Discussie
Radiologische bevindingen die wijzen op longkanker zijn onder andere een parenchymale massa met spiculaties, microlobulaties, een dikwandige holte, een holte met nodulaire marges, en thoraxwandinvasie.1Al deze kenmerken zijn echter niet specifiek voor longkanker, en niet-maligne aandoeningen zoals infecties, longinfarcten en abcessen kunnen soortgelijke radiologische bevindingen veroorzaken.23 De differentiële diagnose moet worden gesteld op basis van de radiologische bevindingen en de presentatie van tekenen en symptomen.
In dit verslag presenteerden wij een geval waarin de patiënt kostbare tijd had verloren met meerdere onjuiste diagnoses en behandelingen. De patiënt had in het begin hoogstwaarschijnlijk een post-obstructieve longontsteking, en de antibiotica verminderden maar genazen de symptomen niet. Bij een jonge, niet-rokende patiënt met productieve hoest en hoge koorts als enige symptomen, kan in eerste instantie een bacteriële longontsteking worden vermoed. Maar nadat de röntgenfoto van de borstkas zo’n dichte en grote troebelheid vertoonde, had een CT van de thorax moeten worden aangevraagd. Omdat dit geval niet reageerde op antibiotica en biopsieën geen tekenen van maligniteit vertoonden, werd door de longartsen een empirische behandeling voor longtuberculose ingesteld, wat nog steeds een gangbare aanpak is in endemische gebieden, alsook in Turkije.4 Er waren meer dan 4 maanden verstreken sinds het begin van de symptomen van de patiënt. Vertraging in de behandeling is een zorg die door verschillende auteurs wordt geuit.5Deze vertraging had kunnen worden voorkomen door eerder een open longbiopsie uit te voeren, gevolgd door de noodzakelijke chirurgische resectie.
Pulmonale tuberculose is een belangrijk gezondheidsprobleem met een stijgende incidentie in ontwikkelingslanden over de hele wereld. Hoewel PET/CT in ons geval een hoge fluor-2-deoxy-d-glucose-opname liet zien, was deze niet specifiek voor maligniteit en had deze kunnen wijzen op een infectie. Granulomateuze ziekten of tuberculomen, een vrij discrete knobbel of massa met centrale caseuze necrose, is een bekende ziekte die een intense fluor-2-deoxy-d-glucose-uptake vertoont die tot vals-positieve resultaten leidt.678PET/CT toonde in ons geval echte positiviteit voor de massa en valse positiviteit voor de mediastinale lymfeklieren, waarschijnlijk als gevolg van eerdere infecties en chronische lymfadenitis, wat het belang aantoont van histopathologisch onderzoek voor elke PET-positieve laesie.
Naaldbiopsieën en kweken leveren niet altijd nauwkeurige resultaten op. Zelfs bij positieve resultaten voor infectie mag bij cavitaire longlaesies de waarschijnlijkheid van maligniteit niet worden genegeerd. In dit geval was de percutane naaldbiopsie niet doeltreffend, waarschijnlijk omdat het materiaal van de centrale necrose werd opgezogen zonder vitale kwaadaardige cellen, en dus een misleidend resultaat opleverde. Een minimaal invasieve benadering (VATS) werd niet gebruikt omdat dichte verklevingen als gevolg van tuberculose of een acute longinfectie werden vermoed. Voor de diagnose werd de voorkeur gegeven aan een exploratieve thoracotomie, zodat het mogelijk zou zijn de ziekte op dezelfde zitting te behandelen.
Zelfs met de huidige moderne diagnostische technieken zoals CT, PET/CT, bronchoscopie, of VATS, kan een exploratieve thoracotomie nog steeds een belangrijke modaliteit zijn bij de diagnose en behandeling van cavitaire longlaesies. De waarschijnlijkheid van maligniteit moet altijd in gedachten worden gehouden, ondanks de leeftijd of de symptomen van de patiënt.