Uterine MMMT sind maligne Neoplasien, die atypische maligne Endometriumdrüsen im Gemisch mit heterologen oder homologen sarkomatösen Elementen enthalten, wobei das dominierende Element oft die epitheliale Komponente ist, die sich jedoch vom Endometriumkarzinom unterscheidet. Vorwiegend bei postmenopausalen Frauen auftretend, ist die Prognose des MMMT im Allgemeinen schlechter als beim Endometriumkarzinom. Es handelt sich um seltene Tumoren mit einer jährlichen Inzidenz von 2/100 000 Frauen, die 2-5% aller gynäkologischen Tumoren ausmachen. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate liegt zwischen 18-39%. Viele Fälle (70 %) weisen ein fortgeschrittenes Krankheitsstadium auf (Stadium III/IV), was zu den schlechten Überlebensraten beiträgt. Dieser Tumor breitet sich lokal in der Beckenhöhle und distal in die regionalen Lymphknoten, die Lunge und die Leber aus. DiSaia et al. berichteten über eine 2-Jahres-Überlebensrate von 53 % bei Patientinnen mit Tumoren, die auf den Gebärmutterkörper beschränkt waren (Stadium I), die auf 8,5 % sank, wenn sich die Krankheit in den Gebärmutterhals, die Vagina oder das Parametrium ausgebreitet hatte (Stadien II/IIII). Im Stadium IV wurde eine Überlebensrate von weniger als zwei Jahren beobachtet, ähnlich wie in anderen Studien, wobei die krankheitsfreien 5-Jahres-Überlebensraten waren: Stadium 1 56%, Stadium II 31%, Stadium III 13%, Stadium IV 0% . Unsere Studie zeigte ähnliche Trends. Drei Fälle, die als Stadium III diagnostiziert wurden, überlebten nicht länger als zwei Jahre. 44,4 % von sieben Fällen, die als Stadium IV diagnostiziert wurden, überlebten nicht länger als zwei Jahre. Allerdings hatten drei Patienten im Stadium IV im Gegensatz zur veröffentlichten Literatur eine längere Überlebenszeit.
Das Stadium der Erkrankung und die Tiefe der myometrialen Invasion waren statistisch signifikante prognostische Faktoren in unserer Studie, ähnlich wie in Berichten anderer Autoren . Andere demografische und klinisch-pathologische Daten wie Alter, postmenopausale Blutung, histologischer Typ, Metastasierung und Behandlungsmodalitäten erwiesen sich in unserer Studie als statistisch nicht signifikant.
Uterines MMMT metastasiert ähnlich wie das Endometriumkarzinom des Uterus, wobei das Rezidiv häufig im Oberbauch und gelegentlich in der Ferne auftritt. In unserer Studie entwickelten 43,5 % eine Form der Metastasierung. Metastasen traten bei 70,0 % der Probanden auf, die keine 2 Jahre überlebten, während eine längere Überlebenszeit mit einer geringeren Anzahl von Metastasen verbunden war (23,1 %). Dies ist statistisch signifikant und deutet darauf hin, dass das Vorhandensein von Metastasen bei der Präsentation ein starker prognostischer Indikator für das Gesamtüberlebensergebnis ist. Die genaue Art, ob das karzinomatöse oder das sarkomatöse Element die aggressivere Komponente ist und daher eine größere Neigung zu Metastasen hat, bleibt eine ungelöste und kontroverse Frage.
Uterine MMMTs bestehen aus karzinomatösen (CA) und sarkomatösen Komponenten (SA). Die histopathologische Beurteilung, welche Komponente für die biologische Tumoraggressivität verantwortlich ist, ist wenig erforscht. Yoshida et al. berichteten über eine höhere Mikrogefäßdichte in der karzinomatösen Region und einen höheren Apoptoseindex in den sarkomatösen Bereichen, woraus sie schlossen, dass die karzinomatösen Komponenten wahrscheinlich eine wichtige Rolle im aggressiven biologischen Verhalten von MMMT spielen. Dieses biologische Verhalten ähnelt dem Endometriumkarzinom, mit dem sie gemeinsame ätiopathologische Faktoren teilen.
Die Zellproliferation, einschließlich Initiation, Promotion und Progression (Invasion und Metastasierung), spielt eine zentrale Rolle im mehrstufigen Prozess der Karzinogenese. Die Replikation von geschädigter DNA ist notwendig, um Basensubstitutionen, Frame-Shift-Mutationen, allelische Deletionen und die Induktion von chromosomalen Translokationen zu fixieren. Krebszellen zeigen häufig Fehler in diesen Pfaden während der Zellzyklusproliferation. Proliferative Marker wie Ki67 liefern einen Index der Zellen im Go/G1-Pool der zyklischen Zellen. Höhere Fraktionen dieser Zellen repräsentieren eine erhöhte Anzahl von Zellen, die einer genetischen Instabilität unterliegen. In unserer Studie war Ki67 in 10 Fällen überexprimiert (50-80% positive Zellen), wobei es keinen statistischen Unterschied zwischen den karzinomatösen und den sarkomatösen Bereichen gab. Dieser fehlende Unterschied in der Antigenexpression zwischen den epithelialen und den sarkomatösen Bereichen stimmt mit anderen Studien überein; dies unterstützt, dass die Histogenese dieses Tumors wahrscheinlich aus einem einzigen pluripotenten malignen Klon mit divergierender histologischer Differenzierung stammt.
Mutationen im p53-Gen (Tumorsuppressor und Gatekeeper) bleiben eine der häufigsten genetischen Läsionen, die bei menschlichen Krebserkrankungen gefunden werden. Dies tritt sowohl in den karzinomatösen als auch in den sarkomatösen Elementen des uterinen MMMT auf. Solche Mutationen führen zu einer abnormalen Proteinexpression mit erhöhter intrazellulärer Akkumulation aufgrund einer verlängerten Halbwertszeit, die leicht durch immunhistochemische Methoden nachgewiesen werden kann . In unserer Serie war die Überexpression von p53 (70-95%) in 8 Fällen negativ und in 15 Fällen positiv, vorwiegend in den sarkomatösen Regionen, wie in Abbildung 1D zu sehen. Die durchschnittliche Überlebenszeit in den p53-positiven Fällen betrug 3,56 Jahre im Gegensatz zu 8,94 Jahren bei den negativ gefärbten Fällen. Die Kohorte der positiven Fälle war außerdem überwiegend älter (71-90 Jahre). Obwohl die Fälle mit positiver p53-Expression in unserer Studie in Bezug auf das Überleben über zwei Jahre hinaus statistisch nicht signifikant waren, war es interessant festzustellen, dass p53-negative Fälle mit einem besseren klinischen Ergebnis assoziiert waren. Eine Überexpression von p53 wurde mit einem verringerten Überleben bei mehreren anderen malignen Erkrankungen in Verbindung gebracht. Dazu gehören menschliche Weichteilsarkome und einige Fälle von Brust-, Lungen- und kolorektalen Karzinomen . Solche Trends deuten eindeutig darauf hin, dass p53 eine Schlüsselrolle in der mehrstufigen Entwicklung der Krankheitsprogression bei MMMT spielen kann; allerdings wird wie beim Lungenkarzinom postuliert, dass es sich um ein spätes Ereignis in der Krankheitsprogression handelt, was zu besseren Überlebensergebnissen in den Fällen führt, die den Defekt noch nicht erworben haben . In diesem Zusammenhang werden weitere Studien zur p53-Mutationsanalyse mittels PCR-SSCP mit Sequenzierung helfen, diese beobachteten Trends zu bestätigen.
Zentral für die zellzyklusregulierende Proteinmaschinerie ist eine Familie von Serin-Threonin-Kinasen, die Cyclin-abhängigen Kinasen (CDKs). Diese Kinasen werden durch die Cycline D und E aktiviert und durch CDK-Inhibitoren (CDKIs) inaktiviert, darunter: p27, p16 und p21.
p16 hemmt spezifisch den Cyclin D1-CDK4/6-Komplex und bildet zusammen mit dem Hauptsubstrat das Retinoblastom-Genprodukt (pRb), das der wichtigste Regulationsweg beim G1/S-Übergang ist. Die häufige Expression von p16 in Primärtumoren legt nahe, dass das p16-Protein an der Entstehung dieser Läsionen beteiligt ist . Unkontrollierte Tumorzellproliferation ist in Tumorzellen häufig, wobei die Progression von einer normalen Zelle zu einer transformierten Tumorzelle viele genetische Ereignisse beinhaltet, die die Checkpoints der Zellzyklusmaschinerie einschließen . Es wird angenommen, dass die Überexpression von p16 das Ergebnis eines mutierten p16-Genprodukts und/oder einer Akkumulation aufgrund eines verminderten Umsatzes des Proteins ist. Die Überexpression von p16 in den karzinomatösen Regionen des MMMT (Abbildung 1E) mit inverser Expression von p21 in diesen Regionen weist auf eine Hochregulierung von p16 hin. Letzteres wird auch durch eine fehlende Expression von Cyclin D1 in der Mehrzahl der Tumorzellen mit fokaler Expression nur in den karzinomatösen Elementen unterstützt (Abbildung 1F). Dies unterstützt die Theorie eines geschädigten Regulationsweges, bei dem p16 vorwiegend Cyclin-D1-assoziierte Kinaseaktivitäten hemmt . P16 könnte auch eine Kontakthemmung des Wachstums vermitteln und somit für die invasiven Kräfte des Neoplasmas verantwortlich sein. Interessant ist, dass viele der anfänglichen Metastasen bei MMMT vollständig aus karzinomatösen Elementen bestehen, was die Theorie unterstützt, dass die karzinomatöse Komponente möglicherweise für die anfängliche biologische Aggressivität des Tumors verantwortlich ist. Diese Veränderung im Laufe der Zeit wird in der Literatur auch als Verlust von p16 in einigen Fällen von MMMTs berichtet, wenn sie wieder auftraten . In unserer Studie hatten 46,2 % der Probanden, die 2 Jahre überlebten, eine positive p16-Überexpression im Gegensatz zu einer geringeren Expression in 10 % der Fälle mit weniger als zwei Jahren Überlebenszeit.
Der Zelltod spielt eine wichtige Rolle in der normalen Gewebehomöostase, in der das endliche Gleichgewicht zwischen der Produktion neuer Zellen durch Zellteilung und dem Zellverlust in Geweben, die zur Zellerneuerung fähig sind, ausgeglichen wird. Zellen, die diesem Mechanismus des Zelltods erliegen, erfahren charakteristische morphologische und biochemische Veränderungen, die als Apoptose bezeichnet werden. Die Apoptose ist ein Aspekt des Zellverhaltens von Säugetieren, der von zentraler Bedeutung für Wachstum und Entwicklung ist und eine Schlüsselrolle bei der Tumor-Onkogenese spielt. Die drei Hauptmerkmale der Apoptose und des Zellüberlebens sind mit der Anregung der Signaltransduktionswege der bcl-2-Genfamilie und der ICE-Proteasenfamilie verbunden. Diese Komponenten interagieren mit anderen zellzyklusbezogenen Genen wie p53. Die zentrale Rolle der Bcl-2-Genfamilie bei der Regulation der Apoptose ist überzeugend nachgewiesen worden. Die Interaktion der Proteine der Bcl-2-Familie wird in Form von zwei Mechanismen betrachtet: a) mindestens zwei Rheostaten – das Bcl-2/Bax-Verhältnis und das Bcl-xL/Bcl-xs-Verhältnis und b) ein quaternärer Komplex, an dem ein anti-apoptotisches Protein, ein pro-apoptotisches Protein, eine Caspase und ein Apf-1-äquivalentes Protein beteiligt sind. Die Anfälligkeit für Apoptose wird wahrscheinlich durch das Verhältnis der positiven Regulatoren (Bak, Bax, Bcl-xs) zu den negativen Regulatoren (Bcl-2, Bcl-xL, Mcl-1 und A1) bestimmt. Die Rolle und der Beitrag eines jeden dieser Faktoren ist wahrscheinlich spezifisch für verschiedene Zellen und Gewebe. Die Funktion des Bcl-2-Proteins ist abhängig von posttranslationalen Modifikationen, insbesondere der Phosphorylierung von Serin/Threonin-Resten.
Daher liefert die bloße Überexpression des Proteins keine vollständigen Informationen. Auch die Feststellung, dass Bcl-2 in einer Vielzahl von Tumoren nicht exprimiert wird, deutet darauf hin, dass andere Apoptose-modulierende Faktoren, insbesondere Bcl-xL/Bcl-xs, eine Rolle spielen könnten. Angesichts der dimeren Interaktionen der Proteine der Bcl-2-Familie und der Interaktion mit anderen Apoptoseregulatoren ist es unwahrscheinlich, dass die Beurteilung eines Proteins allein ein Verständnis der Apoptoseregulation liefert. Die Deregulierung der biochemischen Wege, die den physiologischen Zelltod kontrollieren, kann zur neoplastischen Zellexpansion beitragen, indem der normale Zelltod verhindert oder verzögert wird. Einer der kritischen Regulatoren der Apoptose ist das Protein, das durch das Bcl-2-Gen kodiert wird. Obwohl der genaue biochemische Mechanismus von Bcl-2 rätselhaft bleibt, scheint das Bcl-2-Protein einen distalen Schritt im letzten gemeinsamen Weg für den apoptotischen Zelltod zu kontrollieren. Kürzlich wurde eine Familie von Genen identifiziert, deren kodierte Proteine Aminosäuresequenzhomologie mit Bcl-2 teilen. Einige dieser Gene fungieren als Blocker des Zelltods, während andere die Apoptose fördern. Unter dieser Multigen-Familie hat sich das vom Bax-Gen kodierte Protein als ein zentraler Regulator herausgestellt. Das Bax-Protein ist ein Promotor des Zelltods, während andere wie Bcl-x und Mcl-1 als Suppressoren des Zelltods fungieren. Weiterhin wurde vorgeschlagen, dass die relative Empfindlichkeit von Zellen gegenüber apoptotischen Stimuli durch das Verhältnis von Bax bestimmt wird: Bcl-2 und anderen antiapoptotischen Proteinen der Bcl-2-Familie bestimmt wird. Gentransferexperimente weisen darauf hin, dass Bax ein Regulator und kein Effektor des programmierten Zelltods ist. Folglich sollte es möglich sein, Apoptose auch in Abwesenheit von Bax zu induzieren, vorausgesetzt, der Apoptosestimulus ist ausreichend stark. Da Bcl-2 die durch Bax geförderte Apoptose aufheben kann, ist es möglich, dass es Bax ist, das hauptsächlich die Schwelle für den Verlust der Apoptose reguliert. Es ist bekannt, dass P53 die Bax-Expression reguliert, wobei eine Inaktivierung von p53 zu reduzierten Bax-Proteinspiegeln führt . Bax-Mutationen und Apoptoseresistenz wurden in Magen, Pankreas, Endometrium, hämatopoetischen Malignomen und einer Untergruppe von Dickdarm- und Lungenkarzinomen beschrieben, was darauf hindeutet, dass inaktivierende Bax-Mutationen eine wichtige Rolle bei der Tumorprogression in diesen Krebsarten spielen können.
In unserer Studie zeigten alle Fälle eine diffuse Expression von Bax-, Bad- und Bak-Proteinen im Gegensatz zu einer schwachen oder negativen Expression von Mcl-1, MDM2 und Bcl-x. Dies unterstützt die Existenz einer Dysregulation der Apoptoseproteine in diesen Läsionen. Der genaue biochemische Mechanismus solcher dysregulatorischen Wege bleibt unklar. Die Expression von Mcl-1 war in Bezug auf die Daten zum Zwei-Jahres-Überleben statistisch nicht signifikant; allerdings wurde Mcl-1 in einem höheren Anteil der Fälle exprimiert, die 2 Jahre überlebten. Dieser Befund muss in größeren Stichproben weiter untersucht werden.
Zurzeit gibt es keine konsensualen Behandlungsrichtlinien in Bezug auf verbesserte Überlebensergebnisse. Die Seltenheit dieses Tumors begrenzt das Potenzial für große klinische Studien . Nichtsdestotrotz erfordert die anhaltend hohe Sterblichkeitsrate und die hohe Rezidivrate ohne signifikante Verbesserung der Überlebensrate der Patientinnen in den letzten 40 Jahren die Aufmerksamkeit und Zeit der Forscher im Kampf um die Verbesserung der Behandlungsmodalitäten und die Erweiterung des Verständnisses der uterinen MMMT.