Mediaal tibiaal stress-syndroom komt relatief vaak voor bij hardlopende en springende atleten. De auteur geeft daarom een grondig literatuuroverzicht en deelt zijn ervaringen met de behandeling van deze aandoening en het bevorderen van een snelle, pijnvrije terugkeer naar volledige activiteit.
Het mediaal tibiaal stresssyndroom (MTSS) is een van de meest voorkomende blessures bij hardlopende en springende atleten. Hoewel het gebruik van de term “shin splints” meer dan 40 jaar geleden begon om de beenpijn te beschrijven die optrad bij atleten met MTSS, is “shin splints” in de loop der jaren ook in gebruik geweest om een aantal andere diagnoses te beschrijven die beenpijn veroorzaken bij atleten.1
Om deze reden zijn “door inspanning veroorzaakte beenpijn” en “inspanningsbeenpijn” populairdere termen geworden.2,3 Deze termen beschrijven de veelheid van diagnoses die, samen met MTSS, beenpijn kunnen veroorzaken tijdens atletische activiteiten. Zulke termen zijn onder meer tibiale of fibulaire stressfractuur, chronisch exertioneel compartimentsyndroom, spierverrekkingen of -scheuren, focale zenuwbeknelling, fasciale herniatie, lumbosacrale radiculopathie, vasculaire claudicatio en popliteaal arterieel beknellingssyndroom.4,5
Drez bedacht de term “mediaal tibiaal stress syndroom” voor het eerst in het begin van de jaren 1980.6 In 1974 gebruikten onderzoekers voor het eerst de termen “tibiaal stress syndroom” en “mediaal tibiaal syndroom” om de mediale tibiale pijn te beschrijven die vaak optreedt in de benen van actieve personen.7,8 Andere namen die de afgelopen 30 jaar voor deze relatief veel voorkomende aandoening zijn gebruikt, zijn onder meer tibiaal posterieur syndroom, inflammatoire scheenbeenpijn, tractie-periostitis, tibiale periostitis, mediaal scheenbeen splintsyndroom, soleus syndroom en tibiale fasciitis.9-15
De overgrote meerderheid van de personen die de pijn van MTSS ontwikkelen, neemt deel aan hardloop- of springactiviteiten, en MTSS vertegenwoordigt een aanzienlijk percentage van alle atletiekblessures. Bij hardlopers komt MTSS voor in 9,4 tot 17,3 procent van alle blessures en bij aërobe dansers in 22 procent van alle blessures.13,16-18
In een prospectief onderzoek bij 124 militaire rekruten ontwikkelde 35 procent MTSS tijdens de basistraining.19 In twee afzonderlijke prospectieve onderzoeken bij middelbare school langlaufers ontwikkelde 12 procent van 125 lopers en 15,2 procent van 130 lopers MTSS.20,21 In een andere prospectieve studie van 146 collegiale atleten die aan loop- en springsporten deelnamen, ontwikkelde 19,9 procent MTSS tijdens hun wedstrijdseizoenen.22
Vrouwen lijken ook veel meer kans te hebben dan mannen om MTSS te ontwikkelen. In een onderzoek onder militaire rekruten tijdens de basistraining ontdekten onderzoekers dat vrouwelijke rekruten tien keer zo vaak MTSS ontwikkelden als hun mannelijke collega’s.23 In een ander prospectief militair onderzoek hadden vrouwen slechts twee keer zoveel kans om MTSS te ontwikkelen.19 In twee prospectieve onderzoeken onder middelbare schoolcrosslopers hadden vrouwelijke lopers 2,5 tot 6,5 keer meer kans om MTSS te ontwikkelen dan hun mannelijke collega’s.20,21
Essentiële diagnostische inzichten
Om de juiste diagnose van MTSS te kunnen stellen en andere pathologieën uit te sluiten die door inspanning veroorzaakte beenpijn kunnen veroorzaken, is het noodzakelijk dat de arts een goede anamnese afneemt en een goed lichamelijk onderzoek van de voet en onderste extremiteit van de patiënt uitvoert. Patiënten met MTSS klagen steevast dat hun pijn in het mediale been is ontstaan samen met een recente toename van hardloop- of springactiviteiten.
De pijn van MTSS treedt meestal alleen op tijdens de activiteit, waarbij de pijn binnen vijf minuten na het staken van de activiteit snel afneemt. Als de pijn aanhoudt tijdens het lopen, moet de arts een hoge verdenkingsindex hebben voor een mediale tibiale stressfractuur (MTSF). Deze kunnen in dezelfde gebieden van de mediale tibiale grens voorkomen als MTSS.24 Klinisch onderzoek van de patiënt met MTSS zal een karakteristieke diffuse gevoeligheid vertonen die optreedt langs het distale tweederde deel van de mediale tibiale grens.25 Soms kan het onderzoek een gelokaliseerde verharding vertonen in de zachte weefsels net posterieur aan de mediale tibiale grens.26
Diagnostisch onderzoek is geïndiceerd bij de patiënt met de symptomen van MTSS, vooral als men MTSF vermoedt. Röntgenfoto’s zijn altijd normaal bij MTSS en zullen ook normaal zijn in een vroeg stadium van MTSF.27 Driefasenscans van het bot zijn zeer gevoelig voor het opsporen van MTSS met een diffuse markeropname over een relatief lange doorsnede van de mediale tibia. MTSF daarentegen vertoont over het algemeen een meer intense en geconcentreerde markeropname binnen de mediale tibiale rand.28-31 Bij patiënten met een vroeg stadium van MTSS is de beeldvorming met een botscan echter niet altijd positief.32,33
Magnetic resonance imaging (MRI) heeft het vermogen om MTSS en MTSF bij de geblesseerde sporter te diagnosticeren sterk verbeterd. Een MRI maakt het mogelijk om de driedimensionale locatie van oedeem in het bot en de zachte weefsels van de mediale tibia te bepalen. Dit heeft onderzoekers en clinici geholpen een beter inzicht te krijgen in de pathofysiologie van zowel MTSS als MTSF.
Fredericson en collega’s gebruikten zowel MRI- als botscanonderzoek om een nieuw MRI-beoordelingssysteem voor MTSS en MTSF te ontwikkelen op basis van de plaats en de mate van oedeem binnen het periost en beenmerg van de mediale tibia.34 Hun onderzoek, samen met het onderzoek van anderen, geeft duidelijk aan dat MTSS in feite bij veel patiënten een voorloper of een tussenstap kan zijn in de progressie naar MTSF.35,36
Understanding The Tissue Stress Physiology Of MTSS
In de loop der jaren is er veel belangstelling geweest voor de vraag welke structuren langs de mediale tibiale grens verantwoordelijk zijn voor de pijn van MTSS. Veel onderzoekers speculeerden dat het periost van de mediale tibia de bron van het letsel was, aangezien periosteale verdikking, verhoogde vasculariteit en verlies van osteocyten in de mediale tibia aanwezig waren bij patiënten met MTSS.37
Bij biopsieën van weke delen van het mediale scheenbeen bij patiënten met MTSS vonden Johnell en zijn medewerkers echter slechts in één van de 33 monsters aanwijzingen voor periostitis.38 Ook Detmer toonde geen aanwijzingen voor periostitis bij 10 patiënten bij wie fasciotomie voor MTSS was uitgevoerd.39
Anderen hebben gespeculeerd dat het bot van het mediale scheenbeen zelf de plaats van het weefselletsel bij MTSS was. Ter ondersteuning van deze theorie vonden Magnusson en collega’s een afname van 23 procent in botmineraaldichtheid bij atleten met MTSS.40 In een later onderzoek, waarin werd gevonden dat de botdichtheid toenam bij atleten die hersteld waren van MTSS, stelden onderzoekers de hypothese op dat het verlies in botmineraaldichtheid dat optreedt bij MTSS omkeerbaar is en niet erfelijk.41 Bovendien heeft histologisch onderzoek bevestigd dat patiënten met MTSS een verhoogde metabolische activiteit hadden in het bot van het mediale scheenbeen, wat leidde tot speculaties dat MTSS het gevolg was van een “stress-microfractuur” van het scheenbeen.38
Aangezien zowel MRI- als histologisch onderzoek wijst op een continu proces van door stress veroorzaakt botletsel in de loop van de tijd, zijn er nu aanzienlijke aanwijzingen dat MTSS en MTSF het best kunnen worden geclassificeerd als punten op een continuüm van stressreacties op het bot.42 Dit idee dat MTSS en MTSF verschillende punten vertegenwoordigen op een continuüm van botstressletsel komt overeen met het klassieke onderzoek van Johnson en collega’s van meer dan 47 jaar geleden.43 Deze onderzoekers toonden een continuüm van histologische veranderingen in bot aan, waaronder een toenemend verlies van botdichtheid bij verhoogde botbelasting, wat uiteindelijk leidt tot stressfracturen.
Bot is een dynamisch weefsel dat bij verhoogde belasting aan dichtheid zal verliezen en na verloop van tijd aan dichtheid zal winnen om sterker te worden en zichzelf te remodelleren. Daarom zal de toepassing van te veel spanning over een te korte periode, zonder dat er voldoende tijd is voor de botopbouw, resulteren in een stressreactieletsel in het bot.44,45
In het specifieke voorbeeld van de hardlopende of springende atleet met pijn in het mediale scheenbeen, vertegenwoordigen MTSS en MTSF daarom beide verschillende punten op het continuüm van stressreactieletsel aan hun mediale scheenbeen. Dit is uiteindelijk te wijten aan veranderingen in de microscopische structuur binnen het bot van de mediale tibia.38,40,43
Weighing Soft Tissue Traction Versus Bone Bending As Possible Etiologies
Hoewel de meeste deskundigen MTSS primair als een botletsel beschouwen, is er nog steeds veel discussie over de vraag welke mechanische factoren het meest verantwoordelijk zijn voor het botletsel van de mediale tibia dat resulteert in MTSS. Een van de voorgestelde biomechanische etiologieën voor MTSS is dat spieren of fascia overmatige tractie of trekkrachten uitoefenen op de mediale rand van de tibia. Onderzoekers hebben de achterste tibialis (PT), flexor digitorum longus (FDL) en soleus spieren aangewezen als mogelijke bronnen voor een tractieletsel aan de mediale tibia dat MTSS zou kunnen veroorzaken.14,39,46-49
De andere voorgestelde biomechanische etiologie voor MTSS en degene die de laatste tijd steeds meer in de belangstelling komt, is dat het botletsel van MTSS te wijten is aan overmatige buiging van de tibia tijdens hardlopen en springen. In de bouwkunde is het een welbekend feit dat wanneer men excentrische axiale belastingen op een relatief lange en smalle structuur plaatst, er binnen die structuur buigende momenten zullen optreden. Deze buigende momenten zullen op hun beurt buitensporige spanningen veroorzaken in het gedeelte van die constructie met de smalste doorsnede. Hoe groter de krachten die op de structuur werken en hoe verder men deze krachten wegleidt van de middellijnas van de structuur, des te groter zal de buiging en de spanning binnen die structuur zijn.50,51
Ter ondersteuning van het idee dat overmatige buigende tibiale momenten verantwoordelijk kunnen zijn voor mediale tibiale stress blessures, zoals MTSS of MTSF, bestudeerden Milgrom en collega’s prospectief 295 militaire rekruten.52 De onderzoekers vonden dat de rekruten met de smalste tibia’s ook de rekruten waren met de meeste kans op MTSF tijdens de basistraining. Een andere studie van militaire rekruten vond ook dat kleinere tibiale dwarsdoorsnedediameters de kans op tibiale stressfracturen verhoogden.53
Pertinente ParelsOp Biomechanische Behandeling
De behandeling van patiënten met MTSS omvat niet alleen het bepalen van de biomechanische oorzaken van het letsel, maar ook het instellen van mechanische behandelingen die de atleet in staat stellen een sneller herstel naar volledige activiteiten te bereiken.
Nadat de diagnose MTSS is gesteld, moet men de patiënt instrueren tweemaal daags 20 minuten ijs op de mediale tibia te leggen. Vertel de patiënt ook om de loopactiviteiten te verminderen, op zachtere oppervlakken te lopen en geschikte anti-pronatieschoenen te dragen. Pas bij het eerste bezoek schoeninlegzolen of vrij verkrijgbare orthesen aan met zelfklevend vilt op de mediale hiel, mediale voetboog en mediale voorvoet om de mechanische effecten van een op maat gemaakte steunzool te simuleren. Voor de overgrote meerderheid van deze mensen worden op maat gemaakte steunzolen aanbevolen, tenzij de symptomen mild zijn en snel zijn verdwenen met de eerder genoemde eerste therapeutische maatregelen.
Eerder onderzoek heeft aangetoond dat factoren zoals een verhoogde pronatie van de voet en een varus uitlijning van de voor- en achtervoet samenhangen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van MTSS en MTSF. Onderzoek heeft ook aangetoond dat mediale tibiale weke delen tractie en tibiale buiging de meest waarschijnlijke mechanische oorzaken zijn van MTSS.19,54-60
Op grond van dat onderzoek ontwerpen artsen, als het gaat om het verminderen van pronatie van het subtalaire gewricht (STJ) en tibiale buiging, speciaal voor MTSS voetorthesen met de volgende kenmerken:
– 5 tot 80 van omgekeerde evenwichtspositie;
– een 2 tot 4 mm mediale hielscheefstand;
– minimale mediale expansiepleister;
– een 16 tot 18 mm hielcup;
– 40/40 achtervoetsteunen;
– een bovenkap over de gehele lengte; en
– een varus voorvoetverlenging plantair ten opzichte van alleen het eerste, tweede, derde en vierde metatarsaalhoofd.24
In feite zou men aangepaste voetorthesen voor MTSS specifiek moeten ontwerpen om de grondreactiekracht (GRF) te verschuiven naar het mediale aspect van de plantaire voet. Hierdoor worden niet alleen de pronatiemomenten van het STJ verminderd, maar ook de abnormale valgusbuigmomenten op het scheenbeen die MTSS veroorzaken. Door de voet tijdens het lopen of springen te ondersteunen met een varus-gewelfde voetorthese, verschuift de GRF naar mediaal. Hierdoor worden de belastingen door de tibia meer langs de lange as van de tibia geleid, waardoor de buigspanning op de mediale tibia-rand afneemt.24
Daarnaast zullen deze speciaal voor MTSS ontworpen orthesen ook de pronatiemomenten van het STJ verminderen. Dit vermindert de trekkracht van de mediale tibiale spieren en fascia die ook kunnen bijdragen aan de pijn van MTSS. In de 25 jaar dat ik atleten behandel, zijn dergelijke op maat gemaakte orthesen zeer effectief gebleken om een snellere terugkeer naar hardlopen en springen mogelijk te maken.
In conclusie
Inzicht in de diagnose, pathofysiologie, biomechanische etiologie en effectieve behandelmethoden voor orthesen voor mediale tibiale stressblessures (zoals MTSS en MTSF) is de sleutel tot het zo snel mogelijk kunnen hervatten van de activiteiten van actieve patiënten.
Podologen in de sportgeneeskunde die hun kennis en klinische vaardigheden kunnen aanwenden om een snelle en succesvolle genezing mogelijk te maken, zullen de beloning krijgen van de voldoening dat hun inspanningen deze mensen in staat zullen stellen hun actieve levensstijl nog jaren pijnvrij voort te zetten.
Dr. Kirby is universitair hoofddocent aan de afdeling Toegepaste Biomechanica van de California School of Podiatric Medicine aan de Samuel Merritt University in Oakland, Calif. Hij heeft een privépraktijk in Sacramento, Calif.
Opmerking van de redacteur: Voor verwante artikelen, zie “Mediaal Tibiaal Stress Syndroom overwinnen” in het nummer van januari 2006 of “Hoe te zegevieren over scheenbeenpijn” in het nummer van juni 2003. Voor andere artikelen kunt u terecht in de archieven op www.podiatrytoday.com.