Het respect dat Amerika aan zijn artsen toekent, verleent gewicht aan de publieke opinie van deze beroepsbeoefenaren. Maar de opmerkingen van artsen weerspiegelen niet alleen maatschappelijke of medische situaties die lof verdienen of moeten worden verbeterd; ze weerspiegelen ook de integriteit van het medische beroep zelf. De samenleving blijft zich neerleggen bij de mening van artsen, zolang artsen door hun woorden en daden het respect van het publiek behouden. Afhankelijk van hoe men zijn kruistocht ten gunste van zelfmoord met behulp van een arts bekijkt, heeft Dr. Jack Kevorkian het respect van de samenleving voor de medische professie aangetast (of opgepoetst), en het belang dat wordt toegekend aan de publieke standpunten van artsen geschaad (of vergroot).
“Ik wil veroordeeld worden!” zei Dr. Jack Kevorkian tijdens zijn proces in Michigan in 1994 voor moord met voorbedachten rade; Dr. Kevorkian verklaarde verder: “Ik zou naar de bank moeten lopen net als in de film Gandhi en zeggen, ik heb uw wet overtreden en als u enig respect heeft voor uw systeem zult u mij de zwaarst mogelijke straf geven”.
Hoewel hij in die zaak niet schuldig werd bevonden, werd Dr. Kevorkian uiteindelijk op 26 maart 1999 veroordeeld voor de moord op Thomas Yourk, een ALS-patiënt, aan wie Dr. Kevorkian een dodelijke injectie met kaliumchloride had toegediend. In april 1999 werd Dr. Kevorkian veroordeeld tot 10-25 jaar gevangenisstraf voor moord met voorbedachten rade, en nog eens 3-7 jaar voor illegaal gebruik van een gereguleerde stof, waarbij de straffen gelijktijdig moeten worden uitgevoerd; hij komt echter in 2007 in aanmerking voor voorwaardelijke vrijlating
Wettelijke Achtergrond
Physician-assisted suicide (PAS) blijft een omstreden kwestie in de Verenigde Staten. In oktober 2005 luisterde het Hooggerechtshof naar pleidooien in de zaak Gonzalez tegen Oregon, die in november 2001 van start ging toen de toenmalige procureur-generaal John Ashcroft verklaarde dat PAS geen “legitiem medisch doel” was en suggereerde dat elke arts die meewerkte aan hulp bij zelfdoding in strijd met de Amerikaanse Controlled Substances Act zou handelen en zijn of haar federale geneesmiddelenvergunning zou verliezen. Op 7 november 2001 klaagde Oregon John Ashcroft en het Ministerie van Justitie aan, met de bewering dat Ashcroft de Oregon Death with Dignity Act, die in 1994 was aangenomen en die PAS in de staat Oregon toestaat, ongrondwettelijk had uitgesloten. (Oregon won zowel in de rechtbank als in hoger beroep; de beslissing van het Hooggerechtshof wordt in juni 2006 verwacht)
Het Hooggerechtshof had zich al eerder over PAS gebogen in 1997, toen het in de zaken Washington v Glucksberg en Vacco v Quill (samen beschouwd) unaniem besliste dat de gemiddelde Amerikaan geen grondwettelijk recht heeft op zelfmoord met hulp van een arts en dat staten deze praktijk dus kunnen verbieden. De uitspraak van het Hof impliceerde echter dat staten grondwettelijk wetten konden aannemen die PAS toestonden, waarmee de kwestie teruggebracht werd naar de staatswetten (tenminste tot de aankondiging van Attorney General Ashcroft in 2001)
Op staatsniveau werden tussen 1994 en 2004 in 21 staatswetten 54 euthanasie- of PAS-maatregelen ingevoerd, die alle werden verworpen. Er zijn, naast het stembiljet van Oregon, andere referenda geweest in Washington (1991), Californië (1992), Michigan (1998), en Maine (2000). Tot nu toe blijft Oregon de enige staat waar PAS legaal is.
Physician-Assisted Suicide: Definition and Controversy
In the practice of PAS, a physician provides the patient with a lethal dose of medication, which the patient then uses to end his or her life. PAS moet worden onderscheiden van andere praktijken aan het einde van het leven, zoals euthanasie, terminale sedatie, het onthouden/intrekken van levensreddende behandelingen, en palliatieve sedatie.
Euthanasie is de directe beëindiging van het leven van een patiënt door een arts, bijvoorbeeld door middel van een dodelijke injectie; dit is de praktijk waarvoor Dr. Kevorkian werd berecht en veroordeeld. Terminale sedatie verwijst naar de sedatie van een terminaal zieke patiënt tot het punt van bewusteloosheid, waarbij vervolgens alle levensondersteunende en voedingssystemen worden teruggetrokken. Bevoegde patiënten, of medisch onbekwame patiënten met voorafgaande richtlijnen, kunnen besluiten af te zien van verdere medische zorg voor hun ziekten of verwondingen, een beslissing die zowel staten als artsen universeel als legitiem erkennen, zelfs als het eindresultaat de dood van de patiënt zal zijn . Palliatieve sedatie is het toedienen van hoge doses pijnmedicatie – doses die onbedoeld de dood tot gevolg kunnen hebben – om extreem lijden te verlichten. De bedoeling van palliatieve sedatie is echter om troost te bieden aan patiënten die lijden aan ziekten in hun eindstadium.
Voorstanders van zelfmoord met behulp van een arts beweren dat de wet de autonomie van patiënten zou moeten erkennen en hen zou moeten toestaan beslissingen te nemen aan het einde van hun leven, met inbegrip van de keuze om hun eigen leven te beëindigen. Zij voeren aan dat geestelijk bekwame patiënten de dood mogen bespoedigen door medische behandeling te weigeren; patiënten die de dood niet kunnen bespoedigen door behandeling te weigeren (patiënten met langdurige, degeneratieve ziekten) zouden hetzelfde recht moeten hebben om hun leven te beëindigen. Voorstanders suggereren ook dat er een element van mededogen in PAS zit, dat zou kunnen worden gezien als een legitieme verlichting van ondraaglijk lijden dat in de loop van de tijd alleen maar erger zal worden. Tenslotte zijn er sommigen die aanvoeren dat zelfmoorden met assistentie al voorkomen in de Verenigde Staten – legalisatie van de praktijk zou een open discussie mogelijk maken over de normen en procedures die bij PAS gebruikt moeten worden.
Voorstanders van PAS, aan de andere kant, betogen dat de praktijk een schending is van de heiligheid van het leven en in strijd is met religieuze en seculiere tradities tegen het nemen van menselijk leven. PAS is, in tegenstelling tot het weigeren of intrekken van een behandeling, een positieve daad van levensbeëindiging en kan daarom niet worden gerechtvaardigd. Tegenstanders beweren verder dat de mogelijkheid bestaat van misbruik van de praktijk – zij suggereren dat PAS gebruikt zou kunnen worden als een kostenbesparende strategie in de zorg aan het einde van het leven; patiënten die wellicht geen adequate toegang hebben (of krijgen) tot gezondheidszorg of ondersteunend personeel zouden “gepusht” kunnen worden in de richting van hulp bij zelfdoding om de financiële of emotionele lasten voor de familie te verlichten. Er bestaat ook bezorgdheid over het feit dat artsen fouten zouden kunnen maken bij het diagnosticeren van ziekten of het verlenen van zorg, waardoor een patiënt tot PAS zou kunnen worden aangezet wanneer daar geen behoefte aan is. Beroepsorganisaties, zoals de American Medical Association, vrezen dat legalisering van PAS de traditionele medische ethiek zou kunnen ondermijnen.
Standpunt van de medische beroepsgroep
De American Medical Association heeft een krachtig standpunt ingenomen tegen zelfmoord met hulp van een arts. In advies 2.211 van de Code of Medical Ethics heeft de Council on Ethical and Judicial Affairs van de AMA in 1994 besloten (en in 1996 herbevestigd) dat:
…het toestaan dat artsen deelnemen aan hulp bij zelfdoding meer kwaad dan goed zou doen. Zelfdoding met hulp van een arts is fundamenteel onverenigbaar met de rol van de arts als genezer, zou moeilijk of onmogelijk te controleren zijn en zou ernstige maatschappelijke risico’s met zich meebrengen .
Het advies stelt verder dat artsen moeten proberen te voldoen aan de eisen van een patiënt aan het einde van zijn leven door middel van:
…consultatie van specialisten, hospicezorg, pastorale steun, familiebegeleiding en andere modaliteiten. Patiënten aan het einde van hun leven moeten emotionele steun blijven krijgen, troost, adequate pijnbestrijding, respect…en goede communicatie.
De American Medical Association is niet de enige beroepsorganisatie die tegen PAS is: in 1997 sloot de AMA zich aan bij de American Psychiatric Association, de American Nurses Association en bijna 50 andere organisaties in de gezondheidszorg toen zij een amicus curiae (“vriend van het hof”) brief indienden bij het Hooggerechtshof waarin zij zich uitspraken tegen PAS. In 2002 herhaalde de American Geriatric Association haar standpunt tegen PAS, waarbij zij veel van de hierboven genoemde bezwaren aanvoerde.
Niet alle artsen delen echter de mening van de AMA of andere beroepsorganisaties in de gezondheidszorg: Dr. Kevorkian was het daar duidelijk niet mee eens toen hij in de jaren negentig assisteerde bij de dood van meer dan 100 mensen. Dr. Timothy Quill, momenteel directeur van het Palliative Care Program van het University of Rochester Medical Center, schokte de medische wereld toen hij publiekelijk toegaf dat hij barbituraten had voorgeschreven aan een patiënte in de wetenschap dat zij deze zou gebruiken om haar leven te beëindigen. Uit een onderzoek van 1996 van het New England Journal of Medicine over PAS bleek dat van de 1902 deelnemende artsen 36 procent zei bereid te zijn deel te nemen aan PAS als het legaal zou worden gemaakt. Uit de studie bleek ook dat, zelfs onder de huidige wettelijke voorwaarden, 3,3 procent van de respondenten had geholpen bij minstens één zelfmoord door het voorschrijven van levensbeëindigende medicatiedoses. (Meer van de respondenten, 4,7 procent, had euthanasie gepleegd door het rechtstreeks toedienen van ten minste één dodelijke injectie.)
De voortdurende controverse over PAS is weliswaar nog niet opgelost, maar heeft in ieder geval het effect gehad dat kwesties rond de zorg rond het levenseinde aan het licht zijn gebracht die vaak over het hoofd worden gezien of anderszins worden genegeerd. Hoewel artsen van mening kunnen verschillen over de details, kunnen ze het er allemaal over eens zijn dat ze een zorgplicht hebben jegens hun patiënten die voortduurt tot aan de dood – een zorg die kan bestaan uit het doorverwijzen naar deskundigen (psychiaters, geestelijken), palliatieve sedatie, en het intrekken van levensverlengende behandelingen (indien de patiënt of diens plaatsvervanger daarom vraagt). Deze praktijken zijn in overeenstemming met de medische beroepsethiek en de huidige wettelijke normen.
Actici kunnen, als goed opgeleide leiders van de gemeenschap, hun patiënten en het grote publiek aanmoedigen om na te denken over de onderwerpen rond de behandeling aan het einde van het leven, inclusief de emotionele voorbereiding op het verlies van een geliefde, de kosten en de kwaliteit van de zorg, en het opstellen van een testament. Artsen moeten de goedkeuring van voorafgaande richtlijnen aanmoedigen en – voor mensen die niet gereanimeerd willen worden in geval van een hartstilstand – een bevel tot “niet reanimeren” (DNR) om de wensen van patiënten duidelijk te maken vóór de laatste stadia van terminale ziekte, wanneer het vermogen om effectief te communiceren verloren is gegaan. Veel debatten over het levenseinde zijn zo bitter juist omdat de deelnemers niet weten wat de terminaal zieke patiënt zou willen.
Physici moeten het discours over kwesties rond het levenseinde op verantwoorde wijze blijven bevorderen via de media en op lidmaatschap gebaseerde organisaties om ervoor te zorgen dat patiënten de best mogelijke zorg krijgen in overeenstemming met de medische ethiek en de wet. Niemand begrijpt de volledige persoonlijke en medische implicaties van terminale ziekte beter dan artsen; daarom zouden artsen pro-actief moeten zijn in het handhaven van adequate patiëntenzorg voor de rouwenden, terwijl zij persoonlijk voorbereid moeten zijn om gevallen van het levenseinde onder ogen te zien in de loop van hun medische carrière.