Diagnose en behandeling – Stichting Desmoïd Tumor Onderzoek

Welkom.

Mijn naam is Dr. Mrinal Gounder, M.D., en ik ben medisch oncoloog in het Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York City. Gedurende meer dan een decennium heb ik mijn inspanningen gewijd aan het opbouwen van een klinische praktijk waar ik zorg draag voor een groot aantal mensen met de diagnose desmoïde tumoren. Ik ben ook de wetenschappelijk directeur van DTRF. Als kankeronderzoeker ben ik gepassioneerd over het vinden van een geneesmiddel en het ontdekken van nieuwe medicijnen om desmoïd tumoren te behandelen.

Als u deze pagina leest, is het waarschijnlijk dat u, uw kind of uw dierbaren gediagnosticeerd zijn met een desmoïd tumor. Het is normaal dat u zich angstig, bezorgd, gefrustreerd, verward of geïsoleerd voelt. Dit is een zeer zeldzame aandoening, maar het goede nieuws is dat u er niet langer alleen voor staat. Wij zijn er om u te helpen en te steunen. Wij hopen dat deze webpagina u van informatie voorziet die u en uw arts in staat stelt om samen een weloverwogen medische beslissing te nemen. We hopen dat de bredere patiëntengemeenschap van DTRF een veilige plek voor u zal zijn om andere patiënten en hun families te ontmoeten – om met elkaar in contact te komen en uw verhalen en ervaringen uit te wisselen.

Het goede nieuws is dat dit vaak een behandelbare (en soms zelfs geneesbare) aandoening is. Ik ben blij te kunnen zeggen dat we in de afgelopen tien jaar – dankzij de Desmoid Tumor Research Foundation – een gemeenschap van patiënten, hun verzorgers, artsen en onderzoekers hebben kunnen opbouwen. Dit heeft geholpen om een enorme hoeveelheid kennis te verzamelen over hoe desmoïde tumoren het beste behandeld kunnen worden. Mede dankzij de steun van DTRF voor baanbrekend onderzoek, zien we nu een opwindend aantal nieuwe medicijnen en modaliteiten om deze aandoening te behandelen.

Wij zijn er om u te helpen en te steunen.

Dr. Mrinal Gounder

Lees het artikel van Dr. Gounder, “Locally Aggressive Connective Tissue Tumors” in het Journal of Clinical Oncology.

Denk eraan dat desmoïd tumoren zeer complex zijn en dat de onderstaande informatie een algemeen overzicht is en niet bedoeld is als medisch advies voor een individueel probleem, of als een diagnose, behandelplan, of aanbeveling voor een bepaalde handelwijze, en niet gebruikt mag worden als vervanging voor professioneel medisch advies en diensten. Aarzel niet om professioneel medisch advies in te winnen over uw individuele omstandigheden.

Wat is een desmoïd tumor of agressieve fibromatose?

Wij denken dat desmoïd tumoren ontstaan uit een cel genaamd “fibroblast” of “myofibroblast”. Een fibroblast is een celtype dat overal in ons lichaam wordt aangetroffen (van top tot teen) en dat van cruciaal belang is om de hele structuur van ons lichaam intact te houden. Zij zijn de structurele steun (scaffold) voor al onze vitale organen (bv. longen, lever, bloedvaten, hart, nieren, huid, darmen enz.) Zonder fibroblasten kunnen we niet overleven.

Fibroblasten zijn ook betrokken bij wondgenezing. Als we ons bijvoorbeeld snijden, worden de fibroblasten geactiveerd en komen ze samen om de wond te helen. Zodra de wond genezen is, keren de fibroblasten terug naar hun rusttoestand. Wetenschappers geloven dat mutaties in het DNA (dat onze genen vormt) ervoor zorgen dat de fibroblasten zich abnormaal gedragen en in desmoïde tumoren veranderen. Daarom kunnen desmoïd tumoren in vrijwel elk deel van het lichaam ontstaan.

Desmoïd tumoren kunnen langzaam groeien of agressief zijn. Ze metastaseren niet (verspreiden zich van het ene lichaamsdeel naar het andere). Voor veel patiënten zijn desmoïd tumoren niet levensbedreigend. Wanneer ze echter agressief zijn, kunnen ze levensbedreigende problemen of zelfs de dood veroorzaken wanneer ze belangrijke organen zoals darmen, nieren, longen, bloedvaten, zenuwen, enz. samendrukken.

Desmoïd tumoren zijn zeldzaam.

In de Verenigde Staten wordt elk jaar bij ongeveer 900 mensen een desmoïd tumor gediagnosticeerd. Dit betekent dat op een miljoen mensen ongeveer 2 – 4 mensen per jaar gediagnosticeerd worden met desmoïde tumoren. Deskundigen zijn van mening dat de aantallen waarschijnlijk veel groter zijn vanwege de moeilijkheid om deze ziekte correct te diagnosticeren. Door inconsistente en onnauwkeurige rapportageprocedures worden er geen nauwkeurige statistieken bijgehouden over het aantal gevallen van desmoïd tumor. Personen tussen 15 en 60 jaar worden het vaakst getroffen, maar deze ziekte kan bij iedereen voorkomen, ook bij zeer jonge kinderen. De gemiddelde leeftijd ligt tussen de 20 en 30 jaar. Ze komen iets vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (2:1), en er is geen significante raciale of etnische spreiding.

Oorzaken van desmoïd tumoren

De oorzaak van de meeste desmoïd tumoren is onbekend en ze worden dan ook “sporadisch” of willekeurig genoemd. De meeste desmoïden hebben mutaties in een gen dat beta catenine heet. Een minderheid van de desmoïd tumoren wordt veroorzaakt door mutaties in een gen dat Adenomatosis Polyposis Coli of APC wordt genoemd.

Patiënten met mutaties in het APC-gen ontwikkelen een aandoening die Familiair Adenomatosis Polyposis-syndroom of FAP wordt genoemd. Patiënten met FAP hebben de aanleg om honderden poliepen in de darmen te vormen en – indien onbehandeld – darm-/darmkanker te ontwikkelen. Patiënten met FAP wordt vaak aangeraden hun dikke darm of dikke darm operatief te verwijderen. Deze patiënten lopen een zeer hoog risico op het ontwikkelen van desmoïd tumoren (en andere vormen van kanker). In oudere wetenschappelijke literatuur wordt de combinatie van FAP en desmoïd tumoren het Gardner Syndroom genoemd.

In enkele zeldzame gevallen worden desmoïd tumoren gediagnosticeerd tijdens of na een zwangerschap. Het is verleidelijk te concluderen dat de veranderingen tijdens de zwangerschap (IVF, hormonen, chirurgie) de desmoïd tumor hebben veroorzaakt, maar het wetenschappelijke verband is zwak. Vergeet niet dat zwangerschap extreem vaak voorkomt, terwijl desmoïd tumoren extreem zeldzaam zijn.

Hoe gedragen desmoïd tumoren zich?

Desmoïd tumoren gedragen zich op zeer uiteenlopende manieren en het is onmogelijk om te weten hoe de ziekte zich bij u precies zal gedragen.

Zoals eerder gezegd, kunnen desmoïd tumoren zich op vrijwel elke plaats in het lichaam ontwikkelen. Ze kunnen een breed scala aan klinische symptomen hebben of helemaal geen symptomen. Veel desmoïd tumoren worden door patiënten als een massa gevoeld en onder medische aandacht gebracht, terwijl andere per ongeluk worden ontdekt op een scan of een routine lichamelijk onderzoek dat om andere medische redenen wordt gedaan. Veel mensen hebben geen symptomen op het moment van de diagnose of zelfs na vele jaren. Sommige mensen ervaren een scala aan symptomen, variërend van lichte tot ernstige pijn, vermindering van hun beweging of bewegingsbereik, zwelling van het gebied dat is aangetast door de desmoïd tumor, slaapverlies, angst en vele andere symptomen.

Desmoïden diep in de buik of het bekken kunnen ook volledig zonder symptomen zijn of ze kunnen een opgeblazen gevoel, ernstige pijn, breuk van de darmen, compressie van de nieren of urineleiders of rectale bloedingen veroorzaken. Zij kunnen kritieke bloedvaten, zoals de mesenteriale vaten en de vena cava, samendrukken. Het is belangrijk te weten dat de desmoïd tumoren die zich oppervlakkig op de buikwand bevinden, zich veel anders gedragen dan de tumoren die zich diep in de buik of het bekken bevinden.

Een zeer interessant aspect van desmoïd tumoren is dat zij in sommige gevallen kunnen krimpen of rustig worden (diep slapen) zonder enige therapie. Andere desmoïd tumoren kunnen stabiel zijn of zeer langzaam groeien over een periode van maanden en jaren. Een kleine subset van desmoïd tumoren kan agressief zijn en snel groeien.

De conclusie is dat deze tumoren een breed scala aan gedragingen vertonen en dat hun behandeling daarom zeer verschillend is.

Diagnose

Er zijn veel niet-invasieve methoden om een desmoïd tumor te evalueren, zoals echografie, CT en/of MRI scans. De eigenlijke diagnose van een desmoïd tumor kan alleen worden gesteld nadat een biopsie is genomen van een klein stukje van de tumor en dit onder de microscoop is onderzocht door een patholoog. De patholoog neemt zeer fijne coupes van het biopsiemateriaal en onderzoekt deze onder de microscoop op zoek naar speciale kenmerken die desmoïd tumoren definiëren.

Er zijn geen bloedtesten of niet-invasieve tests die de diagnose kunnen stellen. Afhankelijk van de plaats van de desmoïd tumor zal uw arts u adviseren wat de beste manier is om een biopsie uit te voeren.

In zeldzame omstandigheden kan een biopsie niet veilig of haalbaar zijn. Wanneer een biopsie wordt aanbevolen, zijn er verschillende mogelijkheden, waaronder: een kernnaaldbiopsie waarbij een klein stukje wordt weggenomen, meestal 1 mm breed bij 10 mm lang; en een chirurgische biopsie waarbij een klein deel van de tumor wordt weggenomen (“incisiebiopsie”).

Uw chirurg kan aanbevelen de gehele desmoïd tumor te verwijderen (“excisiebiopsie”) om een diagnose te kunnen stellen en de tumor te behandelen. Voordat u een dergelijke operatie uitvoert om uw tumor te verwijderen, is het uiterst belangrijk dat u de bijwerkingen op korte en lange termijn van de excisiebiopsie bespreekt. In het algemeen wordt, afhankelijk van de plaats, chirurgie niet aanbevolen voor de meeste desmoïd tumoren als eerstelijns behandeling. (zie hieronder onder “Chirurgie”).

Imaging & Follow-up

Lees meer over MR Imaging van desmoïd tumoren.

Bekijk een video over de pathologie van desmoïd tumoren. Hoewel in deze video les wordt gegeven over een paar verschillende sarcomen, worden desmoïd tumoren getoond tussen minuut 5:13- 15:09 in de video.

Behandelingen

Lees The Global Consensus Paper on the Management of Desmoid Tumors gepubliceerd in 2019.

Als bij u een desmoïd tumor wordt gediagnosticeerd, wordt aanbevolen dat u (indien mogelijk voor u en toegestaan door uw verzekering) wordt geëvalueerd in een ziekenhuis met experts op het gebied van sarcoma. Deze ziekenhuizen zijn meestal aangewezen als NCCN (National Comprehensive Cancer Network)-centra, maar niet alle NCCN-centra hebben deskundigheid op het gebied van sarcoom. Voordat u een afspraak maakt, is het goed om te weten of zij deskundigen op het gebied van sarcoom hebben. Idealiter worden patiënten met desmoïde tumoren geëvalueerd door een multidisciplinair team dat bestaat uit medisch oncologen, chirurgisch oncologen, bestralingsoncologen, genetici en verpleegkundigen.

Hier volgt een lijst van mogelijke behandelingen:

• Observatie of “afwachten en toekijken”. Desmoïd tumoren vertonen een breed scala aan gedragingen. Dit kan variëren van spontaan krimpen zonder enige interventie, langzaam groeien, geen groei of snel groeien. In sommige omstandigheden is het redelijk om de tumor gewoon zorgvuldig in de gaten te houden met beelden en/of lichamelijk onderzoek. Hoe vaak u scans en/of lichamelijk onderzoek nodig heeft tijdens een “wacht en waak” periode zal per situatie verschillen en uw behandelend arts zal dit met u bespreken. Een afwachtende houding is niet voor iedereen geschikt.

• Chirurgie. In het verleden ondergingen de meeste mensen met desmoïde tumoren een of andere vorm van chirurgie. Sinds enkele decennia wordt steeds meer erkend dat deze tumoren een hoog risico hebben om terug te keren, zelfs na een goede operatie. Hoewel de statistieken kunnen variëren, kan bij ongeveer 25 tot 60 procent van de geopereerde patiënten een lokaal recidief (terugkeer op of in de buurt van de oorspronkelijke plaats) optreden. Het doel van een operatie is om de gehele tumor te verwijderen en het risico van terugkeer tot een minimum te beperken. Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat sommige typen desmoïd na de operatie een veel groter risico op terugkeer hebben dan andere.

Dit kan worden berekend met een online calculator:

MSKCC nomogram

Alle nomogrammen zijn schattingen en niet altijd accuraat. Wanneer u besluit een operatie te ondergaan, moet u een open gesprek hebben met uw chirurg en medisch oncoloog over het risico van terugkeer, de tijd tot terugkeer en de bijwerkingen van de operatie op korte en lange termijn. Chirurgie raakt steeds meer uit de gratie voor desmoïd tumoren vanwege het hoge risico op terugkeer en andere bijwerkingen. In sommige omstandigheden kan een operatie de beste optie zijn en tot geweldige resultaten leiden, waaronder genezing. Kortom, de beslissing om een operatie te ondergaan is complex en moet zorgvuldig worden afgewogen.

• Bestralingstherapie. In het algemeen bevelen veel sarcoomdeskundigen bestraling van desmoïd tumoren NIET aan. Dit uit bezorgdheid voor het ontwikkelen van een nieuw (agressief) sarcoom als gevolg van de bestraling. Bestraling kan echter een effectieve optie zijn voor een paar patiënten in speciale omstandigheden. De dosis en duur van de bestraling zijn zeer variabel en uw bestralingsoncoloog zal dat met u bespreken. Zowel de bijwerkingen van de bestraling op korte als op lange termijn moeten zorgvuldig worden overwogen. Kortom, de beslissing om bestraling te ondergaan is een complexe beslissing die met het hele team moet worden besproken.

• Ablatie. Bij ablatie wordt geen gebruik gemaakt van bestraling, maar van warmte (“thermisch”) of koude (“cryo”) om de desmoïde tumor te doden. Dit is een opkomende techniek waarbij naalden in de desmoïd tumor worden ingebracht en de tumor wordt “gefrituurd” of “bevroren”. Hoogfrequente ultrasound is een techniek in opkomst waarbij ultrasone geluidsgolven worden gebruikt om de tumor te vernietigen. Dit is niet invasief. Over het geheel genomen is dit een betrekkelijk nieuwe techniek en de ervaring tot op heden is beperkt tot enkele gespecialiseerde medische centra, en de resultaten op lange termijn zijn nog niet bekend. Kortom, de beslissing om ablatie (warm, koud of ultrasoon) te ondergaan is zeer technisch en complex en moet zorgvuldig worden besproken met de interventieradioloog en uw medische en chirurgische oncoloog.

Lees meer over ultrageluid met hoge intensiteit.

• Medische therapie. Er bestaat geen algemeen aanvaarde medische behandeling voor desmoïde tumoren. Op basis van uw medische gezondheidstoestand en de aard van uw desmoïd tumor, zal uw medisch oncoloog met u bespreken wat voor u de beste opties zijn. Talrijke verslagen van individuele gevallen tonen krimp of stabilisatie van de tumorgrootte of ten minste verbetering van de symptomen na een zeer grote verscheidenheid van behandelingen. Chemotherapie is een chemisch geneesmiddel dat gewoonlijk in de aderen wordt geïnjecteerd. Enkele veelgebruikte chemotherapieën zijn: doxorubicine, Doxil (liposomaal doxorubicine), dacarbazine, methotrexaat, vinorelbine en vinblastine. Deze chemotherapieën kunnen een hele reeks bijwerkingen op korte en lange termijn hebben. Er zijn ook kleine studies uitgevoerd met sulindac (niet-steroïde ontstekingsremmer) of antihormonale middelen (tamoxifen). Een nieuwe klasse middelen, tyrosinekinaseremmers genaamd (bv. sorafenib, pazopanib), heeft aangetoond baat te hebben bij desmoïd tumoren door de tumoren te doen krimpen of de groei ervan te vertragen. Dit zijn pillen die thuis via de mond worden ingenomen.

Klinische proeven

Hoewel er veel vooruitgang is geboekt in ons begrip van desmoïd tumoren, is er nog een lange weg te gaan. Hoewel er veel therapieën beschikbaar zijn voor de behandeling van desmoïd tumoren, worden er nieuwe geneesmiddelen geëvalueerd in klinische trials. Klinische trials zijn vaak een manier om toegang te krijgen tot een nieuwe methode of behandeling, maar de beslissing om deel te nemen aan een bepaalde klinische trial moet zorgvuldig worden afgewogen. Niet alle klinische trials zijn geschikt voor u. Praat met uw artsenteam voordat u aan een klinische proef deelneemt.

• • Fase III-onderzoek naar Nirogacestat
  • Fase I-onderzoek naar Tegavivint
  • Bekijk alle informatie over klinische proeven op clinicaltrials.gov