Neurogenes Fieber bei schwerem Schädel-Hirn-Trauma, behandelt mit Propranolol: A Case Report Garg M, Garg K, Singh PK, Satyarthee GD, Agarwal D, Mahapatra AK, Sharma BS Neurol India

Fallbericht

Jahr : 2019 | Volume : 67 | Issue : 4 | Page : 1097-1099

Neurogenes Fieber bei schwerem Schädel-Hirn-Trauma, behandelt mit Propranolol: A Case Report
Mayank Garg, Kanwaljeet Garg, Pankaj K Singh, Guru Dutta Satyarthee, Deepak Agarwal, Ashok K Mahapatra, Bhawani S Sharma
Department of Neurosurgery, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India

Korrespondenzadresse:
Dr. Kanwaljeet Garg
Department of Neurosurgery, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi
Indien

Quelle der Unterstützung: Keine, Interessenkonflikt: Keine

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DOI: 10.4103/0028-3886.266258

Die Ursachen für hartnäckiges Fieber bei Patienten mit schweren traumatischen Hirnverletzungen (TBI) können vielfältig sein. Neurogenes Fieber (NF), das eine seltene Entität ist, kann sich aufgrund einer autonomen Dysregulation entwickeln, ohne dass eine Infektion oder eine andere Ursache für Fieber vorliegt. Es manifestiert sich als Fieber, Tachykardie, paroxysmale Hypertonie, erweiterte Pupillen, Tachypnoe und Streckhaltung bei schweren TBI, Hirnneoplasmen oder Hirnblutungen. Wir haben festgestellt, dass Propranolol viele der Manifestationen des neurogenen Fiebers bei unseren Patienten mit schwerem TBI wirksam kontrollieren kann. Fieber bei Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma ist kein ungewöhnliches Phänomen, aber wenn es bei negativem Fieber-Workup nicht beherrschbar ist, sollte eine zentrale Ursache in Betracht gezogen werden. Propranolol gilt als eines der wirksamsten Medikamente zur Behandlung von NF aufgrund von Dysautonomie. Wir wollen die Leser über diese Entität und ihre Behandlung mit Betablockern aufklären.

Schlüsselwörter: Neurogenes Fieber, schweres Schädel-Hirn-Trauma, Propranolol
Kernaussage: Neurogenes Fieber nach TBI resultiert aus einer autonomen Dysregulation. Die Behandlung des NF ist noch nicht klar. Wir fanden, dass Propranolol bei der Behandlung von NF wirksam ist.

Wie wird dieser Artikel zitiert:
Garg M, Garg K, Singh PK, Satyarthee GD, Agarwal D, Mahapatra AK, Sharma BS. Neurogenes Fieber bei schwerem Schädel-Hirn-Trauma, behandelt mit Propranolol: A Case Report. Neurol India 2019;67:1097-9

Wie wird diese URL zitiert:
Garg M, Garg K, Singh PK, Satyarthee GD, Agarwal D, Mahapatra AK, Sharma BS. Neurogenes Fieber bei schwerem Schädel-Hirn-Trauma, behandelt mit Propranolol: A Case Report. Neurol India 2019;67:1097-9. Verfügbar unter: https://www.neurologyindia.com/text.asp?2019/67/4/1097/266258

Fiebrige Episoden sind bei Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma (TBI) keine Seltenheit. Neben verschiedenen infektiösen Ätiologien ist neurogenes Fieber (NF) eine nicht-infektiöse Ursache für Fieber bei einem Patienten mit schwerem TBI. Die Inzidenz von NF bei TBI-Patienten wurde in verschiedenen Studien mit 4-37 % angegeben. Es wird angenommen, dass NF aus einer hypothalamischen Verletzung (HI) resultiert, die zu einer Störung des hypothalamischen Sollwerts der Temperatur führt.
NF ist durch die Entwicklung von Hyperthermie, Tachykardie, Hyperhidrose, Hypertonie und manchmal Krampfanfällen gekennzeichnet. Die Temperatur bei NF ist Berichten zufolge sehr hoch und spricht in der Regel nicht gut auf fiebersenkende Medikamente an. Diese Symptome der NF, die durch eine autonome Dysregulation entstehen, werden auch als Dysautonomie oder paroxysmale sympathische Hyperaktivität (PSH) oder diencephales Syndrom bezeichnet.
NF ist eine Ausschlussdiagnose, nachdem die erschöpfende Fieberaufarbeitung des fiebrigen Patienten mit TBI keinen Hinweis auf eine infektiöse Ätiologie ergibt. Die neurologischen Auswirkungen der Hyperpyrexie sind in der Zeit nach der Verletzung schädlich, da sie das intrakranielle Blutvolumen mit erhöhtem intrakraniellem Druck (ICP) und erhöhter lokaler Zytokinaktivität erhöht, was zu einer Eskalation der Infarktgröße und schlechten Ergebnissen führt.
Die Behandlung der NF bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma sollte prompt und aggressiv erfolgen. Neben externen Kühlmethoden ist auch eine geeignete medikamentöse Therapie zwingend erforderlich. Zu den Medikamenten, die erfolgreich zur Behandlung der NF eingesetzt wurden, wie in verschiedenen Fallberichten dokumentiert, gehören Dantrolen, Bromocriptin, Amantadin und Propranolol. Wir berichten über einen Fall von schwerem TBI mit NF, der erfolgreich mit Propranolol behandelt wurde.

“ Fallbericht

Ein 26-jähriger Mann wurde mit einer Vorgeschichte eines Verkehrsunfalls in die Notaufnahme gebracht. Sein Glasgow Coma Score (GCS) war E1V1M2. Die Computertomographie (CT) des Kopfes zeigte multiple Kontusionen im rechten Frontal- und Temporallappen mit einer Mittellinienverschiebung von 9 mm nach links, und die Basalzisternen waren effaziert. Aufgrund des CT-Befundes wurde der Patient sofort zur dekompressiven Kraniektomie aufgenommen.

Abbildung 1: (a und b) Präoperative Computertomographie mit frontalen und temporalen Kontusionen mit Mittellinienverschiebung und effaced basalen Zisternen; (c und d) postoperative Aufnahme nach dekompressiver Kraniektomie Klicken Sie hier, um sie zu sehen

In der postoperativen Phase entwickelte der Patient Fieber, wofür eine umfangreiche Fieberuntersuchung durchgeführt wurde, einschließlich Urin-, Tracheal- und Blutkulturen, die alle negativ waren. Die Untersuchung des Liquors (CSF) war nicht meningitisch mit sterilen Kulturen. Die Gesamtleukozytenzahl wurde jeden zweiten Tag bestimmt, zeigte aber keinen besonderen Trend nach oben oder unten. Der Wert schwankte zwischen 6000 und 10000. Der Patient wurde rund um die Uhr mit Piperacillin + Tazobactam und Amikacin sowie Paracetamol behandelt. Trotzdem blieb seine Temperatur bei ca. 102°F. Am siebten postoperativen Tag erreichte seine Temperatur 106°F; er begann mit Propranolol 10 mg zweimal täglich in der Annahme, dass es sich um ein neurogenes Fieber handelte. Die Temperatur sank auf 102°F. Am dritten Tag der Propranolol-Gabe wurde die Dosis auf 10 mg dreimal täglich erhöht. Die Temperatur sank auf 100°F mit einigen intermittierenden Spitzen von 101-102°F. Am 17. postoperativen Tag entwickelte der Patient eine Hypothermie (97°F), woraufhin das Propranolol abgesetzt wurde. Überraschenderweise lag die Temperatur am nächsten Tag bei 99°F und der Patient war weiterhin normotherm. Obwohl das Fieber unter Kontrolle war, betrug sein GCS weiterhin E1VtM2.

Abbildung 2: Tägliche Körpertemperaturen nach der Operation. Der blaue Pfeil nach unten zeigt den Beginn der Verabreichung von Propranolol und der blaue Pfeil nach oben zeigt den Abbruch der Verabreichung von Propranolol Klicken Sie hier zur Ansicht

“ Diskussion

Viele Studien haben einen Zusammenhang zwischen NF und permanentem Wachkoma bei Patienten mit schwerem TBI berichtet. Frontallappenverletzung und diffuse axonale Verletzung (DAI) sind als unabhängige Prädiktoren für die Entwicklung von NF bei Patienten mit schwerer TBI dokumentiert. Diese können mit einer hypothalamischen Verletzung assoziiert sein, die thermoregulatorische Bahnen hat. Obwohl der Frontallappen keine wichtigen thermoregulatorischen Zentren besitzt, kann seine Verletzung als Hinweis auf eine hypothalamische Beeinträchtigung dienen. Eine Verletzung des Hypothalamus kann zu einem unkontrollierten Sympathikusausfluss führen, der sich als Hyperthermie, Tachykardie, Hyperhidrose und Hypertonie manifestiert, die zusammen als NF bekannt sind.
Fieber ist ein häufiges Problem bei der Diagnose und Behandlung von Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma, und eine schnelle Kontrolle der Hyperthermie ist notwendig, da sie sowohl in klinischen als auch in experimentellen Studien zu einer Verschlechterung der Ergebnisse führt. Ein Algorithmus wurde von Thompson et al. vorgeschlagen, bei dem die Diagnose NF nach Ausschluss verschiedener infektiöser und nicht-infektiöser Ursachen (wie Venenthrombose, Medikamentenfieber, Spastik) des Fiebers gestellt wird. Pharmakologische Mittel, die die Neurotransmitter der autonomen Regulation kontrollieren können, können zur Linderung der Symptome von NF eingesetzt werden. Zu den verschiedenen Medikamenten, die zur Behandlung von NF eingesetzt werden, gehören Propranolol, Muskelrelaxantien, Opiate, Dopaminagonisten, Benzodiazepine und Gabapentin.

Meythaler et al. veröffentlichten einen der frühesten Fallberichte über drei Fälle von NF bei Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma, die mit Propranolol behandelt wurden. Wenige Fallberichte über NF aufgrund anderer Ursachen von Hirnverletzungen wie Schlaganfall und Hirnneoplasma, die mit Propranolol behandelt wurden, sind ebenfalls verfügbar. Bei unserem Patienten war Propranolol 10 mg dreimal täglich wirksam bei der Linderung von Fieber und Tachykardie. Wir mussten es nach 10 Tagen wegen Unterkühlung absetzen, wahrscheinlich weil der Hypothalamus nach der anfänglichen Verletzung begann, seine Funktion wiederzuerlangen. Dies alles bleibt jedoch eine Vermutung ohne Beweise für die Wendung der Ereignisse bei unserem Patienten.

“ Schlussfolgerung

Das Besondere an unserem Fallbericht war, dass der Patient während der Propranolol-Therapie eine Hypothermie entwickelte. Nach Absetzen von Propranolol wurde der Patient normotherm. Ein solcher Befund wurde bisher noch nie berichtet. Wir möchten vorschlagen, ob eine solche Episode von Hypothermie eine Indikation für die Beendigung der Propranolol-Therapie ist, da in der Literatur keine Hinweise darauf zu finden sind, wann Propranolol abgesetzt werden sollte.
Informierte Einwilligung
Die informierte Einwilligung wurde von den Angehörigen des Patienten vor Beginn der Behandlung und für die Veröffentlichung des Fallberichts eingeholt.
Erklärung der Patienteneinwilligung
Die Autoren bestätigen, dass sie alle entsprechenden Einverständniserklärungen der Patienten erhalten haben. Der/die Patient(en) hat/haben in dem Formular sein/ihr Einverständnis gegeben, dass seine/ihre Bilder und andere klinische Informationen in der Zeitschrift veröffentlicht werden. Die Patienten verstehen, dass ihre Namen und Initialen nicht veröffentlicht werden und angemessene Anstrengungen unternommen werden, um ihre Identität zu verbergen, aber Anonymität kann nicht garantiert werden.
Finanzielle Unterstützung und Sponsoring
Im Namen aller Autoren erklärt der korrespondierende Autor, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Interessenkonflikte
Es bestehen keine Interessenkonflikte.

“ Referenzen

	Meythaler JM, Stinson AM. Fieber zentralen Ursprungs bei traumatischer Hirnverletzung, kontrolliert mit Propranolol. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:816-8.
	Sazbon L, Groswasser Z. Outcome in 134 patients with prolonged posttraumatic unawareness. Part 1: Parameter, die die späte Erholung des Bewusstseins bestimmen. J Neurosurg 1990;72:75-80.
	Oh SJ, Hong YK, Song EK. Paroxysmale autonome Dysregulation mit Fieber, das durch Propranolol bei einem Patienten mit Hirnneoplasma kontrolliert wurde. Korean J Intern Med 2007;22:51-4.
	Dietrich WD, Alonso O, Halley M, Busto R. Delayed posttraumatic brain hyperthermia worsens outcome after fluid percussion brain injury: Eine licht- und elektronenmikroskopische Studie an Ratten. Neurosurgery 1996;38:533-41; Diskussion 541.
	Thompson HJ, Pinto-Martin J, Bullock MR. Neurogenes Fieber nach traumatischer Hirnverletzung: An epidemiological study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:614-9.

Abbildungen

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