La Fundación ha adoptado las recomendaciones de 2010 del Centro de Trombosis de los Reyes5 en pacientes obesos tras una serie de eventos de TEV en pacientes de más de 100 kg que fueron dosificados de acuerdo con las recomendaciones del Resumen de Características del Producto. En los casos en los que la calculadora recomienda el asesoramiento de un hematólogo, esto implica que puede ser necesario ajustar la dosis en función de la actividad antiXa. Sin embargo, esto sólo puede ser necesario en caso de obesidad mórbida (IMC>48 kg/m2 o peso superior a 190kg), en aquellos con TFGe<30 y en aquellos con insuficiencia renal moderada en tratamiento durante más de 10 días. Puede ser necesario modificar las dosis si el paciente está en tratamiento con warfarina, acenocumarol, fenindiona, dabigatrán, apixabán, rivaroxabán o múltiples terapias antiplaquetarias. No cubre todos los detalles de los regímenes utilizados en la ICP, ya que esto puede ser individual para un paciente, su otra terapia y de hecho variará con el protocolo de la SPC. En este momento está disponible para respaldar las presentaciones de IAMCEST que necesitan una ICP temprana, pero hay que tener cuidado. Los pacientes que no necesiten una ICP temprana deben recibir fondaparinux 2,5 mg una vez al día en caso de IAMCEST o angina inestable, a menos que su FG sea inferior a 20 ml/min. Esta calculadora no aconseja sobre los detalles del momento y la dosis del tratamiento puente, por lo que debe consultar las guías de anticoagulación oral correspondientes. Los pacientes a los que se les inicie la terapia con warfarina necesitan un tratamiento superpuesto durante 5 días y hasta que el INR >2 durante al menos 24 horas, lo que sea más largo6.
Las recomendaciones para el embarazo son las de las guías prenatales de la EKHUT7,8. El peso real del paciente utilizado en el embarazo varía según la indicación. La calculadora no sustituye a las directrices y a las circunstancias de cada caso, pero está disponible para apoyar la dosificación inicial. En particular, a la dosis terapéutica, el consejo y el seguimiento del hematólogo son habituales y, de hecho, la dosis puede tener que adaptarse a los niveles de anti-Xa de cada persona. La insuficiencia renal (eGFR<30 ml/min/1,73m2 ) y la eclampsia son también indicaciones para el asesoramiento hematológico con tromboprofilaxis en el embarazo.
El Trust ha utilizado históricamente otras directrices y pegatinas simplificadas de medicación del complejo de enoxaparina. Estas pueden desviarse en menor grado de las recomendaciones de dosis de esta calculadora y a partir de 2012 debe utilizarla. En general, parece seguro prescribir y administrar una dosis redondeada a los 20 mg más cercanos (2000 unidades de actividad Anti-Xa), aunque esta herramienta permite una dosificación más precisa que ésta. Tenga en cuenta que las graduaciones de las jeringas de dosis fijas de heparina son de 2,5 mg (0,25 ml) para Clexane® y de 3 mg (0,2 ml) para Clexane Forte®, las jeringas de color lila o azul, lo que puede causar una pequeña confusión en la administración. Esta es una de las razones por las que recomendamos jeringas enteras siempre que sea posible. La diferencia es tan pequeña que no debería tener implicaciones importantes para la seguridad del paciente. No hay graduaciones en las jeringas de 20 y 40 mg, por lo que para una dosificación pediátrica precisa debe utilizar la jeringa de 60 mg, y utilizar las recomendaciones de dosificación pediátrica.
La guía de EKHUT se actualizó en 2010. Las recomendaciones de dosificación renal del fabricante se basan en el aclaramiento real de creatinina (CrCl), y no tienen en cuenta completamente cuestiones como los problemas para estimar el CrCl real en ancianos muy frágiles a partir de una medición de creatinina plasmática o el aumento del riesgo de hemorragia si un paciente también está tomando un agente antiplaquetario. La calculadora utiliza la TFGe (tasa de filtración glomerular electrónica – ecuación MDRD rastreable por ID-MS), tal y como aparece en todos los informes de laboratorio cuando se solicita la ECr.
Es posible, seleccionando la casilla que aparece a continuación, cambiar la recomendación de la SPC para utilizar el CrCl de Cockcroft y Gault
Marque esta casilla si no desea utilizar el aclaramiento de creatinina como en la SPC en lugar de la TFGe. Tendrá que especificar el peso, el sexo y la creatinina
Hay que tener en cuenta que la transición repentina de la dosis a un aclaramiento de creatinina de 30 ml/min ha sido cuestionada en la literatura y algunos creen que la transición podría ser gradual entre 40 y 20 ml/min. Existen estudios que sugieren que no hay ningún problema real de seguridad con una transición repentina. Sin embargo, la dosificación individualizada basada en los niveles de Xa es aún mejor, aunque en este momento no está justificada en la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal u obesos. La calculadora advierte que algunos pacientes con un FGe entre 40 y 30 no necesitarán la dosis de enoxaparina recomendada, aunque la mayoría sí. La insuficiencia renal afecta al riesgo de hemorragia en un grado independiente de los niveles de anti-Xa. Sin embargo, se han realizado estudios en pacientes en diálisis que sugieren que la enoxaparina tiene un índice terapéutico aceptable a las dosis recomendadas incluso en estos pacientes3. La Fundación utiliza actualmente otros preparados de heparina en diálisis, ya que tienen propiedades más predecibles. El aclaramiento de creatinina y la TFG están estrechamente relacionados, pero ninguno es un sustituto exacto del otro. En los casos en los que el FGe no está disponible, el prescriptor puede utilizar con seguridad un FGe estimado para una dosis inicial de enoxaparina. Sin embargo, los prescriptores no deben anotar las dosis regulares de enoxaparina en la tabla de medicamentos basándose en tales suposiciones y tener en cuenta que los regímenes de dos días se convierten en uno con insuficiencia renal grave.
En los pacientes en diálisis, la Fundación utiliza ahora enoxaparina, después de haber utilizado en el pasado la heparina de bajo peso molecular tinzaparina, de la que se decía que tenía menos problemas con la prolongación de la vida media en la insuficiencia renal grave. Como este problema es real con la enoxaparina, el Comité Terapéutico de Medicamentos & recomendaría para los pacientes en diálisis en entornos de monitorización de alta intensidad, como la UDC, el uso de infusiones de heparina no fraccionada (HNF) en el SCA cuando el ClCr es inferior a 10 ml/min y en situaciones como el shock. También debería utilizarse para tratar la embolia pulmonar masiva en el embarazo. La razón principal por la que la Fundación no utiliza la dosis de carga de HNF y las infusiones de HNF de forma más generalizada es que la experiencia ha demostrado un mal cumplimiento de los requisitos de dosificación y monitorización iniciales de esta terapia, lo que ha provocado incidentes clínicos perjudiciales. Las infusiones de HNF requieren frecuentes venopunciones y la revisión de los resultados de la monitorización. La Fundación dispone de una compleja medicación para las infusiones de HNF en caso de que sea necesario. Un error común es no especificar la velocidad de infusión y cambiarla en función del ATTP. Los regímenes tromboprofilácticos de HNF no se utilizan en la Fundación porque los ensayos controlados están a favor de la HBPM en la mayoría de las indicaciones. En las prótesis electivas de rodilla y cadera, el Trust utiliza nuevos anticoagulantes orales para la tromboprofilaxis postoperatoria.
- Nutescu EA, Spinler SA, Wittkowsky A, Dager WE. Heparinas de bajo peso molecular en la insuficiencia renal y la obesidad: evidencia disponible y recomendaciones de práctica clínica en los entornos médicos y quirúrgicos. Anales de Farmacoterapia 2009;43:1064-1083. DOI 10.1345/aph.1L194
- Barras MA, Duffull SB, Atherton JJ, Green B. Modeling the occurrence and severity of enoxaparin-induced bleeding and bruising events. Br J Clin Pharmacol. 2009;68(5): 700;711. DOI 10.1111/j.1365-2125.2009.03518.x
- Barras MA, Duffull SB, Atherton JJ, Green B. Individualized dosing of enoxaparin for subjects with renal impairment is superior to conventional dosing at achieving therapeutic concentrations Ther Drug Monit. 2010;32(4):482-8.Resumen
- Características resumidas del producto (SPC) de enoxaparina actualizadas el 19 de febrero de 2014
- Protocolos del Kings Thrombosis Centre actualizados en junio de 2011
- Directrices del BCSH sobre anticoagulación oral con warfarina – 4ª edición actualizada en junio de 2011
- Tromboprofilaxis en la maternidad: Directrices de la EKHUT.Políticas y directrices de salud de la mujer de la EKHUT
- Tromboembolismo venoso (TEV) en la maternidadPolíticas y directrices de salud de la mujer de la EKHUT
- .