Dieses Verfahren zielt darauf ab, eine der primären deformierenden Kräfte, die zur Krallenbildung der Zehen führen, in eine Kraft umzuwandeln, die hilft, die Deformität zu korrigieren. Es führt zu einer ziemlich vorhersehbaren Korrektur der Zehen, allerdings ist die Operation etwas aufwändiger als einige der anderen Verfahren.

Erholung von der Operation

Es ist wichtig zu verstehen, dass die Erholung von einer Zehenoperation oft länger dauert, als ein Patient erwartet. Während des Heilungsprozesses kommt es zu einer erhöhten Durchblutung des betroffenen Zehs. Dies führt zu Schwellungen und Schmerzen. Dies kann über viele Wochen oder sogar Monate anhalten. Es ist üblich, dass 4-6 Monate nach der Operation noch Schwellungen und Steifheit in den Zehen vorhanden sind. Der Patient sollte darauf vorbereitet sein, seine Aktivitäten für einen Zeitraum einzuschränken, der oft länger ist, als er denkt oder möchte.

Potenzielle Komplikationen

Allgemeine Komplikationen

Die übliche Liste der allgemeinen postoperativen Komplikationen kann bei einer Krallenzehenkorrektur auftreten. Dazu gehört die Möglichkeit für:

• Wundheilungsstörungen
• Infektionen
• Nonunion (wenn das PIP-Gelenk verschmolzen ist)
• Lokale Nervenverletzungen der Nerven, die das Gefühl für die Zehenspitzen vermitteln
• Tiefe Venenthrombose (DVT) – sehr selten
• Lungenembolie (PE) – sehr selten

Spezifische Komplikationen

Zu den Komplikationen, die für Krallenzehenkorrekturen spezifisch sind, gehören:

• Malunion: Es ist üblich, dass die Zehe in einer Position einheilt, die nicht perfekt gerade ist. Geringe Grade der Deformität sind meist ein kosmetisches Problem, weshalb fast alle Chirurgen Patienten von einer Zehenoperation abraten, wenn die Bedenken eher kosmetischer Natur sind. In schweren Fällen kann die Zehe deutlich fehlgestellt sein, sogar bis zu dem Punkt, an dem eine weitere Operation erforderlich ist.
• Wiederauftreten der Deformität: Weitere Komplikationen sind die nicht vollständige Korrektur der Krallenzehendeformität oder das mögliche Wiederauftreten der Deformität im Laufe der Zeit.
• Verlust der Blutzufuhr zur Zehenspitze: Die Blutversorgung der Zehenspitze kann sehr schwach sein. Es gibt zwei kleine Arterien (eine auf jeder Seite des Zehs), die die Zehenspitze mit Blut versorgen. Es ist nicht ungewöhnlich, dass eines dieser Gefäße nicht vorhanden ist. Wenn die Blutversorgung der Zehenspitze verloren geht, stirbt das Gewebe ab und es kann notwendig sein, einen Teil oder den ganzen Zeh zu amputieren.
• Steifheit: Es ist nicht möglich, eine Krallenzehe zu begradigen und die beteiligten Gelenke normal zu bewegen. Ein gutes Operationsergebnis ist ein steifer, gerader Zeh, bei dem die Gelenke richtig ausgerichtet sind.

Druckbares Handout