Lebertrauma: WSES 2020-Leitlinien

Die WSES-Klassifikation (Tabelle 2) teilt Leberverletzungen unter Berücksichtigung der AAST-OIS-Klassifikation (Tabelle 3) und des hämodynamischen Status (Tabelle 4) in vier Klassen ein:

• Mäßig (WSES Grad I)

• Mäßig (WSES Grad II)

• Schwer (WSES Grad III und IV)

Minor hepatic injuries:

• WSES Grad I umfasst AAST-OIS Grad I-II hämodynamisch stabile Läsionen.

Moderate hepatische Verletzungen:

• WSES Grad II umfasst AAST-OIS Grad III hämodynamisch stabile Läsionen.

Schwere Leberverletzungen:

• WSES Grad III umfasst AAST-OIS Grad IV-V hämodynamisch stabile Läsionen.

• WSES Grad IV umfasst AAST-OIS Grad I-VI hämodynamisch instabile Läsionen.

Basierend auf der vorliegenden Klassifikation schlagen wir zwei Managementalgorithmen vor: einen allgemeinen (Abb. 1) und einen speziell für hämodynamisch instabile Patienten (Abb. 2). 2).

Diagnose

• Die Diagnostik bei Aufnahme wird durch den hämodynamischen Status bestimmt (GoR 1A).

• Die erweiterte fokussierte Abdomensonographie bei Trauma (E-FAST) ist schnell in der Lage, intraabdominelle freie Flüssigkeit nachzuweisen (GoR 1A).

• Die CT-Untersuchung mit intravenösem Kontrastmittel ist der Goldstandard bei hämodynamisch stabilen Traumapatienten (GoR 1A).

Eine sorgfältige körperliche Untersuchung ist von größter Bedeutung, um die Notwendigkeit einer explorativen Laparotomie zu bestimmen. E-FAST ist bei Traumata im Allgemeinen nützlich und zuverlässig. Allerdings kann der abdominale Ultraschall aufgrund von geronnenem Blut oder suboptimaler Bildqualität fälschlicherweise negativ sein. In der pädiatrischen Population reicht die berichtete Sensitivität und Spezifität von 42 bis 52 % und 96 bis 98 %, mit einem negativen Vorhersagewert für intraabdominale Flüssigkeit von 93-96 %. Die geringe Sensitivität von E-FAST bei hämodynamisch stabilen pädiatrischen Patienten kann weitere Untersuchungen rechtfertigen, insbesondere kontrastverstärkten Ultraschall (US) oder CT-Scan von Abdomen/Becken oder Magnetresonanz, bei hämodynamisch stabilen pädiatrischen Patienten mit einem hohen Verdacht auf eine intraabdominelle Verletzung (abnorme körperliche Untersuchung, abnorme Laborwerte oder andere radiologische Untersuchungen).

Die Computertomographie (CT) gilt als Goldstandard in der bildgebenden Traumabewertung mit einer Sensitivität und Spezifität von 96-100 %. Die CT muss sofort verfügbar sein und darf nur bei hämodynamisch stabilen oder stabilisierten Patienten oder bei Patienten, die vorübergehend auf eine Flüssigkeitsreanimation ansprachen, unter besonderen Umständen und unter Aufsicht des Trauma-Teams durchgeführt werden. Das Delay-Phase-CT hilft bei der Unterscheidung zwischen Patienten mit aktiven Blutungen und solchen mit begrenzten Gefäßverletzungen . Diese Daten sind wichtig, um das Risiko einer Diskrepanz zwischen CT-Bildern und angiographischen Bildern zu verringern (nur 47 % der Patienten haben eine Bestätigung der CT-Befunde bei der Angiographie) . Aktives Kontrastmittelextravasat ist ein Zeichen für eine aktive Blutung . Der CT-Scan kann bei nachfolgenden chirurgischen Eingriffen und Angiographie/Angioembolisation (AG/AE) hilfreich sein.

Die diagnostische Peritoneallavage (DPL) sollte als diagnostische Modalität in ressourcenarmen Umgebungen in Betracht gezogen werden, in denen ein CT-Scan oder US nicht sofort verfügbar ist . Sie sollte bei Vorliegen eines massiven subkutanen Emphysems bei einem geschockten Patienten, bei dem eine Ultraschalluntersuchung nicht möglich ist, und/oder bei Vorliegen von freier Peritonealflüssigkeit ohne Verletzung fester Organe bei einem hämodynamisch stabilen Patienten in Betracht gezogen werden. Die Möglichkeit von DPL-bedingten Komplikationen (bis zu 2 %) sollte in Betracht gezogen werden.

Nichtoperatives Management

• Die NOM sollte die Behandlung der Wahl für alle hämodynamisch stabilen leichten (WSES I) (AAST I-II), mittelschweren (WSES II) (AAST III) und schweren (WSES III) (AAST IV-V) Verletzungen sein, wenn keine anderen inneren Verletzungen vorliegen, die eine Operation erfordern (GoR 2A).

• Bei Patienten, die als transiente Responder mit mäßigen (WSES II) (AAST III) und schweren (WSES III) (AAST IV-V) Verletzungen gelten, sollte die NOM nur in ausgewählten Situationen in Betracht gezogen werden, sofern geschulte Chirurgen sofort verfügbar sind, Operationssaal, kontinuierliche Überwachung idealerweise in einer Intensivstation oder Notaufnahme, Zugang zu Angiographie, Angioembolisation, Blut und Blutprodukten und an Orten, an denen ein System zur schnellen Verlegung solcher Patienten in Einrichtungen der höheren Versorgungsstufe existiert (GoR 2B).

• Eine CT-Untersuchung mit intravenösem Kontrastmittel sollte bei Patienten, die für eine NOM in Frage kommen, immer durchgeführt werden (GoR 2A).

• AG/AE kann als First-Line-Intervention bei hämodynamisch stabilen Patienten mit arterieller Errötung auf der CT-Untersuchung in Betracht gezogen werden (GoR 2B).

• Bei hämodynamisch stabilen Kindern ist das Vorhandensein einer Kontrastmittelrötung auf dem CT-Scan keine absolute Indikation für eine AG/AE (GoR 2B).

• Serienmäßige klinische Bewertungen (körperliche Untersuchungen und Labortests) müssen durchgeführt werden, um eine Veränderung des klinischen Status während der NOM zu erkennen (GoR 2A).

• Die NOM sollte bei gleichzeitigem Kopftrauma und/oder Rückenmarksverletzungen mit zuverlässiger klinischer Untersuchung versucht werden, es sei denn, der Patient konnte keine spezifischen hämodynamischen Ziele für das Neurotrauma erreichen und die Instabilität könnte durch intraabdominale Blutungen bedingt sein (GoR 2B).

• Die Aufnahme auf die Intensivstation ist bei isolierten Leberverletzungen nur bei mittelschweren (WSES II) (AAST III) und schweren (WSES III) (AAST IV-V) Läsionen erforderlich (GoR 2B).

• In ausgewählten Fällen, in denen in den Tagen nach dem initialen Trauma der Verdacht auf eine intraabdominelle Verletzung besteht, kann eine laparoskopische Intervall-Exploration als Erweiterung der NOM und als Mittel zur Planung des Patientenmanagements im Rahmen einer Step-up-Behandlungsstrategie in Betracht gezogen werden (GoR 2C).

• In ressourcenarmen Umgebungen könnte die NOM bei Patienten mit hämodynamischer Stabilität ohne Hinweise auf assoziierte Verletzungen, mit negativer serieller körperlicher Untersuchung und negativer Bildgebung und Bluttests in Betracht gezogen werden (GoR 2C).

Absolute Voraussetzungen für die NOM sind hämodynamische Stabilität und das Fehlen anderer Läsionen, die eine Operation erfordern. Bei hämodynamisch stabilen Patienten ohne andere Begleitverletzungen, die eine OM erfordern, gilt die NOM als Standard der Versorgung . Das Konzept gilt sowohl für stumpfe (BT) als auch für penetrierende Traumata (PT). Der Versuch einer NOM bei mittelschweren (WSES II) (AAST-OIS III) und schweren (WSES III) (AAST-OIS IV-V) stumpfen oder penetrierenden Verletzungen erfordert die Fähigkeit, alle assoziierten Verletzungen zu diagnostizieren und ein intensives Management zu gewährleisten (kontinuierliche klinische Überwachung, serielle Hämoglobinkontrolle und rund um die Uhr Verfügbarkeit von geschulten Chirurgen, CT-Scans, Angiographie, OP und Blut und Blutprodukten) .

Allgemein sollte bei der Auswahl von PT für NOM große Aufmerksamkeit gewidmet werden, insbesondere bei Schussverletzungen (GSW) und noch mehr, wenn sie thorako-abdominal sind. Sie sollten nur in Zentren mit Erfahrung im Umgang mit PT für NOM in Betracht gezogen werden. Selbst bei Patienten in stabilem Zustand und ohne Hinweise auf andere intraabdominale/interne Verletzungen sollte immer eine Intervall-Laparoskopie in Betracht gezogen werden, um zu bestätigen, dass keine anderen Verletzungen vorliegen, die eine chirurgische Reparatur erfordern.

In der PT wurde über die Durchführbarkeit der NOM mit einer Erfolgsrate von 50 % und 85 % bei Stichwunden (SW) im vorderen bzw. hinteren Abdomen berichtet. Eine ähnliche Managementstrategie kann auch bei GSWs angewendet werden. Die notwendige Unterscheidung zwischen nieder- und hochenergetischen penetrierenden Traumata ist bei der Entscheidung für OM oder NOM jedoch zwingend erforderlich. Niederenergetische PT (SW und niederenergetische GSW) können zunächst sicher mit NOM behandelt werden, vorausgesetzt, der Patient ist hämodynamisch stabil und keine anderen Verletzungen erfordern eine Operation. Bei der Erwägung einer NOM sollte eine Intervall-Laparoskopie in Betracht gezogen werden, um fehlende intraabdominale Verletzungen auszuschließen. Hochenergetische GSW und andere ballistische Verletzungen sind weniger gut für eine NOM geeignet, und in 90 % der Fälle ist eine OM erforderlich. Bei abdominalen GSWs wurde über eine nicht-therapeutische Laparotomie in bis zu 25% berichtet, was die Notwendigkeit strenger Auswahlkriterien für OM oder NOM auch in der GSW-Kohorte bestätigt. Assoziierte Kopf- und Rückenmarksverletzungen (die eine erschwingliche klinische Untersuchung ausschließen) und ein signifikanter Abfall des Hämoglobins, der > 4 Einheiten Bluttransfusion in den ersten 8 Stunden erfordert, wurden als prädiktive Kriterien für ein Versagen der NOM bei abdominalen GSWs vorgeschlagen.

Die Patientenauswahl wird durch die diagnostische Fähigkeit und Genauigkeit beeinflusst. In der Tat wurde die Genauigkeit des CT-Scans bei SWs in Frage gestellt. Selbst bei einem negativen CT-Scan kann eine explorative Laparoskopie/Laparotomie notwendig sein . Die Intervall-Laparoskopie ist ein nützliches Hilfsmittel, das bei adipösen Patienten oder bei Vorhandensein eines langen und tangentialen Wundtrakts oder wenn die Trajektorie auf dem CT-Scan schwer zu bestimmen ist, in Betracht gezogen werden sollte. Bei anterioren abdominalen SW ist die lokale Wundexploration (LWE) im Allgemeinen genau bei der Beurteilung der Penetrationstiefe; kleine externe Wunden können für eine präzise LWE und die Bestimmung der Verletzung der anterioren Faszie vergrößert werden . Die LWE kann jedoch irreführend sein, und Patienten sollten zur Beobachtung aufgenommen werden, wenn sie nicht eindeutig sind. Wunden in der Nähe des inferioren Rippenrands sollten mit Vorsicht und nur wenn unbedingt notwendig mittels LWE beurteilt werden.

GSWs, die sich einer NOM unterziehen, können einen CT-Scan zur Bestimmung der Trajektorie rechtfertigen. Spezifität und Sensitivität des CT-Scans von 96 % bzw. 90,5 % für GSWs, die eine Laparotomie erfordern, wurden berichtet . Der Goldstandard zur Entscheidung für OM oder NOM bleibt die klinische Untersuchung in Verbindung mit einer labortechnischen und radiologischen Bewertung. Eine strenge klinische und Hämoglobin-Bewertung sollte durchgeführt werden (alle 6 Stunden für mindestens 24 Stunden); nach dem Index-CT-Scan, der eine NOM zulässt, kann eine serielle ökografische Bewertung verwendet werden, um die klinische Entwicklung des Patienten zu bestimmen. Sobald der Patient stabilisiert ist, wird er in der Regel von der Intensivstation auf die Station verlegt.

NOM ist kontraindiziert, wenn freie intra- oder retro-peritoneale Luft, freie intra-peritoneale Flüssigkeit in Abwesenheit einer soliden Organverletzung, eine lokalisierte Darmwandverdickung, ein Geschosskanal in der Nähe eines Hohlvitums mit umgebendem Hämatom und bei hochenergetischen penetrierenden Traumata im CT-Scan nachgewiesen werden.

In ausgewählten Zentren wird die AE als „Erweiterung“ der NOM bei Patienten mit Leberverletzungen angesehen, die einen laufenden Reanimationsbedarf aufweisen. Bei Bedarf kann die AE sicher wiederholt werden.

Bei Kindern wurde der Einsatz der primären hepatischen AE nur selten berichtet und wird auch bei Vorhandensein einer arteriellen Errötung diskutiert, wo sie die NOM-Versagensrate zu erhöhen scheint, bzw. einigen Studien zufolge nicht mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit einer Laparotomie korreliert. In der pädiatrischen Population ist der Einsatz von AE mit einem höheren Alter assoziiert und in Bezug auf Wirksamkeit und Kosteneffektivität nicht vollständig definiert, insbesondere in ressourcenarmen Umgebungen . Einige Autoren identifizieren jedoch das Vorhandensein einer aktiven Kontrastmittelextravasation als unabhängigen Prädiktor für die Bildung eines Pseudoaneurysmas (PSA) bei Kindern, unabhängig vom Verletzungsgrad. Dies legt eine gründliche Nachsorge während der NOM dieser Patienten nahe, um eine frühzeitige Identifizierung und angiografische Behandlung des PSA zu erreichen.

Das größte Risiko der NOM bei penetrierenden Traumata ist eine verpasste abdominelle Verletzung, insbesondere eine Hohlviszeralperforation . Allerdings wurde bei Patienten ohne Peritonitis bei der Aufnahme kein Anstieg der Sterblichkeitsrate durch eine verpasste Hohlviskusperforation festgestellt . Im Gegenzug führt eine nicht-therapeutische Laparotomie zu einer Erhöhung der Morbidität . Darüber hinaus hat die NOM bei penetrierenden Leberverletzungen eine höhere leberbezogene Komplikationsrate (50-52 %) im Vergleich zu stumpfen Verletzungen.

Bei der NOM bei Leberverletzungen gibt es weder bei Erwachsenen noch bei Kindern standardisierte frühe Nachsorge- und Überwachungsprotokolle . Die serielle klinische Beurteilung und die Hämoglobinmessung stellen den Eckpfeiler bei der Beurteilung von NOM-Patienten dar . Bedsides, US kann ein erschwingliches Werkzeug während der frühen Nachsorge darstellen. Das Vorhandensein von großen subkapsulären Hämatomen ist keine strenge Indikation für eine OM, aber es besteht ein höheres Risiko für ein Versagen der NOM. In jedem Fall sollten bei diesen Patienten serielle Blutuntersuchungen durchgeführt werden: Erhöhte Transaminasenwerte könnten auf das Vorliegen einer intrahepatischen parenchymalen Ischämie oder in seltenen Fällen auf eine Torsion der suprahepatischen Venen hinweisen. Die Aufnahme auf der Intensivstation kann bei mittelschweren (WSES II) (AAST III) und schweren (WSES III-IV) (AAST IV-V) Lebertraumen indiziert sein, um das Mortalitätsrisiko zu senken.

Wenn verfügbar, liefert die Intervall-Laparoskopie während der NOM wichtige Informationen über die Entwicklung der Verletzung. Die Laparoskopie sollte als wichtiges Hilfsmittel bei der NOM von Leberverletzungen angesehen werden und könnte als Überbrückungsstrategie zur Planung eines sofortigen oder nachfolgenden laparoskopischen/laparotomischen Eingriffs verwendet werden.

Besonderes Augenmerk sollte auf das Management hämodynamisch stabiler Patienten mit Lebertrauma in Verbindung mit Wirbelsäulentrauma (ST) und schwerem Schädel-Hirn-Trauma (STBI) gelegt werden. Bei stumpfem Trauma sollte die NOM für alle Patienten gelten, bei denen keine andere Indikation zur Laparotomie besteht. Das optimale Management von gleichzeitigen STBI und/oder ST und penetrierenden Leberverletzungen ist jedoch umstritten, und die NOM könnte generell als sicherer vorgeschlagen werden.

Patienten mit Neurotrauma (d. h. Rückenmarks- oder mittelschweres Schädel-Hirn-Trauma) unterscheiden sich in mehreren Fällen von den anderen, da sie einen höheren Perfusionsdruck benötigen, um das Gehirn und das Rückenmark ausreichend mit Sauerstoff zu versorgen, um die nachfolgende Belastung durch Behinderung und Mortalität zu reduzieren. Eine Störung der normalen Blutflussregulation im Zentralnervensystem (ZNS) charakterisiert das Trauma und führt schließlich zu einem vom Perfusionsdruck abhängigen Blutfluss im ischämischen Gewebe . Spezifische hämodynamische Ziele für ST und STBI sind definiert als SBP > 110 mmHg und/oder ein CPP zwischen 60 und 70 mmHg im Falle eines mittelschweren/schweren TBI und ein MBP > 80 mmHg im Falle eines ST . Bisher hat sich keine Studie speziell mit der NOM von abdominalen soliden Organverletzungen beim Neurotraumapatienten befasst, und mehrere Autoren haben sie als Ausschlusskriterium von der NOM angesehen . Da das erste Ziel jedoch darin besteht, einen stabilen Patienten mit adäquatem Perfusionsdruck zu haben, gibt es keinen Grund, diesen Patienten die NOM zu verweigern, solange die spezifischen hämodynamischen Ziele erfüllt sind.

Operatives Management

• Hämodynamisch instabile und Non-Responder-Patienten (WSES IV) sollten sich einer NOM unterziehen (GoR 2A).

• Primäre chirurgische Intention sollte sein, die Blutung und das Galleleck zu kontrollieren und die Reanimation zur Schadensbegrenzung so schnell wie möglich einzuleiten (GoR 2A).

• Große Leberresektionen sollten zunächst vermieden und nur in Folgeoperationen in Erwägung gezogen werden, und zwar in Form eines resektionellen Debridements bei großflächig devitalisiertem Lebergewebe durch erfahrene Chirurgen (GoR 2B).

• Die Angioembolisation ist ein nützliches Hilfsmittel bei persistierenden arteriellen Blutungen nach nicht-hämostatischen oder schadensbegrenzenden Eingriffen (GoR 2A).

• Resuszitative endovaskuläre Ballonokklusion der Aorta (d.h., REBOA) kann bei hämodynamisch instabilen Patienten als Überbrückung zu anderen definitiven Verfahren zur Blutstillung eingesetzt werden (GoR 2B).

Bei der Laparotomie können, wenn keine größeren Blutungen vorliegen, Kompression allein oder Elektrokauterisation, bipolare Geräte, Argonstrahlkoagulation, topische hämostatische Mittel, einfache Nähte des Leberparenchyms oder Omentalpatching ausreichen, um die Blutung zu stoppen.

Bei größeren Blutungen können aggressivere Verfahren wie manuelle Kompression und Leberpackung, Ligatur von Gefäßen in der Wunde, hepatisches Debridement und Fingerfraktur, Ballontamponade, Shuntverfahren oder hepatische Gefäßisolierung und -ausschaltung eingesetzt werden . Von größter Bedeutung ist die gleichzeitige intraoperative Intensivreanimation mit frühzeitiger Einleitung eines Massivtransfusionsprotokolls (MTP) mit dem Ziel, die Organperfusion aufrechtzuerhalten und letztlich alle traumabedingten physiologischen Störungen rückgängig zu machen.

Bei offensichtlicher Verletzung der eigentlichen Leberarterie sollte versucht werden, diese zu kontrollieren und zu reparieren. Wenn dies nicht gelingt oder nicht möglich ist, sollte eine selektive Leberarterienligatur als mögliche Option in Betracht gezogen werden. Liegt die Verletzung an den rechten oder linken Ästen der eigentlichen Leberarterie, ist eine selektive Ligatur ratsam. Wenn die rechte oder gemeinsame Leberarterie ligiert werden muss, sollte eine Cholezystektomie durchgeführt werden, um eine Nekrose der Gallenblase zu vermeiden. Wenn es der Zustand des Patienten zulässt, stellt die postoperative AE eine praktikable Alternative dar, die eine Blutungskontrolle ermöglicht und gleichzeitig Komplikationen reduziert. Die Ligatur der Leberarterie erhöht das Risiko von Lebernekrosen, Abszessen und Bilombildung.

Portalvenenverletzungen sollten primär repariert werden. Eine Pfortader-Hauptastligatur sollte nicht in Betracht gezogen und wegen des hohen Risikos von Lebernekrosen oder massiven Darmödemen vermieden werden. Wenn keine andere Möglichkeit besteht, kann eine Ligatur durchgeführt werden, jedoch nur bei Patienten mit intakter Leberarterie. Eine Leberpackung oder Leberresektion sollte bei lobären oder segmentalen/subsegmentalen Pfortaderastverletzungen der Ligatur vorgezogen werden.

Wenn das Pringle-Manöver oder die arterielle Kontrolle versagt und die Blutung anhält, sollte das Vorhandensein einer aberranten Leberarterie in Betracht gezogen werden. Wenn die Blutung von hinter der Leber kommt, sollte eine retrohepatische Caval- oder Lebervenenverletzung dringend vermutet werden. Es gibt drei praktikable Optionen für das Management von retrohepatischen kavalen/suprahepatischen Venenverletzungen: (1) Tamponade mit Leberpackung, (2) direkte Reparatur (mit oder ohne Gefäßisolierung) und (3) lobäre Resektion . Die Leberpackung ist die risikoärmste Methode, um schwere Venenverletzungen vorübergehend zu behandeln. Die direkte Venenreparatur ist vor allem in unerfahrenen Händen schwierig und mit einer hohen Sterblichkeitsrate verbunden.

Es wurden verschiedene Techniken des hepatischen Gefäßausschlusses mit Shuntverfahren beschrieben, die meisten davon anekdotisch. Der veno-venöse Bypass (Bypass von Vena femoralis und Vena mesenterica inferior zu Vena axillaris oder Vena jugularis) und die Verwendung von fenestrierten Stentgrafts sind die am häufigsten verwendeten . Der atrio-cavale Shunt umgeht das Blut der retrohepatischen Cava durch den rechten Vorhof unter Verwendung einer in die inferiore Vena cava eingelegten Thoraxdrainage. Die Sterblichkeitsrate in solch einer komplizierten Situation ist sehr hoch und hängt in der Regel damit zusammen, dass die Entscheidung, den Shunt durchzuführen, erst spät getroffen wird. Ein kompletter Gefäßausschluss der Leber wird bei instabilen Patienten mit großem Blutverlust in der Regel schlecht toleriert.

Resuszitative endovaskuläre Ballonokklusion der Aorta (REBOA)-Katheter in Zone I sollten in Betracht gezogen werden, wenn trotz aller Maßnahmen zur Schadensbegrenzung noch eine aktive chirurgische Blutung besteht. Gleichzeitig sollte der große femorale Venenkatheter mit hohem Fluss über einen Führungsdraht zu einem Introducer gewechselt werden, um eine resuszitative endovaskuläre Ballonokklusion der Vena cava (REBOVC) auf Höhe der retrohepatischen Vena cava aufzuschwimmen und zu inflatieren. Ziel ist es, mit dem REBOVC eine proximale und distale Gefäßkontrolle einer möglichen retrohepatischen/suprahepatischen Gefäßverletzung zu erreichen und schließlich eine vollständige kombinierte endovaskuläre/offene Leberisolation mit dem Pringle-Manöver zu erzielen. Vor dem Aufblasen des REBOA/REBOVC muss ein supra-diaphragmatischer zentraler Venenzugang gelegt werden.

In Fällen von Leberausriss oder totaler Crush-Verletzung, wenn eine totale Leberresektion indiziert ist, wurde eine Lebertransplantation beschrieben. Eine retrospektive Studie, die auf dem European Liver Transplant Registry basiert, nennt einen ISS-Score von weniger als 33 für die Empfängerauswahl, um vergebliche Eingriffe zu vermeiden .

Eine anatomische Leberresektion kommt nur selten als chirurgische Option in Frage . Bei instabilen Patienten und bei Operationen zur Schadensbegrenzung sollte sie vermieden werden, aber im Falle der Notwendigkeit ist eine nicht-anatomische Resektion sicherer und einfacher . Bei gestuften Lebereingriffen können sowohl anatomische als auch nicht-anatomische Resektionen von erfahrenen Chirurgen sicher durchgeführt werden.

Ein temporärer Bauchdeckenverschluss kann indiziert sein, wenn das Risiko eines abdominalen Kompartmentsyndroms hoch ist oder in Situationen, in denen eine „Second Look“-Operation erforderlich ist.

Zwei Hauptindikationen für die postoperative Angiographie-Embolisation (AG-AE) wurden vorgeschlagen: (1) nach der initialen operativen Blutstillung, bei stabilen oder stabilisierten Patienten mit Kontrastmittel-Rötung bei der abschließenden CT-Untersuchung; und (2) als zusätzliches hämostatisches Werkzeug bei Patienten mit unkontrollierter vermuteter arterieller Blutung trotz Notfall-Laparotomie und Blutstillungsversuch . Neuere Erkenntnisse deuten darauf hin, dass der routinemäßige Einsatz einer sofortigen Leberangiographie zur Kontrolle nach der Verletzung die Mortalität bei Leberverletzungen des Grades IV/V reduziert.

Komplikationen

• Intrahepatische Abszesse können erfolgreich mit einer perkutanen Drainage behandelt werden (GoR 2A).

• Verzögerte Blutungen ohne schweren hämodynamischen Kompromiss können zunächst mit AG/AE behandelt werden (GoR 2A).

• Ein Pseudoaneurysma der Leberarterie sollte mit AG/AE behandelt werden, um eine Ruptur zu verhindern (GoR 2A).

• Symptomatische oder infizierte Bilome sollten mit perkutaner Drainage behandelt werden (GoR 2A).

• Kombinationen aus perkutaner Drainage und endoskopischen Techniken können bei der Behandlung posttraumatischer biliärer Komplikationen, die für ein alleiniges perkutanes Management nicht geeignet sind, in Betracht gezogen werden (GoR 2B).

• Laparoskopische Lavage/Drainage und endoskopisches Stenting können als erster Ansatz bei verzögerter posttraumatischer Gallengangsfistel ohne andere Indikation zur Laparotomie in Betracht gezogen werden (GoR 2B).

• Die Laparoskopie als erster Ansatz sollte bei verzögerter Operation in Betracht gezogen werden, um die Invasivität des chirurgischen Eingriffs zu minimieren und das Vorgehen auf die Läsion abzustimmen (GoR 2B).

Bei stumpfem Lebertrauma, insbesondere nach hochgradiger Verletzung, treten bei 12-14 % der Patienten Komplikationen auf. Zu den diagnostischen Mitteln für Komplikationen nach NOM gehören die klinische Untersuchung, Bluttests, Ultraschall und CT-Scan. Eine routinemäßige Nachuntersuchung mit CT-Scan ist nicht erforderlich, es sei denn, es besteht ein klinischer Verdacht auf eine Komplikation. Bei abnormaler Entzündungsreaktion, Bauchschmerzen, Fieber, Gelbsucht oder Abfall des Hämoglobinspiegels wird eine erneute CT-Untersuchung empfohlen. Blutungen, abdominelles Kompartmentsyndrom, Infektionen (Abszesse und andere Infektionen), biliäre Komplikationen (Galleleck, Hämobilie, Biloma, biliäre Peritonitis, biliäre Fistel) und Lebernekrose sind die häufigsten Komplikationen im Zusammenhang mit NOM. Ultraschall ist nützlich bei der Beurteilung von Gallenleck/Bilom bei Verletzungen des Grades IV-V, insbesondere bei einer zentralen Rissbildung.

Die PSA der Leberarterie ist eine seltene Komplikation mit einer Prävalenz von 1 % . Asymptomatische PSA sollten wegen des hohen Rupturrisikos und der damit verbundenen hohen Morbidität so früh wie möglich mit AE behandelt werden . Bei Patienten mit Meläna oder Hämatemesis nach einem Lebertrauma ist eine Blutung aus der Vaterampulle (Hämobilie) sehr suggestiv für eine rupturierte intrahepatische PSA. Die AE ist die Behandlung der Wahl. Bei Vorhandensein einer intrahepatischen bilio-venösen Fistel (häufig in Verbindung mit einer Gallestauung) ist die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) ein wirksames Mittel.

Zu den biliären Komplikationen gehören Bilome, Gallenfisteln, Gallenblutungen und Gallenperitonitis (Inzidenz 2,8-30 %) . Die meisten traumatischen Bilome bilden sich spontan zurück. Vergrößerte, symptomatische oder infizierte Bilome können erfolgreich mit einer perkutanen Drainage behandelt werden. Die perkutane Drainage kann mit einer therapeutischen ERCP mit eventueller endobiliärer Stentimplantation kombiniert werden. Eine Gallenperitonitis wird in der Regel mit einer Laparotomie behandelt. Die Kombination aus laparoskopischer Irrigation/Drainage und endoskopischer Gallengangsstentplatzierung kann eine valide Alternative darstellen.

Abszesse sind nach NOM selten und treten meist bei schweren Läsionen auf (Prävalenz 0,6-7%) . Eine CT- oder ultraschallgesteuerte perkutane Drainage ist die Behandlung der Wahl mit hoher Erfolgsrate und keiner berichteten Mortalität . Bei Vorliegen einer Nekrose und Devaskularisation von Lebersegmenten kann eine chirurgische Behandlung indiziert sein, wenn dies den Zustand des Patienten beeinträchtigt.

Generell sollten Spätkomplikationen nach Stabilisierung des traumatisierten Patienten bevorzugt durch minimalinvasive Verfahren behandelt werden. Laparoskopie und Endoskopie sind Teil dieses Ansatzes, der im Rahmen einer verzögerten Operation möglich wurde.

Thromboseprophylaxe, Ernährung und Mobilisierung

• Die mechanische Prophylaxe ist sicher und sollte bei allen Patienten ohne absolute Kontraindikation erwogen werden (GoR 2A).

• LMWH-basierte Prophylaxe sollte so schnell wie möglich nach einem Trauma begonnen werden und kann bei ausgewählten Patienten mit Leberschädigung, die mit NOM behandelt werden, sicher sein (GoR 2B).

• Bei Patienten, die Antikoagulanzien einnehmen, wird eine individuelle Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses der Antikoagulanzienumkehr empfohlen (GoR 1C).

• Bei stabilen Patienten sollte eine frühe Mobilisierung erfolgen (GoR 2A).

• Bei fehlenden Kontraindikationen sollte so schnell wie möglich mit der enteralen Ernährung begonnen werden (GoR 2A).

Die venöse Thromboembolie (VTE) ist eines der großen Risiken bei Traumaopfern, da die Patienten innerhalb von 48 h nach der Verletzung in einen Hyperkoagulationszustand geraten. Mehr als 50 % der Patienten ohne Thromboseprophylaxe können eine tiefe Venenthrombose (TVT) und eine anschließende Lungenembolie (PE) entwickeln, die eine Sterblichkeitsrate von bis zu 50 % aufweist. PE ist die dritthäufigste Todesursache bei Traumapatienten.

Es wurden keine Unterschiede in der Komplikations-, Mortalitäts- und NOM-Versagensrate nachgewiesen, wenn die Thrombo-Prophylaxe innerhalb und nach 48 und 72 h nach der Erstverletzung bei Patienten ohne STBI und BST verabreicht wurde . Eine frühe Mobilisierung steht nicht im Zusammenhang mit NOM-Versagen und Sekundärblutungen . Allerdings scheinen die VTE-Raten mehr als viermal so hoch zu sein, wenn LMWH > 72 h nach der Aufnahme verabreicht wird.

Bei Patienten, die Antikoagulanzien einnehmen, ist es wichtig, die eventuelle Notwendigkeit einer Umkehrtherapie abzuschätzen, um das Risiko von Blutungen gegen den Nutzen der Verhinderung thrombotischer Komplikationen abzuwägen. Schlechte Ergebnisse resultieren aus dem Versäumnis, die Antikoagulation so früh wie möglich wiederherzustellen.

Eine frühe enterale Ernährung ist mit verbesserten klinischen Ergebnissen assoziiert, wenn sie innerhalb der ersten 72 h nach Aufnahme auf der Intensivstation verabreicht wird, und sie sollte nur in Fällen von unkontrolliertem Schock, Einsatz von Vasopressoren-Therapie verzögert werden, unkontrollierter Hypoxämie und Azidose, unkontrollierter oberer GI-Blutung, Magenaspirat > 500 ml/6 h, Darmischämie, Darmobstruktion, abdominalem Kompartmentsyndrom und hochgradiger Fistel ohne distalen Ernährungszugang . Die orale Nahrungsaufnahme sollte, wenn möglich, 24-48 h nach dem traumatischen Ereignis eingeleitet werden.

Nachuntersuchung

Eine obligatorische späte Nachuntersuchung mittels Bildgebung ist nicht indiziert und sollte nur dann durchgeführt werden, wenn der klinische Zustand des Patienten und/oder Symptome, die auf eine Komplikation hinweisen, dies für die Diagnose erfordern. Die Mehrzahl der Leberverletzungen heilt in etwa 4 Monaten ab. Nach mittelschweren und schweren Leberverletzungen können die Patienten in der Regel nach 3 bis 4 Monaten wieder normale körperliche Aktivitäten aufnehmen.

Während der Erholungsphase sollten die Patienten ermutigt werden, nicht für längere Zeit alleine zu bleiben und bei zunehmenden Bauchschmerzen, Benommenheit, Übelkeit oder Erbrechen sofort ins Krankenhaus zu kommen.