Servier – Phlebolymphology

Download dit nummer Terug naar overzicht

Endoveneuze ablatie is een veelgebruikte methode voor de behandeling van spataderen. Endoveneuze laserablatie is de meest gebruikte techniek, gevolgd door radiofrequente ablatie. Endoveneuze thermische behandelingen verhitten de ader, wat leidt tot trombotische occlusie en uiteindelijk tot fibrose van de aderwand. Endoveneuze stoomablatie is een nieuwe techniek die nog niet uitgebreid is bestudeerd. In dit artikel worden de procedures, sterke punten en zwakke punten van de momenteel beschikbare endoveneuze thermische ablatiebehandelingen besproken.

Endoveneuze behandeling is momenteel een van de meest gebruikte methoden voor de behandeling van spataderen. Spataderen zijn manifestaties van chronische veneuze aandoeningen (CVD), die tot ernstige complicaties kunnen leiden. CVD is een veel voorkomende medische aandoening. De prevalentie van spataderen wordt geschat tussen 2%-40%.1-4 De prevalentie van veneuze beenulcera, het eindstadium van CVD, is veel lager. Het is zeer moeilijk, zo niet onmogelijk, te voorspellen welke patiënten met spataderen een beenulcus zullen ontwikkelen. Niettemin wordt geschat dat ongeveer de helft van de veneuze beenulcera het gevolg is van oppervlakkige veneuze insufficiëntie.5 De kosten van de behandeling van beenulcera zijn zeer hoog; de behandeling van spataderen, die de incidentie van beenulcera met 50% kan verminderen, zal daarom waarschijnlijk kosteneffectief zijn.

De behandeling van spataderen kan ruwweg in vier categorieën worden verdeeld: compressietherapie, chirurgische behandeling, sclerotherapie en endoveneuze thermische ablatie. Chirurgische ligatie van het knooppunt met of zonder stripping is al meer dan 100 jaar de standaardbehandeling voor ontoereikende grote en kleine vena saphena’s.

In het laatste decennium zijn endoveneuze thermische ablatie (EVTA) procedures de meest gebruikte therapie voor spataders van de vena saphena geworden, vooral in landen waar terugbetaling van de procedure is ingevoerd. Dergelijke minimaal invasieve technieken beantwoorden aan de vraag naar cosmetisch superieure, minder invasieve en meer succesvolle behandelingsmodaliteiten. Deze technieken, die pas 10 jaar geleden werden geïntroduceerd, hebben de behandeling van spataderen radicaal veranderd.6 De EVTA-technieken die momenteel beschikbaar zijn, zijn: endoveneuze laserablatie (EVLA), radiofrequente ablatie (RFA), en endoveneuze stoomablatie. Het voordeel van EVTA is dat het minimaal invasief is en gemakkelijk kan worden uitgevoerd onder plaatselijke tumescente anesthesie, zonder de noodzaak van spinale of algehele anesthesie. Bovendien zijn volgens een metaanalyse van de verschillende behandelingstechnieken voor spataderen de recidiefpercentages lager na EVTA dan na klassieke chirurgie.7

De eerste EVTA procedures werden uitgevoerd door RFA met het VNUS® Closure Plus systeem.8 EVLA werd kort daarna ontwikkeld en werd al snel de meest gebruikte EVTA methode over de hele wereld. In de afgelopen jaren zijn twee nieuwe RFA systemen geïntroduceerd: VNUS Closure Fast (segmentale RFA) en radiofrequency induced thermotherapy (RFITT). De laatste thermische ablatietechniek maakt gebruik van stoom bij een temperatuur van 120°C. In de volgende paragrafen worden de verschillende EVTA-technieken beschreven en hun sterke en zwakke punten verkend.

EVLA kan worden uitgevoerd onder plaatselijke tumescente anesthesie in een poliklinische setting. De veneuze toegang wordt verkregen door aanprikken met een 16F of 18F naald of canule onder echogeleiding. Meestal wordt de insufficiënte grote vena saphena (GSV) aangeprikt ter hoogte van de knie en de kleine vena saphena (SSV) ter hoogte van het midden van de kuit. Nadat de toegang tot de ader is vastgesteld, wordt een voerdraad door de naald in de ader gebracht tot op het niveau van de verbinding met het diepe veneuze systeem. Als de vene te kronkelig is, een kleine diameter heeft (door spasme) en grote zijtakken heeft, of trombotische of sclerotische segmenten bevat (na oppervlakkige veneuze trombose of eerdere behandeling), kan het moeilijk zijn de draad door te voeren en is voorzichtigheid geboden vanwege het verhoogde risico van perforatie en embolische voorvallen. Nadat de positie van de geleidingsdraad met echografie is gecontroleerd, wordt de naald verwijderd en wordt een kleine cutane incisie van 3 mm gemaakt. Een introducer sheath wordt over de geleidingsdraad geplaatst en wordt enkele centimeters onder het knooppunt gepositioneerd. Vervolgens wordt de laservezel (diameter varieert van 200 tot 600 μm) ingebracht na verwijdering van de geleidingsdraad. In sommige lasersets is er geen geleidingsdraad en wordt de mantel rechtstreeks ingebracht via een canule. In andere lasersets bevindt de laservezel zich reeds in de schede. Een cruciale stap in de EVLA procedure is de positionering van de tip van de laser fiber 1 tot 2 cm distaal van het knooppunt onder echogeleiding, in longitudinaal zicht (figuur 1). Ongeveer 250 tot 500 ml (afhankelijk van de lengte van de behandelde ader) tumescente anesthesie wordt toegediend in de periveneuze ruimte, opnieuw onder echogeleiding met behulp van een injectiespuit of mechanische infuuspomp (figuur 2). Tumescente anesthesie is gerechtvaardigd omdat zij de pijn vermindert, het periveneuze weefsel afkoelt en de veneuze diameter verkleint. Na activering kan het protocol gebruik maken van continue laserterugkoppeling (gewoonlijk met ongeveer 3-5 mm/s, afhankelijk van het vermogen en de golflengte; met de 1320-nm laser wordt gewoonlijk een terugtreksnelheid van 1 mm/s gebruikt)9 of een gepulseerde terugkoppeling, met het doel ongeveer 30 tot 60 J/cm toe te dienen. Compressieverbanden of elastische kousen (20-30 mm Hg bij de enkel) zijn aangewezen gedurende 1 week na de behandeling.

Figuur 1. De punt van de laservezel wordt 1-2 cm onder de SI-verbinding (SFJ) geplaatst.

Figuur 2. Tumescente anesthesie wordt rond de ader toegediend.

EVLA kan worden gebruikt voor de behandeling van onvoldoende GSV’s en SSV’s. Door de stijfheid en de grootte van de disposables zijn lineaire vena saphena met een diameter van 5 mm of meer ideaal voor EVLA (afbeelding 3). EVLA kan ook worden gebruikt voor ablatie van de anterieure accessoire vena saphena of de posterieure accessoire vena saphena (vaak in combinatie met een Giacomini-vena), en perforatorvenen.10-11 EVLA is de minst dure endothermische behandeling. In Nederland kosten de goedkoopste laser disposables ongeveer 120 euro. Een ander voordeel van EVLA is dat de hoeveelheid afgegeven energie kan worden gevarieerd. Door de terugtreksnelheid, het vermogen, of beide aan te passen, kan de totale hoeveelheid afgegeven energie per centimeter worden veranderd. Voor kleine aders wordt slechts 20 J/cm gebruikt, terwijl een hogere energie (d.w.z. 60 J/cm) kan worden gebruikt bij de behandeling van grote aders. Van alle thermische ablatietechnieken is EVLA de meest uitvoerig bestudeerde in de medische literatuur. De eerste grote case series meldden hoge succespercentages12-13 en vele series volgden met vergelijkbare resultaten. In 2009 publiceerden wij een meta-analyse van de verschillende behandelingen voor spataders van het vena saphena en toonden aan dat EVLA met 93% na 5 jaar follow-up het hoogste succespercentage had. EVLA deed het significant beter dan strippen, RFA, en echogeleide foam sclerotherapie.7 Een recente, grote gerandomiseerde klinische studie uitgevoerd door Rasmussen et al14 toonde aan dat EVLA, RFA, en strippen (onder tumescente anesthesie) alle even doeltreffend waren. RFA werd geassocieerd met een sneller herstel en minder postoperatieve pijn dan EVLA en stripping.14

Figuur 3. De grote vena saphena (GSV) in het vena
compartiment.

Tijdens een EVLA-procedure kunnen zich enkele technische problemen voordoen, zelfs in ervaren handen. Bij de behandeling van terugkerende spataderen is voorzichtigheid geboden omdat het inbrengen van de laservezel moeilijk kan zijn. In zeer kronkelige aders kan het inbrengen van de geleidingsdraad moeilijk zijn en is perforatie van de ader mogelijk. Een ander nadeel van sommige EVLA-sets is dat het inbrengen niet in één stap gebeurt, maar verschillende opeenvolgende stappen vereist (inbrengen van de voerdraad, de schede en dan de laser fiber). Elke extra stap verhoogt het risico op het maken van fouten. Er zijn enkele complicaties beschreven die afhankelijk zijn van disposables; bijvoorbeeld een geleidingsdraad die in het lichaam achterblijft na beëindiging van de EVLA procedure.15 Dergelijke complicaties zijn meestal ernstig en zouden voorkomen kunnen worden als de procedure uitgevoerd zou kunnen worden met slechts één disposable in plaats van drie. De bijwerkingen van EVLA zijn meestal mild. Systematische bestudering van alle publicaties over EVLA toonde aan dat de meest voorkomende bijwerkingen ecchymosen en pijn waren, met of zonder verharding (100%). Andere minder vaak voorkomende bijwerkingen waren: brandwonden van de huid (

RADIOFREQUENTIE ABLATIE

Er bestaan verschillende systemen voor radiofrequente ablatie. De eerste RFA-procedures werden uitgevoerd met het VNUS® Closure Plus-systeem.8 In de afgelopen jaren zijn twee nieuwe RFA-systemen geïntroduceerd: VNUS® Closure Fast (segmentale RFA) en radiofrequente geïnduceerde thermotherapie (RFITT). Segmentale RFA is momenteel de meest populaire methode.

Procedure Toegang tot het GSV wordt verkregen met een 16-gauge naald onder echogeleiding, meestal op of onder knieniveau of op het meest distale punt van reflux. De SSV wordt gewoonlijk midden in de kuit aangeprikt. De Closure katheter (VNUS Medical Technologies, Inc, Sunnyvale, California) wordt 2 cm distaal van het knooppunt geplaatst onder longitudinale echografische visualisatie. Met het Closure Plus systeem kan een manchet of verband worden gebruikt om het bloed uit de ader te drukken. De kleine elektroden aan het uiteinde van de “paraplu”-katheter hebben direct contact met de veneuze wand en zenden hoge radiofrequentie-energie uit (geregeld door vermogen, impedantie en tijd) die wordt opgewekt door een radiofrequentiegenerator (VNUS Medical Technologies, Inc). De radiofrequentie verhit lokaal weefsel tot 85°C à 90°C op de plaats van het directe contact, waarbij de warmte wordt geleid naar diepere weefselvlakken, wat krimp van collageen, denudatie van endotheel en obliteratie van het veneuze lumen veroorzaakt.17 De terugtreksnelheid van de katheter is 3 cm/min (de totale terugtrektijd is gemiddeld 20 min voor de GSV tussen de saphenofemorale verbinding en het knieniveau, maar kan sneller zijn bij hogere temperaturen).18

Segmentale RFA (Closure Fast) heeft een therapeutisch distaal segment van 7 cm dat wordt verhit tot 120°C.19 Deze techniek is veel sneller dan de Closure Plus-techniek en kan poliklinisch worden uitgevoerd onder plaatselijke tumescente anesthesie. Net als bij EVLA wordt periveneuze anesthesie toegepast om het contact met het oppervlak te optimaliseren en de pijn en het risico op dysesthesie te verminderen.20 Volgens de methodologie die in het eerste verslag over segmentale RFA is beschreven, wordt externe compressie door de ultrasone sonde en manuele compressie aanbevolen tijdens de behandeling om het contact van de katheter met de aderwand te verbeteren.21 De eerste 7 cm van de ader wordt behandeld met twee warmtecycli (van elk 20 s). De katheter wordt dan verplaatst naar het aangrenzende segment met behulp van schachtmarkeringen in stappen van 6,5 cm om een overlap van 5 mm tussen de verwarmde adersegmenten mogelijk te maken. De totale behandelingstijd is veel korter met segmentale RFA dan met het Closure Plus systeem en duurt gewoonlijk slechts 2 tot 3 min. Compressieverbanden of medische elastische compressiekousen zijn aangewezen gedurende 1 week na de behandeling.

Sinds 2000 hebben verschillende gepubliceerde case series aangetoond dat RFA met succes kan worden gebruikt voor de behandeling van spataders in de vena saphena.8, 22-25 De eerste grote single-center case serie op lange termijn meldde dat RFA effectief was in ongeveer 90% van 140 ledematen na 2 jaar.20 Een afzonderlijke studie meldde succespercentages van 83%-88% na 5 jaar follow-up.26 Onze meta-analyse toonde aan dat RFA (met Closure Plus) een succespercentage van 88% had, wat lager was dan het succespercentage van EVLA.6

Segmentale RFA werd niet in de analyse opgenomen, omdat er op dat moment geen studies beschikbaar waren. Er zijn nu echter enkele publicaties over segmentale RFA met veelbelovende resultaten. De eerste case serie van 252 behandelde GSV’s meldde een occlusiepercentage van 99,6%,21 en twee andere trials toonden succespercentages >90%.27,28 Het belangrijkste voordeel van segmentale RFA is waarschijnlijk dat het resulteert in minder postoperatieve pijn dan EVLA. Men denkt dat dit verband houdt met de lagere maximale temperatuur die tijdens RFA wordt bereikt, en de afwezigheid van aderwandperforaties.27 Een ander voordeel van segmentale RFA is dat het een gestandaardiseerde procedure is en dat het inbrengen van de katheter in één stap wordt uitgevoerd. Dit kan het risico van disposable-gerelateerde complicaties verlagen.

Aan de ene kant is standaardisatie van een procedure een voordeel. Anderzijds is het misschien niet mogelijk om bepaalde “speciale” gevallen te behandelen. Met segmentale RFA is het onmogelijk aders met een lengte kleiner dan 7 cm te behandelen, hoewel dit kan veranderen met de recente introductie van een nieuwe katheter met een verwarmingssegment van 3 cm. In bepaalde gevallen (d.w.z. bij patiënten met zijtakken of kleine kronkelige delen van spataderen) kan het ook wenselijk zijn de energietoevoer te wijzigen, maar met segmentale RFA is het niet mogelijk aders op een andere dan de vooraf ingestelde temperatuur te behandelen. Als gevolg van de relatief lage temperatuur die bij segmentale RFA wordt bereikt, is het werkingsmechanisme collageendenaturatie en krimp van de aderwand.17 Dit wijkt af van EVLA waarbij ook carbonisatie en rigoureuzere vernietiging van de aderwand wordt gerapporteerd.29 De effectiviteit van segmentale RFA op lange termijn is nog niet onderzocht en zal pas duidelijk worden na een gerandomiseerde studie waarin EVLA en segmentale RFA met lange termijn follow-up zijn vergeleken.

Figuur 4. Stoom wordt uitgestoten uit twee gebieden aan de punt van de katheter.

Endoveneuze stoomablatie (EVSA) is een nieuwe methode voor thermische veneuze ablatie die werkt door de veneuze structuur te verhitten met stoom tot een maximumtemperatuur van 120°C (figuur 4). De procedure lijkt sterk op EVLA en kan worden uitgevoerd bij de patiënt onder plaatselijke tumescente anesthesie in een ambulante omgeving. De ader wordt aangeprikt met een 16-gauge naald of canule onder echogeleiding. De GSV wordt gewoonlijk aangeprikt op de distale plaats van de reflux, op of net boven kniehoogte, omdat de toegang op deze plaats gemakkelijk is en het risico van zenuwletsel laag is. De SSV wordt gewoonlijk halverwege of op een plaats in het distale derde deel van de kuit aangeprikt, afhankelijk van de aderdiameter en de mate van reflux. Na het aanprikken van de ader wordt de stoomkatheter (1,2 mm diameter) door de holle naald in de ader gebracht en vervolgens wordt de echopunt van de katheter voorzichtig, onder echogeleiding, op 3 cm van het knooppunt gepositioneerd. Dit is opnieuw de meest cruciale stap in de procedure. Ongeveer 250 tot 500 ml (afhankelijk van de lengte van de behandelde ader) van de opzwellende anesthesie wordt toegediend in de periveneuze ruimte onder echogeleiding. Opzwellende anesthesie is nodig om de pijn te verminderen, het periveneuze weefsel af te koelen en de veneuze diameter te verkleinen. Na activering geeft de katheter kleine “pufjes” stoom af en wordt hij stapsgewijs teruggetrokken. Bij de eerste activering, 3 cm onder het saphenofemorale of saphenopliteale knooppunt, moeten vier stoomstootjes worden toegediend, terwijl zachte manuele druk op het knooppunt wordt uitgeoefend. Verderop in de ader kunnen twee of drie stoomstoten worden toegediend met een interval van 1 cm, afhankelijk van de diameter van de ader. Voor de eerste 4 cm van de behandeling moet nog steeds manuele druk op het knooppunt worden uitgeoefend omdat de stoom verscheidene centimeters voorbij de kathetertip kan reiken. Na de procedure wordt de patiënten geadviseerd gedurende 1 week dijlange elastische medische compressiekousen te dragen (drukbereik 25-35 mm Hg) en onmiddellijk na de behandeling te mobiliseren.

Figuur 5. De flexibele stoomkatheter heeft een kleine diameter.

Twee kenmerken die voordelig kunnen zijn (vergeleken met EVLA) zijn dat EVSA wordt uitgevoerd met een zeer klein volume steriel water (ongeveer 2 mL per behandelde ader) en dat de temperatuur relatief constant is, met een maximum van 120°C. De stoomkatheter wordt rechtstreeks door de punctienaald ingebracht, zonder dat een voerdraad of sheath nodig is, wat resulteert in een gemakkelijke en veilige procedure. Er is slechts één case serie over stoomablatie gepubliceerd, waaruit bleek dat de door de patiënt gerapporteerde uitkomsten gunstig waren, de procedure zeer goed werd verdragen, de pijnscores laag waren en de patiënten zeer tevreden waren over de behandeling.30 Een voordeel van de EVSA procedure is dat de katheter klein en zeer flexibel is (figuur 5); de diameter van de SVS stoomkatheter (1,2 mm) is bijna 50% kleiner dan de katheter die wordt gebruikt voor segmentale RFA (2,33 mm). De flexibiliteit van de stoomkatheter kan de plaatsing in meer kronkelige vaten en perforatoraders vergemakkelijken, die soms moeilijk te bereiken zijn met de meer rigide katheters gebruikt voor RFA en de stijve glasvezels gebruikt voor EVLA. Zelfs zijrivieren van aders kunnen dus met EVSA worden behandeld. De stoom wordt vrijgelaten uit twee kleine zones aan de punt van de katheter, waardoor elke aderlengte kan worden behandeld. De stoom wordt onder druk vrijgelaten en verspreidt zich daardoor over een afstand van ten minste 2 cm. Dit kan van extra voordeel zijn bij de behandeling van korte perforatoraders en korte segmenten van meanderende zijrivieren.

De belangrijkste beperking van stoomablatie is het gebrek aan bewijs; tot op heden zijn slechts drie rapporten over stoomablatie gepubliceerd.30-32 Het andere probleem is dat stoomablatie nog niet wordt vergoed, waardoor het aantal uitgevoerde procedures zal worden beperkt en uitkomstmetingen dus nog moeilijker te verkrijgen zullen zijn. Er zijn grotere vergelijkende studies nodig om de werkzaamheid op lange termijn en de risico-batenverhouding van stoomablatie te vergelijken met die van de bestaande endoveneuze technieken.

De “gouden standaard” voor de behandeling van insufficiënte vena saphena is de afgelopen 100 jaar ligatie plus stripping geweest. Deze situatie is de afgelopen tien jaar veranderd met de introductie van endoveneuze thermische ablatietechnieken. EVTA-technieken worden altijd uitgevoerd onder duplexbegeleiding en blijken zeer effectief te zijn met hoge succespercentages bij follow-up op korte termijn. Aangezien de doeltreffendheid van de huidige EVTA-behandelingen uitstekend is (>90%), de neveneffecten mild zijn en ernstige complicaties zeldzaam, moet elke nieuwe EVTA-procedure ten minste even goed presteren of bij voorkeur enkele voordelen hebben ten opzichte van de bestaande technieken. De hypothese is dat EVSA minstens even doeltreffend zal zijn als EVLA of RFA. De voordelen van stoom ten opzichte van de andere ablatieprocedures zijn wellicht een betere verdraagzaamheid door de patiënt; een veiligere, snellere en gemakkelijkere procedure; lagere kosten; en gebruiksgemak voor perforatoraders en tributaria. Toekomstige studies moeten de verschillende endoveneuze behandelingen vergelijken in termen van doeltreffendheid en door de patiënt gerapporteerde resultaten. Verder werk is ook nodig om te proberen de resterende vragen over het exacte werkingsmechanisme van de verschillende EVTA behandelingen te beantwoorden. In een tijdperk van evaluatie van gezondheidstechnologie en kosteneffectiviteitsanalyses zullen de behandelingsgerelateerde kosten steeds belangrijker worden en dit zal ook in de toekomst een cruciale kwestie blijven.

Twee kenmerken die een voordeel kunnen zijn (vergeleken met EVLA) zijn dat EVSA wordt uitgevoerd met een zeer klein volume steriel water (ongeveer 2 mL per behandelde ader) en dat de temperatuur relatief constant is, met een maximum van 120°C. De stoomkatheter wordt rechtstreeks door de punctienaald ingebracht, zonder dat een geleidingsdraad of schede nodig is, wat resulteert in een gemakkelijke en veilige procedure. Er is slechts één case serie over stoomablatie gepubliceerd, waaruit bleek dat de door de patiënt gerapporteerde uitkomsten gunstig waren, de procedure zeer goed werd verdragen, de pijnscores laag waren en de patiënten zeer tevreden waren over de behandeling.30 Een voordeel van de EVSA procedure is dat de katheter klein en zeer flexibel is (figuur 5); de diameter van de SVS stoomkatheter (1,2 mm) is bijna 50% kleiner dan de katheter die wordt gebruikt voor segmentale RFA (2,33 mm). De flexibiliteit van de stoomkatheter kan de plaatsing in meer kronkelige vaten en perforatoraders vergemakkelijken, die soms moeilijk te bereiken zijn met de meer rigide katheters gebruikt voor RFA en de stijve glasvezels gebruikt voor EVLA. Zelfs zijrivieren van aders kunnen dus met EVSA worden behandeld. De stoom wordt vrijgelaten uit twee kleine zones aan de punt van de katheter, waardoor elke aderlengte kan worden behandeld. De stoom wordt onder druk vrijgelaten en verspreidt zich daardoor over een afstand van ten minste 2 cm. Dit kan van extra voordeel zijn bij de behandeling van korte perforatoraders en korte segmenten van meanderende zijrivieren.

De belangrijkste beperking van stoomablatie is het gebrek aan bewijs; tot op heden zijn slechts drie rapporten over stoomablatie gepubliceerd.30-32 Het andere probleem is dat stoomablatie nog niet wordt vergoed, waardoor het aantal uitgevoerde procedures zal worden beperkt en uitkomstmetingen dus nog moeilijker te verkrijgen zullen zijn. Er zijn grotere vergelijkende studies nodig om de werkzaamheid op lange termijn en de risico-batenverhouding van stoomablatie te vergelijken met die van de bestaande endoveneuze technieken.

De “gouden standaard” voor de behandeling van insufficiënte vena saphena is de afgelopen 100 jaar ligatie plus stripping geweest. Deze situatie is de afgelopen tien jaar veranderd met de introductie van endoveneuze thermische ablatietechnieken. EVTA-technieken worden altijd uitgevoerd onder duplexbegeleiding en blijken zeer effectief te zijn met hoge succespercentages bij follow-up op korte termijn. Aangezien de doeltreffendheid van de huidige EVTA-behandelingen uitstekend is (>90%), de neveneffecten mild zijn en ernstige complicaties zeldzaam, moet elke nieuwe EVTA-procedure ten minste even goed presteren of bij voorkeur enkele voordelen hebben ten opzichte van de bestaande technieken. De hypothese is dat EVSA minstens even doeltreffend zal zijn als EVLA of RFA. De voordelen van stoom ten opzichte van de andere ablatieprocedures zijn wellicht een betere verdraagzaamheid door de patiënt; een veiligere, snellere en gemakkelijkere procedure; lagere kosten; en gebruiksgemak voor perforatoraders en tributaria. Toekomstige studies moeten de verschillende endoveneuze behandelingen vergelijken in termen van doeltreffendheid en door de patiënt gerapporteerde resultaten. Verder werk is ook nodig om te proberen de resterende vragen over het exacte werkingsmechanisme van de verschillende EVTA behandelingen te beantwoorden. In een tijdperk van evaluatie van gezondheidstechnologie en kosteneffectiviteitsanalyses zullen behandelingsgerelateerde kosten steeds belangrijker worden en dit zal ook in de toekomst een cruciale kwestie blijven.

1. Evans CJ, Fowkes FG, Ruckley CV, Lee AJ. Prevalentie van spataderen en chronische veneuze insufficiëntie bij mannen en vrouwen in de algemene bevolking: Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Community Health. 1999;53:149-153.
2. Kurz X, Kahn SR, Abenhaim L, et al. Chronic venous disorders of the leg: epidemiology, outcomes, diagnosis and management. Samenvatting van een evidence-based rapport van de VEINES task force. Veneuze Insufficiëntie Epidemiologische en Economische Studies. Int Angiol. 1999;18:83-102.
3. Abramson JH, Hopp C, Epstein LM. De epidemiologie van spataderen. Een onderzoek in West-Jeruzalem. J Epidemiol Community Health. 1981;35:213-217.
4. Brand FN, Dannenberg AL, Abbott RD, Kannel WB. De epidemiologie van spataderen: de Framingham Studie. Am J Prev Med. 1988;4:96-101.
5. Magnusson MB, Nelzen O, Risberg B, Sivertsson R. A colour Doppler ultrasound study of venous reflux in patients with chronic leg ulcers. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001;21:353-360.
6. De Maeseneer M. De endoveneuze revolutie. Br J Surg. 2011;98:1037- 1038.
7. Van Den Bos R, Arends L, Kockaert M, Neumann M, Nijsten T..Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis. J Vasc Surg. 2009;49:230-239.
8. Goldman MP. Closure of the greater saphenous vein with endoluminal radiofrequency thermal heating of the vein wall in combination with ambulatory phlebectomy: preliminary 6-month follow-up. Dermatol Surg. 2000;26:452-456.
9. Goldman MP, Mauricio M, Rao J. Intravasculaire 1320-nm lasersluiting van de grote vena saphena: een 6- tot 12-maanden follow-up studie. Dermatol Surg. 2004;30:1380-1385.
10. Proebstle TM, Herdemann S. Early results and feasibility of incompetent perforator vein ablation by endovenous laser treatment. Dermatol Surg. 2007;33:162-168.
11. Bush RG, Hammond K. Behandeling van incompetente vene van Giacomini (dijbeen extensie tak). Ann Vasc Surg. 2007;21:245-248.
12. Navarro L, Min RJ, Bone C. Endoveneuze laser: een nieuwe minimaal invasieve behandelingsmethode voor spataderen – voorlopige waarnemingen met een 810 nm diodelaser. Dermatol Surg. 2001;27:117-122.
13. Min RJ, Zimmet SE, Isaacs MN, Forrestal MD. Endoveneuze laserbehandeling van de incompetente grote vena saphena. J Vasc Interv Radiol. 2001;12:1167-1171.
14. Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L, Vennits B, Blemings A, Eklof B. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy andurgical stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2011;98:1079-1087.
15. Kichari JR, Salomonsz R, Postema RR. . . Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1387-1390.
16. Doganci S, Demirkilic U. Comparison of 980 nm laser and bare-tip fibre with 1470 nm laser and radial fibre in the treatment of great saphenous vein varicosities: a prospective randomised clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;40:254-259.
17. Schmedt CG, Sroka R, Steckmeier S, et al. Onderzoek naar de effecten van radiofrequentie en laser (980 nm) na endoluminale behandeling van veneuze aderinsufficiëntie in een ex-vivo model. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;32:318- 325.
18. Zikorus AW, Mirizzi MS. Evaluation of setpoint temperature and pullback speed on vein adventitial temperature during endovenous radiofrequency energy delivery in an in-vitro model. Vasc Endovascular Surg. 2004;38:167- 174.
19. VNUS website. http://www.vnus.com (laatst bekeken op 4 augustus 2008).
20. Weiss RA, Weiss MA. Controlled radiofrequency endovenous occlusion using a unique radiofrequency catheter under duplex guidance to eliminate saphenous varicose vein reflux: a 2-year follow-up. Dermatol Surg. 2002;28:38-42.
21. Proebstle TM, Vago B, Alm J, Göckeritz O, Lebard C, Pichot O. Behandeling van de incompetente grote vena saphena door endoveneuze radiofrequente aangedreven segmentale thermische ablatie: eerste klinische ervaring. Vasc Surg. 2008;47:151-156.
22. Sybrandy JE, Wittens CH. Initial experiences in endovenous treatment of saphenous vein reflux. J Vasc Surg. 2002;36:1207-1212.
23. Goldman MP, Amiry S. Closure of the greater saphenous vein with endoluminal radiofrequency thermal heating of the vein wall in combination with ambulatory phlebectomy: 50 patients with more than 6-month follow-up. Dermatol Surg. 2002;28:29-31.
24. Manfrini S, Gasbarro V, Danielsson G, et al. Endoveneuze behandeling van reflux van de vena saphena. Endovenous Reflux Management Study Group. J Vasc Surg. 2000;32:330-342.
25. Chandler JG, Pichot O, Sessa C, Schuller-Petrovi´c S, Osse FJ, Bergan JJ. Defining the role of extended saphenofemoral junction ligation: a prospective comparative study. J Vasc Surg. 2000;32:941-953.
26. Merchant RF, Pichot O; Closure Study Group. Long-term outcomes of endovenous radiofrequency obliteration of saphenous reflux as a treatment for superficial venous insufficiency. J Vasc Surg. 2005;42:502- 509.
27. Shepherd AC, Gohel MS, Lim CS, Hamish M, Davies AH. Pain following 980-nm endovenous laser ablation and segmental radiofrequency ablation for varicose veins: a prospective observational study. Vasc Endovascular Surg. 2010;44:212-216.
28. Proebstle TM, Alm J, Gockeritz O, et al. Driejarige Europese follow-up van endoveneuze radiofrequente segmentale thermische ablatie van de grote vena saphena met of zonder behandeling van kuitvaricositeiten. J Vasc Surg. 2011;54:146-152.
29. Weiss RA. Comparison of endovenous radiofrequency versus 810 nm diode laser occlusion of large veins in an animal model. Dermatol Surg. 2002;28:56-61.
30. van den Bos RR, Milleret R, Neumann M, Nijsten T. Proof-of-principle study of steam ablation as novel thermal therapy for saphenous varicose veins. J Vasc Surg. 2010;53:181-186.
31. Milleret R, Mehier H, Llopinet A, et al. Oblitération veineuse par vapeur à haute température. Flebologie. 2008;61:223-226.
32. van Ruijven PW, van den Bos RR, Alazard LM, van der Geld CW, Nijsten T. Temperature measurements for dose-finding in steam ablation. J Vasc Surg. 2011;53:1454-1456.