Neue Wege für Menschen mit anhaltender Trauerstörung

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Lernziele: Nach der Lektüre dieses Artikels werden CE-Kandidaten in der Lage sein,:

1. Definieren Sie die prolongierte Trauerstörung und diskutieren Sie ihre Aufnahme in die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-11).
2. Beschreiben Sie die Forschung zur prolongierten Trauerstörung und wie viele Menschen davon betroffen sind.
3. Diskutieren Sie psychotherapeutische Behandlungen für die Störung.

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Nach dem Tod seiner Frau beschrieb der Schriftsteller C.S. Lewis die Trauer als „eine Art unsichtbare Decke zwischen der Welt und mir“. Jeder, der einen geliebten Menschen verloren hat – also praktisch jeder, der das Erwachsenenalter erreicht hat – hat diesen Nebel der Trauer erlebt.

Für die meisten Menschen hebt sich diese Decke mit der Zeit. Aber bei manchen bleibt der Schmerz über Jahre hinweg bestehen.

Im Unterschied zur Depression ist die anhaltende Trauer durch eine tiefgreifende Sehnsucht nach dem Verstorbenen gekennzeichnet. Sie kommt am häufigsten bei Menschen vor, die ein Kind oder einen Liebespartner verloren haben, und tritt eher nach plötzlichen oder gewaltsamen Todesfällen auf, wie z. B. nach einem Mord, Selbstmord oder Unfall. Es gibt Hinweise darauf, dass etwa einer von zehn Hinterbliebenen eine anhaltende Trauerstörung entwickelt, so eine Meta-Analyse von Doktorandin Marie Lundorff von der Aarhus University in Dänemark und Kollegen (Journal of Affective Disorders, Vol. 212, No. 1, 2017).

Ohne Behandlung kann der Zustand auf unbestimmte Zeit anhalten und zu Problemen wie Substanzmissbrauch, suizidalen Gedanken, Schlafstörungen und einer beeinträchtigten Immunfunktion führen, so eine Übersichtsarbeit von M. Katherine Shear, MD, Professorin für Psychiatrie und Direktorin des Zentrums für komplizierte Trauer an der Columbia University School of Social Work (The New England Journal of Medicine, Vol. 372, No. 2, 2015).

Jetzt haben Forscher und Kliniker ein neues Werkzeug, um diese anhaltende Trauer zu diagnostizieren. Es wird erwartet, dass die Weltgesundheitsorganisation die anhaltende Trauerstörung in die bevorstehende 11. Revision der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-11) aufnimmt. Die ICD-11 beschreibt die anhaltende Trauerstörung als anhaltende und tiefgreifende Sehnsucht nach oder Beschäftigung mit dem Verstorbenen, die mindestens sechs Monate nach dem Verlust anhält. Darüber hinaus erleben Menschen mit dieser Störung oft intensiven emotionalen Schmerz (wie Traurigkeit, Schuldgefühle oder Wut), Schwierigkeiten, den Tod zu akzeptieren, emotionale Taubheit, das Gefühl, dass ein Teil von ihnen verloren gegangen ist, eine Unfähigkeit, positive Stimmung zu erleben und Schwierigkeiten, sich an sozialen Aktivitäten zu beteiligen.

Obwohl sich einige Trauerforscher immer noch nicht einig sind, wie man anhaltende Trauer am besten charakterisiert, hat die Forschung die diagnostischen Kriterien für eine anhaltende Trauerstörung validiert, und Psychologen und andere Experten für psychische Gesundheit entwickeln evidenzbasierte Behandlungen, um denjenigen zu helfen, deren Trauer die Aktivitäten des Lebens beeinträchtigt.

Erfolgreiche Behandlungen sind möglich, sagt Robert Neimeyer, PhD, Professor für Psychologie an der Universität von Memphis, Direktor des Portland Institute for Loss and Transition und Herausgeber der Zeitschrift Death Studies. „Es gibt einige sehr nützliche, praktische Dinge, die wir an der Seite der Hinterbliebenen tun können, die einen großen Unterschied darin machen können, ob sie in einer endlosen Trauer feststecken oder ob sie in der Lage sind, vorwärts zu gehen.“

Trauer unter jedem anderen Namen

In den letzten zwei Jahrzehnten haben Forscher überzeugende Argumente dafür geliefert, dass anhaltende Trauer eine Störung ist, die sich vom normalen Trauerprozess unterscheidet. Aber es gibt immer noch Meinungsverschiedenheiten auf dem Gebiet in verschiedenen Bereichen, wie z.B. die diagnostischen Kriterien für die Störung, der Punkt, an dem normales Trauern zu einer Störung wird und sogar, wie man sie nennen soll.

Vor zwei Jahrzehnten wiesen Holly Prigerson, PhD, jetzt Professorin für Geriatrie an der Weill Cornell Medicine und Co-Direktorin des Weill Cornell Medicine Center for Research on End-of-Life Care, und Kollegen nach, dass sich trauerbedingte Depressionen von dem unterscheiden, was sie „komplizierte Trauer“ nannten (The American Journal of Psychiatry, Vol. 152, No. 1, 1995). Einige Forscher verwenden diese Bezeichnung immer noch, obwohl sich „prolongierte Trauer“ als bevorzugter Begriff durchzusetzen scheint. Im Jahr 2009 schlugen Prigerson und Kollegen eine Reihe von Kriterien für eine anhaltende Trauerstörung vor. Diese Kriterien unterschieden sich etwas von früheren Definitionen der komplizierten Trauer und beschrieben die primäre Erfahrung der Sehnsucht sowie mehrere andere Symptome: das Gefühl, emotional betäubt zu sein, betäubt zu sein oder das Gefühl, dass das Leben bedeutungslos ist; das Erleben von Misstrauen; Bitterkeit über den Verlust; Schwierigkeiten, den Verlust zu akzeptieren; Identitätsverwirrung; Vermeidung der Realität des Verlustes; und Schwierigkeiten, mit dem Leben weiterzumachen (PLOS Medicine, Vol. 6, Nr. 8, 2009).

Auf der Suche nach einem Kompromiss zwischen den Definitionen von komplizierter und anhaltender Trauer wurde im jüngsten Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) ein weiterer Zustand geschaffen: die persistente komplexe Trauerstörung, die im Anhang als eine Störung aufgeführt ist, die weitere Untersuchungen erfordert. Die Diagnose legt 12 Monate als Schwelle fest, nach der normale Trauer zu einer Störung werden kann.

Viele Forscher sind jedoch mit diesem Grenzwert nicht einverstanden. „Wenn man ein Jahr lang leidet, ist die Psychopathologie zu diesem Zeitpunkt eine Abwärtsspirale“, sagt George A. Bonanno, PhD, ein Professor für Psychologie am Teachers College der Columbia University, der sich mit Verlust und Trauma beschäftigt. „Der Sinn der Diagnose ist es, die Menschen früher zu erfassen, aber das neue DSM lässt das nicht zu.“ Er und andere Experten hoffen, dass die vereinfachte Beschreibung von anhaltender Trauer im ICD-11, die den Schwellenwert auf sechs Monate nach dem Verlust festlegt, dem Fachgebiet helfen wird, sich auf eine funktionellere Definition zu einigen.

Trauer wertschätzen

Trotz der Unübersichtlichkeit, die die klinische Diagnose von anhaltender Trauer umgibt, sind sich diejenigen, die sie untersuchen, in vielem einig.

Es ist zum Beispiel klar, dass sich anhaltende Trauer von Traurigkeit und Depression unterscheidet. Bei Menschen mit anhaltender Trauer kochen die Emotionen oft hoch. Sie empfinden intensive Sehnsucht und beschäftigen sich mit den Erinnerungen an den geliebten Menschen, sagt Shear. Menschen mit Depressionen hingegen haben typischerweise das Gefühl, dass ihre Emotionen gedämpft sind. „Sie neigen nicht dazu, Sehnsucht und Verlangen nach irgendetwas zu haben“, fügt Shear hinzu.

Die Unterschiede zeigen sich auch im Gehirn. Mary-Frances O’Connor, PhD, von der University of Arizona, und Kollegen untersuchten trauernde Frauen mit und ohne die damals so genannte komplizierte Trauer. Sie fanden heraus, dass diejenigen mit komplizierter Trauer eine erhöhte Aktivität im Nucleus accumbens zeigten, der Gehirnregion, die mit Belohnung assoziiert wird (Neuroimage, Vol. 42, No. 2, 2008). „Bei Menschen mit komplizierter Trauer aktivieren Erinnerungen an den Verstorbenen immer noch die neuronale Belohnungsaktivität, was die Anpassung an den Verlust in der Gegenwart beeinträchtigen kann“, vermuten die Autoren.

Personen mit Depression zeigen keine solche Aktivität in ihren Belohnungszentren, fügt Prigerson hinzu. „In vielerlei Hinsicht ist lang anhaltende Trauer eher wie eine Sucht“, sagt sie. „Es gibt eine Belohnung, die Menschen fühlen, die damit zusammenhängt, dass sie eine Verbindung mit jemandem aufrechterhalten wollen, den sie lieben und der ihnen das Gefühl von Sicherheit und Geborgenheit gegeben hat.“

Es gibt einen weiteren wichtigen Hinweis darauf, dass anhaltende Trauer nicht nur eine Form der Depression ist: Anders als bei einer klinischen Depression bessert sie sich mit Antidepressiva kaum, fügt Shear hinzu.

Glücklicherweise hat sie einen anderen Behandlungsansatz entwickelt, der denjenigen helfen kann, die nicht weiterkommen.

Shears komplizierte Trauerbehandlung (CGT) basiert auf der zwischenmenschlichen Therapie und der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung (PTSD), da die Symptome der anhaltenden Trauer wie bei der PTSD Ungläubigkeit, aufdringliche Bilder und Vermeidungsverhalten beinhalten können. Ihre Behandlung zielt auch auf einzigartige Merkmale der anhaltenden Trauer, wie die Sehnsucht nach dem Verstorbenen. Das 16-sitzige Protokoll konzentriert sich auf sieben Kernthemen: Verstehen der Trauer, Umgang mit schmerzhaften Emotionen, Nachdenken über die Zukunft, Stärkung von Beziehungen, Erzählen der Geschichte des Todes, Lernen, mit Erinnerungen zu leben und Erinnern an die verstorbene Person. In Studien, sagt Shear, hat sie herausgefunden, dass sich etwa 70 Prozent der Menschen mit anhaltender Trauer durch die Behandlung verbessern.

In einer randomisierten kontrollierten Studie erhielten Teilnehmer mit komplizierter Trauer entweder zwischenmenschliche Psychotherapie oder CGT für 16 Sitzungen. Beide Gruppen zeigten Verbesserungen, aber diejenigen, die die gezielte Trauertherapie erhielten, hatten eine signifikante Verbesserung ihrer Symptome der komplizierten Trauer und reagierten schneller als diejenigen, die interpersonelle Therapie erhielten (JAMA, Vol. 293, No. 21, 2005).

In einer neueren Studie mit fast 400 trauernden Männern und Frauen fand Shear heraus, dass das Hinzufügen des Antidepressivums Citalopram zur CGT die Symptome der anhaltenden Trauer nicht signifikant verbesserte, obwohl es half, die depressiven Symptome bei den Patienten zu reduzieren, die gleichzeitig eine Depression hatten (JAMA Psychiatry, Vol. 73, No. 7, 2016).

Die Behandlung umfasst spezifische Verfahren, die darauf ausgerichtet sind, den Menschen zu helfen, sich an den Verlust anzupassen, sagt Shear. „Sie müssen die Realität des Verlustes akzeptieren und in der Lage sein, sich eine Zukunft mit der Möglichkeit für Freude, Zufriedenheit, Zweck und Bedeutung vorzustellen“, sagt sie. „Wir versuchen, die Prozesse zu fördern, die mit diesen beiden Zielen verbunden sind.“

Wieder am Leben teilhaben

Während CGT wirksam ist, sagen die Forscher, dass mehr Studien nötig sind, um die einzelnen Komponenten der Behandlung besser zu verstehen. Ist es möglich, bestimmte Elemente der Therapie herauszunehmen, um ein Werkzeug zu schaffen, das immer noch effektiv, aber auch weniger teuer und zugänglicher als das derzeitige 16-Sitzungs-Protokoll ist?

Einige Wissenschaftler haben in Frage gestellt, ob der Expositions-Therapie-Aspekt der CGT zum Beispiel notwendig ist. Die Expositionstherapie ist bei der Behandlung von PTSD üblich. Aber das Wiedererleben der Umstände des Todes eines geliebten Menschen kann sowohl für den Patienten als auch für den Psychotherapeuten verstörend sein. Einige Kliniker könnten versucht sein, diesen schwierigen Schritt zu überspringen – aber die Forschung legt nahe, dass dies unklug wäre.

Richard Bryant, PhD, von der University of New South Wales in Australien, und Kollegen behandelten Menschen mit anhaltender Trauer in einer randomisierten klinischen Studie mit zehn Gruppentherapien und vier Einzeltherapiesitzungen. Die Hälfte der trauernden Teilnehmer erhielt eine trauerfokussierte kognitive Verhaltenstherapie (KVT), die eine Expositionstherapie beinhaltete, während die andere Hälfte nur eine trauerfokussierte KVT erhielt. Während beide Gruppen eine Verbesserung zeigten, hatten diejenigen, die an der Expositionstherapie-Gruppe teilnahmen, weniger psychologische Symptome, ein besseres soziales Funktionieren und eine bessere Lebensqualität als diejenigen, die nicht teilnahmen. Und trotz der Annahme, dass die Expositionstherapie für die Patienten belastend sein kann, traten bei den Studienteilnehmern keine Nebenwirkungen der Behandlung auf (JAMA Psychiatry, Vol. 71, No. 12, 2014).

Zusätzlich zur Konfrontation mit dem Verlust sollten Ärzte, die Patienten mit anhaltender Trauer behandeln, ihnen auch helfen, wieder am Leben teilzunehmen. „Viele trauernde Menschen brauchen Hilfe, um sich mit anderen zu verbinden. Selbst wenn sie Kontakte knüpfen wollen, sind sie oft festgefahren und haben einfach nicht die Energie, sich zu engagieren“, sagt Prigerson.

Zu diesem Zweck können Selbsthilfegruppen für Menschen mit anhaltender Trauer hilfreich sein. William E. Piper, PhD, von der University of British Columbia in Kanada und Kollegen haben zum Beispiel forschungsbasierte Kurzzeit-Gruppentherapie-Modelle entwickelt, um Menschen mit komplizierter oder lang anhaltender Trauer zu behandeln („Short-Term Group Therapies for Complicated Grief: Two Research-Based Models“, 2011). Aber damit Gruppen am effektivsten sind, hilft es, wenn sich die Hinterbliebenen wirklich mit den anderen Mitgliedern der Gruppe identifizieren können, hat Prigerson herausgefunden. „Mütter, die ein Kind durch einen betrunkenen Autofahrer verloren haben, haben nicht das Gefühl, dass sie sich mit einem Kriegsveteranen identifizieren können, der einen Kumpel verloren hat“, sagt sie. „Eines der Hauptprobleme bei Trauerfällen ist die soziale Isolation, und es muss mindestens so viel Verbindung geben, damit Selbsthilfegruppen funktionieren.“

Prigerson und ihre Kollegen entwickeln auch eine Online-Intervention, um Menschen zu helfen, die unter dem Verlust eines geliebten Menschen leiden. Die Intervention mit dem Namen Finding Your Way wird ein Screening-Tool anbieten, um festzustellen, ob Besucher die Kriterien für eine anhaltende Trauerstörung erfüllen, und wird webbasierte Werkzeuge bereitstellen, die den Hinterbliebenen helfen, ihre Trauer zu verarbeiten.

Eine Verantwortung für die Hinterbliebenen

Prigerson und ihre Kollegen haben auch ein Tool entwickelt, das als Bereavement Challenges Scale bekannt ist und spezifische Gedanken und Verhaltensweisen identifiziert, die die Anpassung erschweren und ein Risiko für eine anhaltende Trauer darstellen können (Journal of Palliative Medicine, Vol. 21, No. 4, 2018).

Die Identifizierung derjenigen, die ein Risiko für verlängerte Trauer haben, ist ein wichtiger nächster Schritt für das Feld, sagt Bonanno. „Es ist klar, dass es eine Gruppe von Menschen gibt, die sich nicht erholen. Nach einer gewissen Zeit braucht man keine Diagnose mehr. Die Person leidet; es ist nicht mehr so ein Rätsel“, sagt er. Das Rätsel, das Wissenschaftler lösen müssen, ist, wie man diese Menschen frühzeitig identifizieren und eingreifen kann.

Dieses Ziel stößt jedoch auf eine Herausforderung: In den ersten Wochen und Monaten nach dem Verlust eines geliebten Menschen ist Trauer eine gesunde und normale Reaktion. Erst wenn sie andauert, wird sie problematisch. „Trauer ist ein normales Ereignis“, sagt Prigerson. „Hinterbliebene als psychisch krank zu bezeichnen, ist eine wirklich riskante Sache, mit der man sehr behutsam umgehen muss.“

In der Tat sind viele von denen, die mit Sterbenden oder Hinterbliebenen arbeiten, vorsichtig mit der Diagnose der anhaltenden Trauer, sagt Neimeyer, der auch daran arbeitet, eine Checkliste von Risikofaktoren zu entwickeln, um diejenigen zu identifizieren, die ein Risiko für anhaltende Trauer haben. „Wenn Ihr Kind bei einem Autounfall stirbt oder Sie nach Hause kommen und Ihren durch Selbstmord verstorbenen Ehepartner vorfinden, würden viele sagen, dass es völlig normal ist, eine Reaktion zu haben“, sagt er. „Das birgt die Gefahr, dass Trauer nur noch von Spezialisten behandelt wird und nicht mehr von der Gemeinschaft.“

In der Tat, fügt er hinzu, wird die meiste Trauerbegleitung außerhalb der Psychologie und anderer helfender Berufe praktiziert. „Die große Mehrheit der Trauerbegleitung wird von Freiwilligen in Hospizeinrichtungen oder von Menschen in der Seelsorge geleistet, typischerweise mit weniger formaler Vorbereitung, die diese Arbeit eher aus humanitären als aus professionellen Gründen übernehmen“, sagt er. Und während diese Menschen einen wertvollen Dienst leisten, fügt er hinzu, gäbe es noch mehr, was ausgebildete Psychologen beitragen könnten. „Wir als Fachleute haben unsere Verantwortung gegenüber den Hinterbliebenen weitgehend abgegeben und neigen dazu, ihr Leiden zu ignorieren oder falsch einzuordnen“, sagt er.

Psychologen und andere ausgebildete Kliniker, einschließlich Psychiater, Berater und Sozialarbeiter, können eine wichtige Rolle dabei spielen, Hinterbliebenen zu helfen, über ihr Leiden hinauszuwachsen. „Die gute Nachricht über Trauer ist, dass sie uns zwar mit gebrochenem Herzen zurücklässt, aber sie kann auch unsere Herzen für Ebenen größeren Mitgefühls öffnen“, fügt Neimeyer hinzu. „Und Therapeuten können in der Lage sein, einen großen Beitrag zu diesen positiven Ergebnissen zu leisten.“

Die Arbeit mit trauernden Menschen ist schwierig, räumt Shear ein. „Man muss sich mit dem Tod auseinandersetzen, und das ist schwer. Aber wenn man es tagtäglich tut, wird man gut darin und sieht, dass man den Menschen wirklich helfen kann“, sagt sie. „Für die meisten von uns übertrumpft das alles andere.“