Zespół stresu piszczeli przyśrodkowej jest stosunkowo często spotykany u sportowców uprawiających biegi i skoki. W związku z tym, autor oferuje dokładny przegląd literatury i dzieli się spostrzeżeniami wynikającymi z jego doświadczenia w leczeniu tego schorzenia i ułatwianiu szybkiego, bezbolesnego powrotu do pełnej aktywności.
Zespół stresu piszczeli przyśrodkowej (MTSS) jest jednym z najczęstszych urazów występujących u biegaczy i sportowców uprawiających skoki. Mimo, że termin „shin splints” zaczął być używany ponad 40 lat temu do opisania bólu nóg występującego u sportowców z MTSS, przez lata był on również używany do opisania wielu innych schorzeń powodujących ból nóg u sportowców.1
Z tego powodu „wysiłkowy ból nóg” i „wysiłkowy ból nóg” stały się bardziej popularnymi terminami.2,3 Terminy te opisują wiele schorzeń, które mogą, wraz z MTSS, powodować ból nóg podczas aktywności sportowej. Do takich terminów należą: złamanie kości piszczelowej lub strzałkowej, przewlekły zespół przedziału wysiłkowego, naciągnięcie lub naderwanie mięśnia, ogniskowe uwięźnięcie nerwu, przepuklina powięziowa, radikulopatia lędźwiowo-krzyżowa, obrzęk naczyniowy i zespół usidlenia tętnicy podkolanowej.4,5
Drez po raz pierwszy użył terminu „zespół stresu piszczelowego przyśrodkowego” na początku lat 80-tych.6 W 1974 roku badacze po raz pierwszy użyli terminów „zespół stresu piszczelowego” i „zespół piszczelowy przyśrodkowy” do opisania bólu piszczeli przyśrodkowej, który często występuje w nogach u osób aktywnych.7,8 Inne nazwy, które były używane przez ostatnie 30 lat dla tego stosunkowo powszechnego schorzenia to: zespół tylnej piszczeli, zapalny ból goleni, trakcyjne zapalenie okostnej, zapalenie okostnej kości piszczelowej, zespół usztywnienia goleni przyśrodkowej, zespół podeszwowy i zapalenie powięzi piszczeli.9-15
Zdecydowana większość osób, u których pojawia się ból spowodowany MTSS bierze udział w biegach lub skokach, a MTSS stanowi znaczący procent wszystkich urazów sportowych. U biegaczy MTSS stanowi od 9,4 do 17,3 procent wszystkich urazów i jest przyczyną 22 procent wszystkich urazów u osób uprawiających aerobik.13,16-18
W prospektywnym badaniu 124 rekrutów wojskowych, u 35 procent rozwinęło się MTSS podczas szkolenia podstawowego.19 W dwóch oddzielnych badaniach prospektywnych przeprowadzonych na licealnych biegaczach przełajowych, u 12 procent ze 125 biegaczy i 15,2 procent ze 130 biegaczy rozwinęło się MTSS.20,21 W innym badaniu prospektywnym 146 sportowców ze szkół wyższych, którzy uprawiali biegi i skoki, u 19,9 procent rozwinęło się MTSS podczas ich sezonów wyczynowych.22
Kobiety również wydają się być bardziej narażone na rozwój MTSS niż mężczyźni. W badaniu rekrutów wojskowych podczas szkolenia podstawowego, naukowcy odkryli, że kobiety-rekruci rozwinęły MTSS w tempie 10 razy większym niż ich męscy koledzy.23 W innym prospektywnym badaniu wojskowym, kobiety były tylko dwa razy bardziej narażone na rozwój MTSS.19 W dwóch prospektywnych badaniach licealnych biegaczy przełajowych, kobiety-biegaczki były od 2,5 do 6,5 razy bardziej narażone na rozwój MTSS niż ich męscy koledzy.20,21
Kluczowe spostrzeżenia diagnostyczne
Aby prawidłowo zdiagnozować MTSS i wykluczyć inne patologie, które mogą powodować ból nóg wywołany wysiłkiem fizycznym, konieczne jest, aby klinicysta zebrał dobry wywiad i przeprowadził właściwe badanie fizykalne stopy i kończyny dolnej pacjenta. Pacjenci z MTSS niezmiennie skarżą się, że ich ból przyśrodkowej części nogi rozwinął się wraz z niedawnym wzrostem aktywności związanej z bieganiem lub skakaniem.
Ból związany z MTSS występuje zazwyczaj tylko podczas aktywności, a jego natężenie zmniejsza się szybko w ciągu pięciu minut od zaprzestania aktywności. Jeśli ból utrzymuje się podczas chodzenia, klinicysta powinien mieć wysoki wskaźnik podejrzenia dla złamania kości piszczelowej przyśrodkowej (MTSF). Mogą one występować w tych samych obszarach przyśrodkowej granicy kości piszczelowej, co MTSS.24 Badanie kliniczne pacjenta z MTSS wykaże charakterystyczną rozproszoną tkliwość, która występuje wzdłuż dystalnych dwóch trzecich przyśrodkowej granicy kości piszczelowej.25 Czasami badanie może wykazać zlokalizowane stwardnienie w obrębie tkanek miękkich tuż za przyśrodkową granicą kości piszczelowej.26
Badanie diagnostyczne jest wskazane u pacjenta z objawami MTSS, zwłaszcza jeśli podejrzewa się MTSF. Zdjęcia radiologiczne klatki piersiowej są zawsze prawidłowe w MTSS i będą również prawidłowe we wczesnych stadiach MTSF.27 Trójfazowa tomografia kości jest bardzo czuła w wykrywaniu MTSS z rozproszonym wychwytem znacznika wzdłuż stosunkowo długiego odcinka kości piszczelowej przyśrodkowej. W przeciwieństwie do tego, MTSF wykazuje bardziej intensywny i skoncentrowany wychwyt znacznika w obrębie przyśrodkowej granicy kości piszczelowej.28-31 Jednakże u pacjentów z wczesnymi stadiami MTSS obrazowanie skanów kości nie zawsze jest pozytywne.32,33
Reonans magnetyczny (MRI) znacznie zwiększył możliwości diagnozowania MTSS i MTSF u kontuzjowanych sportowców. MRI pozwala na określenie trójwymiarowej lokalizacji obrzęku w obrębie kości i tkanek miękkich piszczeli przyśrodkowej. Pomogło to naukowcom i klinicystom lepiej zrozumieć patofizjologię zarówno MTSS, jak i MTSF.
Fredericson i współpracownicy wykorzystali zarówno badania MRI, jak i skanowanie kości, aby opracować nowy system klasyfikacji MTSS i MTSF oparty na lokalizacji i wielkości obrzęku w obrębie okostnej i szpiku kostnego piszczeli przyśrodkowej.34 Ich badania, wraz z badaniami innych osób, wyraźnie wskazują, że MTSS może być u wielu pacjentów prekursorem lub etapem pośrednim w progresji do MTSF.35,36
Understanding The Tissue Stress Physiology Of MTSS
Na przestrzeni lat istniało duże zainteresowanie tym, które struktury wzdłuż przyśrodkowej granicy kości piszczelowej są odpowiedzialne za ból w MTSS. Wielu badaczy spekulowało, że okostna przyśrodkowej kości piszczelowej jest źródłem urazu, ponieważ u pacjentów z MTSS stwierdzono pogrubienie okostnej, zwiększone unaczynienie i utratę osteocytów w przyśrodkowej kości piszczelowej.37
Jednakże w biopsjach tkanek miękkich piszczeli przyśrodkowej u pacjentów z MTSS, Johnell i współpracownicy znaleźli dowody na zapalenie okostnej tylko w jednej z 33 próbek.38 Podobnie Detmer nie wykazał dowodów na zapalenie okostnej u 10 pacjentów, u których wykonano fasciotomię z powodu MTSS.39
Inni spekulowali, że sama kość piszczeli przyśrodkowej była miejscem uszkodzenia tkanek w MTSS. Na poparcie tej teorii Magnusson i współpracownicy stwierdzili 23-procentowy spadek gęstości mineralnej kości u sportowców z MTSS.40 W późniejszym badaniu, w którym stwierdzono wzrost gęstości kości u sportowców, którzy powrócili do zdrowia po MTSS, badacze wysunęli hipotezę, że ubytki gęstości mineralnej kości występujące w MTSS są odwracalne i nie są dziedziczne.41 Ponadto, badania histologiczne potwierdziły, że pacjenci z MTSS mieli zwiększoną aktywność metaboliczną w obrębie kości piszczeli przyśrodkowej, co doprowadziło do spekulacji, że MTSS było spowodowane „mikrozłamaniem stresowym” kości piszczelowej.38
Ponieważ zarówno badania MRI, jak i histologiczne wskazują na ciągły proces uszkodzenia kości wywołanego stresem w czasie, istnieją obecnie znaczące dowody sugerujące, że MTSS i MTSF najlepiej klasyfikować jako punkty na kontinuum reakcji kości na stres.42 Ta koncepcja, że MTSS i MTSF reprezentują różne punkty na kontinuum uszkodzenia kości wywołanego stresem, jest zgodna z klasycznymi badaniami Johnsona i współpracowników sprzed ponad 47 lat.43 Badacze ci wykazali kontinuum zmian histologicznych w kości, w tym zwiększoną utratę gęstości kości przy zwiększonym obciążeniu kości, co ostatecznie prowadzi do złamań stresowych.
Kość jest dynamiczną tkanką, która traci gęstość przy zwiększonym obciążeniu i z czasem zyskuje gęstość, aby się wzmocnić i przebudować. Biorąc to pod uwagę, zastosowanie zbyt dużego obciążenia w zbyt krótkim okresie czasu, bez zapewnienia wystarczającego czasu na przebudowę kości, spowoduje uraz w wyniku reakcji na stres w obrębie kości.44,45
W związku z tym, w konkretnym przykładzie biegającego lub skaczącego sportowca z bólem piszczeli przyśrodkowej, MTSS i MTSF reprezentują różne punkty na kontinuum urazu w wyniku reakcji na stres w obrębie piszczeli przyśrodkowej. Wynika to ostatecznie ze zmian w strukturze mikroskopowej kości piszczeli przyśrodkowej.38,40,43
Weighing Soft Tissue Traction Versus Bone Bending As Possible Etiologies
Mimo, że większość ekspertów uważa MTSS przede wszystkim za uraz kostny, nadal trwają dyskusje na temat tego, jakie czynniki mechaniczne są najbardziej odpowiedzialne za uraz kostny piszczeli przyśrodkowej, który skutkuje MTSS. Jedną z proponowanych biomechanicznych etiologii MTSS jest wywieranie przez mięśnie lub powięź nadmiernej trakcji lub sił rozciągających na przyśrodkową granicę kości piszczelowej. Badacze wskazali na mięśnie piszczelowy tylny (PT), zginacz długi (FDL) i mięsień podeszwowy (soleus) jako możliwe źródła urazu trakcyjnego piszczeli przyśrodkowej, który może powodować MTSS.14,39,46-49
Inną proponowaną biomechaniczną etiologią MTSS, która ostatnio zyskuje coraz większą przychylność, jest to, że uraz kostny MTSS jest spowodowany nadmiernym zginaniem piszczeli podczas biegania i skakania. W inżynierii, dobrze znanym faktem jest to, że kiedy umieszcza się ekscentryczne obciążenia osiowe na stosunkowo długiej i wąskiej konstrukcji, w strukturze tej wystąpią momenty zginające. Te momenty zginające spowodują z kolei nadmierne naprężenia w obszarze konstrukcji o najwęższym przekroju poprzecznym. Im większe są siły działające na strukturę i im bardziej siły te są oddalone od osi środkowej struktury, tym większe będzie zginanie i naprężenia w tej strukturze.50,51
Na poparcie tezy, że nadmierne momenty zginające kości piszczelowej mogą być odpowiedzialne za urazy stresowe kości piszczelowej przyśrodkowej, takie jak MTSS lub MTSF, Milgrom i współpracownicy przeprowadzili prospektywne badanie 295 rekrutów wojskowych.52 Badacze stwierdzili, że rekruci z najwęższymi piszczelami byli również rekrutami, u których częściej występowały MTSF podczas szkolenia podstawowego. Inne badanie przeprowadzone na rekrutach wojskowych wykazało, że mniejsze średnice przekroju poprzecznego kości piszczelowej zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia złamań kości piszczelowej.53
Pertinent PearlsOn Biomechanical Treatment
Leczenie pacjentów z MTSS obejmuje nie tylko określenie biomechanicznych przyczyn urazu, ale również wprowadzenie mechanicznych metod leczenia, które umożliwią sportowcowi szybszy powrót do pełnej aktywności.
Po postawieniu diagnozy MTSS, należy poinstruować pacjenta, aby przykładał lód do piszczeli przyśrodkowej przez 20 minut dwa razy dziennie. Należy również poinformować pacjenta, aby ograniczył aktywność biegową, biegał po bardziej miękkich powierzchniach i nosił odpowiednie obuwie antypronacyjne. Na pierwszej wizycie należy zmodyfikować wkładki do butów lub dostępne bez recepty ortezy z samoprzylepną filcową wyściółką w okolicy pięty przyśrodkowej, łuku przyśrodkowego i przodostopia przyśrodkowego, aby symulować mechaniczne działanie indywidualnie dobranej ortezy na stopę. Indywidualne ortezy stóp są zalecane dla zdecydowanej większości tych osób, chyba że ich objawy są łagodne i szybko ustąpiły po zastosowaniu wyżej wymienionych wstępnych środków terapeutycznych.
Wcześniejsze badania wykazały, że czynniki takie jak zwiększona pronacja stopy oraz zwiększone koślawe ustawienie przodostopia i tyłostopia są związane ze zwiększonym ryzykiem rozwoju MTSS i MTSF. Badania wykazały również, że trakcja tkanki miękkiej piszczeli przyśrodkowej i zgięcie kości piszczelowej są najbardziej prawdopodobnymi mechanicznymi przyczynami MTSS.19,54-60
W związku z tymi badaniami, jeśli chodzi o zmniejszenie pronacji stawu podtalerzowego (STJ) i zgięcia piszczeli, lekarze specjalnie projektują ortezy na stopy dla MTSS o następujących cechach:
– 5 do 80 pozycji odwróconego balansu;
– 2 do 4 mm przyśrodkowej płozy piętowej;
– minimalna przyśrodkowa ekspansja gipsu;
– 16 do 18 mm kielicha pięty;
– 40/40 tylnych słupków stopy;
– pokrywa górna na całej długości; oraz
– varusowe przedłużenie przodostopia plantarnie tylko do pierwszej, drugiej, trzeciej i czwartej głowy śródstopia.24
W efekcie, należy specjalnie zaprojektować ortezy stóp dla MTSS, aby przesunąć siłę reakcji podłoża (GRF) w kierunku przyśrodkowego aspektu stopy podeszwowej. To nie tylko zmniejsza momenty pronacji STJ, ale również redukuje nieprawidłowe momenty zginające koślawe na piszczeli, które powodują MTSS. Podpierając stopę podczas biegu lub skoku za pomocą ortezy na stopę z łukami varus, GRF przesuwa się przyśrodkowo. Spowoduje to wyrównanie obciążenia przez piszczel bardziej wzdłuż jej długiej osi, zmniejszając tym samym naprężenie zginające na przyśrodkowej granicy piszczeli.24
Dodatkowo, te specjalnie zaprojektowane ortezy dla MTSS zmniejszą również momenty pronacji STJ. Zmniejszy to siłę rozciągającą pochodzącą z mięśni piszczelowych przyśrodkowych i powięzi, która również może przyczyniać się do bólu w MTSS. W ciągu 25 lat mojego leczenia sportowców, takie niestandardowe ortezy okazały się bardzo skuteczne w umożliwieniu szybszego powrotu do biegania i skakania.
W podsumowaniu
Zrozumienie diagnozy, patofizjologii, biomechanicznej etiologii i skutecznych metod leczenia ortezami w przypadku urazów stresowych kości piszczelowej przyśrodkowej (takich jak MTSS i MTSF) jest kluczem do umożliwienia aktywnym pacjentom jak najszybszego powrotu do swoich zajęć.
Podiatrzy zajmujący się medycyną sportową, którzy mogą wykorzystać swoją wiedzę i umiejętności kliniczne, aby ułatwić szybkie i pomyślne wyleczenie, będą mieli satysfakcję, że ich wysiłki pozwolą tym osobom kontynuować aktywny tryb życia, bez bólu, przez wiele lat.
Dr Kirby jest Adjunct Associate Professor w Departamencie Biomechaniki Stosowanej w California School of Podiatric Medicine na Samuel Merritt University w Oakland, Calif. Prowadzi prywatną praktykę w Sacramento, Calif.
Nota redaktora: Aby zapoznać się z podobnymi artykułami, zobacz „Conquering Medial Tibial Stress Syndrome” w wydaniu ze stycznia 2006 r. lub „How To Triumph Over Shin Pain” w wydaniu z czerwca 2003 r. Po inne artykuły zapraszamy do archiwum na stronie www.podiatrytoday.com.