De Trust heeft de aanbevelingen van 2010 van het Kings Thrombosis Centre5 voor zwaarlijvige patiënten overgenomen na een aantal voorvallen van VTE bij patiënten van meer dan 100 kg die werden gedoseerd volgens de aanbevelingen in de samenvatting van de productkenmerken. Wanneer de rekenmachine advies van een hematoloog aanbeveelt, betekent dit dat de dosering mogelijk moet worden aangepast op basis van de anti-Xa-activiteit. Dit kan echter alleen nodig zijn bij morbide obesitas (BMI>48 kg/m2 of een gewicht van meer dan 190 kg), personen met een eGFR<30 en personen met matig nierfalen die langer dan 10 dagen worden behandeld. De dosering moet mogelijk worden aangepast als de patiënt warfarine, acenocoumarol, fenindion, dabigatran, apixaban, rivaroxaban of meerdere antiplatletherapieën gebruikt. Het bestrijkt niet alle details van de bij PCI gebruikte regimes, aangezien dit individueel kan zijn voor een patiënt, zijn andere therapie en inderdaad zal variëren met het protocol van de SPC. Op dit ogenblik is het beschikbaar ter ondersteuning van STEMI-presentaties die een vroege PCI vereisen, maar wees voorzichtig. Patiënten die geen vroege PCI nodig hebben, moeten fondaparinux 2,5 mg eenmaal daags krijgen bij NSTEMI of instabiele angina, tenzij hun GFR minder is dan 20 ml/min. Deze calculator geeft geen advies over de details van het tijdstip en de dosis van de overbruggingstherapie en u dient de toepasselijke richtlijnen voor orale antistolling te raadplegen. Patiënten die met warfarine worden behandeld, moeten gedurende 5 dagen en tot INR >2 gedurende ten minste 24 uur worden overbrugd, afhankelijk van welke behandeling het langst duurt6 .
Aanbevelingen voor zwangerschap zijn zoals in de relevante EKHUT-antenatale richtlijnen7,8. Het werkelijke gewicht van de patiënt in de zwangerschap varieert met de indicatie. De calculator is geen vervanging voor de richtlijnen en de individuele casusomstandigheden, maar is beschikbaar ter ondersteuning van de initiële dosering. Met name bij therapeutische dosering is advies en follow-up van een hematoloog gebruikelijk en kan de dosering op basis van de anti-Xa-spiegels op het individu moeten worden afgestemd. Nierfalen (eGFR<30 ml/min/1.73m2 ) en eclampsie zijn ook indicaties voor hematologisch advies bij tromboprofylaxe tijdens de zwangerschap.
De Trust heeft in het verleden andere richtlijnen en vereenvoudigde enoxaparin complex medicatie stickies gebruikt. Deze kunnen in geringe mate afwijken van de dosisaanbevelingen van deze calculator en vanaf 2012 dient u deze calculator te gebruiken. Het lijkt over het algemeen veilig om een dosis voor te schrijven en toe te dienen die is afgerond op de dichtstbijzijnde 20 mg (2000 eenheden Anti-Xa-activiteit), hoewel met dit hulpmiddel een nauwkeurigere dosering dan dat mogelijk is. Merk op dat de schaalverdeling op de spuiten met vaste dosis heparine 2,5mg (0,25ml) is voor Clexane® en 3mg (0,2ml) voor Clexane Forte®, de liliac spuiten of de blauw gekleurde spuiten, wat voor kleine verwarring kan zorgen bij toediening. Dit is een van de redenen waarom wij waar mogelijk hele spuiten aanbevelen. Het verschil is zo klein dat het geen grote gevolgen voor de veiligheid van de patiënt zou moeten hebben. Er zijn geen schaalverdelingen op de 20 en 40mg spuiten, dus voor een nauwkeurige pediatrische dosering moet u de 60mg spuit gebruiken, en de pediatrische doseringsaanbevelingen gebruiken.
EKHUT richtlijnen zijn bijgewerkt in 2010. De aanbevelingen van de fabrikant voor de nierdosering zijn gebaseerd op de werkelijke creatinineklaring (CrCl), en houden niet volledig rekening met zaken als de problemen bij het schatten van de werkelijke CrCl bij zeer kwetsbare ouderen op basis van een plasmacreatininemeting of de toename van het bloedingsrisico als een patiënt ook een antiplateletmiddel gebruikt. De calculator gebruikt eGFR (electronic glomerular filtration rate – elektronische glomerulaire filtratiesnelheid – ID-MS-traceerbare MDRD-vergelijking), zoals die op alle laboratoriumrapporten wordt geproduceerd wanneer ECr wordt gevraagd.
Het is mogelijk door het aanvinken van het vakje dat volgt om van de SPC-aanbeveling over te schakelen op het gebruik van Cockcroft en Gault CrCl
dit vakje aan te vinken als u geen creatinineklaring zoals in SPC wenst te gebruiken in plaats van eGFR. U zult gewicht, geslacht en creatinine moeten specificeren
Men moet zich realiseren dat de plotselinge overgang in dosis bij een creatinineklaring van 30 ml/min in de literatuur in twijfel is getrokken en sommigen menen dat de overgang geleidelijk zou kunnen plaatsvinden tussen 40 en 20 ml/min. Er bestaan studies die suggereren dat er geen echt veiligheidsprobleem is bij een plotselinge overgang. Geïndividualiseerde dosering op basis van de Xa-spiegel is echter nog beter, hoewel dit op dit moment bij de meeste patiënten met nierfalen of obesitas niet verantwoord is. De calculator waarschuwt dat sommige patiënten met eGFRs tussen 40 en 30 de aanbevolen dosis enoxaparine niet nodig zullen hebben, hoewel de meeste dat wel zullen hebben. Nierinsufficiëntie beïnvloedt het bloedingsrisico in zekere mate onafhankelijk van de anti-Xa niveaus. Er zijn echter studies bij dialysepatiënten uitgevoerd die erop wijzen dat enoxaparine zelfs bij deze patiënten een aanvaardbare therapeutische index bij de aanbevolen doses heeft3. De Trust gebruikt eigenlijk andere heparinepreparaten bij dialyse omdat die meer voorspelbare eigenschappen hebben. Creatinineklaring en GFR zijn nauw verwant, maar geen van beide is een exact substituut voor de ander. In gevallen waarin de eGFR niet beschikbaar is, kan een voorschrijver veilig een geraamde eGFR gebruiken voor een initiële stat-dosis enoxaparine. Voorschrijvers mogen echter geen regelmatige doses enoxaparine op basis van dergelijke gissingen in de medicatiekaart opnemen en er rekening mee houden dat tweemaal daagse regimes bij ernstig nierfalen eenmaal daags worden.
Bij dialysepatiënten gebruikt de Trust nu enoxaparine, nadat in het verleden de laagmoleculaire heparine tinzaparine was gebruikt, waarvan werd gezegd dat er minder problemen waren met de verlenging van de halfwaardetijd bij ernstig nierfalen. Aangezien dit probleem reëel is bij enoxaparine beveelt het Therapeutisch Comité voor dialysepatiënten in een omgeving met intensieve bewaking, zoals CDU, het gebruik aan van infusies met ongefractioneerde heparine (UFH) in ACS wanneer de CrCl lager is dan 10ml/min en in situaties zoals shock. Dit moet ook worden gebruikt voor de behandeling van massale longembolie tijdens de zwangerschap. De belangrijkste reden waarom de Trust niet op grotere schaal ladingsdoses UFH en UFH-infusies gebruikt, is dat uit ervaring is gebleken dat de voorschriften voor de aanvankelijke dosering en de monitoring van deze therapie slecht worden nageleefd, waardoor klinische incidenten zijn ontstaan. UFH-infusies vereisen frequente venepunctie en controle van de controleresultaten. De Trust heeft een complexe medicatiesticky beschikbaar voor UFH-infusies, mocht dat nodig zijn. Een veel voorkomende fout is dat de infusiesnelheid niet wordt opgegeven en op basis van de ATTP wordt gewijzigd. In de Trust worden geen UFH-trombofylatieregimes gebruikt omdat de gecontroleerde onderzoeken bij de meeste indicaties in het voordeel van LMWH uitvallen. Bij electieve knie- en heupprothesen gebruikt de Trust nieuwe orale anticoagulantia voor tromboprofylaxe na de operatie.
- Nutescu EA, Spinler SA, Wittkowsky A, Dager WE. Laag-moleculaire-gewicht heparines bij nierinsufficiëntie en obesitas: beschikbaar bewijs en aanbevelingen voor de klinische praktijk in medische en chirurgische settings. Annals of Pharmacotherapy 2009;43:1064-1083. DOI 10.1345/aph.1L194
- Barras MA, Duffull SB, Atherton JJ, Green B. Modelling the occurrence and severity of enoxaparin-induced bleeding and bruising events. Br J Clin Pharmacol. 2009;68(5): 700;711. DOI 10.1111/j.1365-2125.2009.03518.x
- Barras MA, Duffull SB, Atherton JJ, Green B. Individualized dosing of enoxaparin for subjects with renal impairment is superior to conventional dosing at achieving therapeutic concentrations Ther Drug Monit. 2010;32(4):482-8.Abstract
- Enoxaparin summary product characteristics (SPC) as updated 19 February 2014
- Kings Thrombosis Centre protocols as updated June 2011
- BCSH Guidelines on oral anticoagulation with warfarin – 4th edition as updated June 2011
- Thromboprophylaxis in Maternity: EKHUT Guidelines.EKHUT Women’s Health Policies and Guidelines
- Veneuze trombo-embolie (VTE) in de kraamtijd