Door Drew Jones MD, Laleh Gharahbaghian MD & Viveta Lobo MD
Tot voor kort werd de rechter hartfunctie en de rol daarvan in vele ziekteprocessen ondergewaardeerd. Zelfs nu we het belang erkennen van een verhoogde afterload van de rechterventrikel (RV) bij longembolie en chronische pulmonale hypertensie, een verminderde preload van de RV bij tamponade en shocktoestanden, en/of een verminderde contractiliteit bij RV-infarcten, blijft een snelle evaluatie van de rechterharthelft aan het bed onbereikbaar. Cardiale MRI is de gouden standaard in de cardiologie geworden voor de beoordeling van de rechter hartfunctie, maar is onpraktisch bij de onstabiele patiënt die vaak op de spoedeisende hulp wordt gezien. Surrogaat markers van RV functie zoals Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (TAPSE) en Systolic Excursion Velocity (S’) zijn veelbelovend als een snelle en gemakkelijk uit te voeren verbetering van het bedside echocardiogram. Beide methoden hebben beperkingen, namelijk dat zij de functie van de RV in één enkel vlak evalueren en daarom wel specifiek maar niet gevoelig zijn voor disfunctie van de RV. Wanneer gebruikt met markers van rechter hart dilatatie, verhoogde druk, en RV hypertrofie, helpen surrogaat RV functie markers bij de diagnose, risico stratificatie, en het beheer van de acuut dyspneïsche patiënt.1-3
Een van de directe levensbedreigingen waarmee de spoedeisende hulp arts rekening moet houden bij de acuut dyspneïsche patiënt is pulmonale embolie (PE). PE blijft één van de meest voorkomende etiologieën van cardiopulmonaire disfunctie en overlijden met een jaarlijkse incidentie van ongeveer 1:1000 en een mortaliteit van ongeveer 15% in de VS.4-5 Bovendien blijft het een ongrijpbare diagnose met een aanzienlijk aantal klinisch relevante maar onvermoede longembolieën die gevonden worden bij autopsie na overlijden.6 De graad van systemische hemodynamische compromis correleert met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met een acute longembolie. Dit geldt ook voor normotensieve patiënten, waarbij een acute rechterhartdysfunctie een twee- tot tienvoudige toename van de mortaliteit op korte termijn met zich meebrengt.7 Echocardiografie van het bed door spoedartsen kan het lichamelijk onderzoek, het EKG en de biomarkers aanvullen om deze patiënten snel te identificeren, managementbeslissingen te sturen en de uiteindelijke dispositie te bepalen.
Tips voor evaluatie van het rechterhart:
1. Sonde: phased array
2. Gebruik de traditionele 4 beperkte echocardiogram aanzichten: parasternale lange as (PSLA) parasternale korte as (PSSA), apicale 4 kamer (A4C), sub-xiphoid
3. Parasternale korte as:
Afbeelding 1: Normaal halvemaanvormig RV en concentrische LV
Afbeelding 2: RHS met afgeronde, verwijde RV en afvlakking van het interventriculaire septum tijdens diastole (“D-teken” veroorzaakt door verhoogde RV-druk)
4. Apicale 4 kamer:
Afbeelding 3: Normale RV-grootte minder dan ⅔ van LV-grootte en apex gedomineerd door LV
Afbeelding 4: RV grootte > ⅔ van LV grootte en apex gedomineerd door RV
Afbeelding 5: McConnell’s teken: RV vrije wand hypo-kinesis met behouden apicale squeeze. De oorspronkelijke gegevens suggereerden dat het teken van McConnell een specifieke indicator van acute PE was in tegenstelling tot de meer uniforme hypo-kinesis die verwacht wordt bij chronische primaire of secundaire pulmonale hypertensie (PHTN). Recente gegevens weerleggen deze conclusie, aangezien het teken van McConnell wordt gezien bij PHTN.8-9
afbeeldingen 6, 7 & Video 1 TAPSE: Het RV trekt voornamelijk in het longitudinale vlak van apex tot basis samen. Daarom, het evalueren van de laterale vrije beweging naar en weg van de sonde (TAPSE) en de sterkte van deze contractie (S ‘) kunnen fungeren als surrogaat markers van RV systolische functie. Plaats daartoe een M-mode cursor door de laterale vrije wand ter hoogte van de tricuspidalis annulus om een sin-golf te verkrijgen. Meet van piek tot dal of maximale systolische en diastolische excursie. Abnormale TAPSE<16mm. Voor S’: plaats de pulse wave doppler over de laterale vrije wand juist distaal van de laterale annulus. Meet de maximumsnelheid boven de basislijn. Abnormale S’ < 9,5cm/s
Pitfalls: TAPSE en S’ zijn hoekafhankelijk. Daarom vermindert hun vermogen om de RV-functie te beoordelen aanzienlijk op A4C-aanzichten van slechte kwaliteit. Bovendien evalueren deze surrogaat markers de RV slechts in één vlak; patiënten kunnen een significante RV disfunctie hebben met normale TAPSE/S’. Ondanks deze beperkingen, TAPSE / S ‘correleren met morbiditeit in de RV falen van patiënten met pulmonale HTN.
5. Sub-xiphoid (geen beelden)
Meting van de laterale vrije wand op de voorgrond kan enig gevoel geven voor chroniciteit van de ziekte. Normaal <5mm, groter dan 5mm indicatief voor chronisch RHS.
Pitfall: patiënten met chronisch hartfalen kunnen acuut decompenseren. Daarom kan de vrije wand meting het beste worden gebruikt als “rule out chronic RHS” als <5mm dan als “rule in” hulpmiddel.
Conclusie
In zijn totaliteit beschouwd: evaluatie van rechterventrikel dilatatie, abnormale septale beweging, hypokinesis van de rechterventrikel vrije wand, en surrogaat markers van RV systolische functie stelt de spoedarts in staat om snel de rechter hartfunctie te beoordelen en levensreddende therapie te initiëren.
1. Ryan JJ, Tedford RJ. Diagnosing and treating the failing right heart. Curr Opin Cardiol. 2015;30(3):292-300.
2. Soni NJ, Arntfield R, Kory P. Point of Care Ultrasound E-book. Elsevier Health Sciences, 2014, 110-118.
3. Kossaify A. Echocardiografische beoordeling van de rechterventrikel, van de conventionele benadering tot speckle tracking en driedimensionale beeldvorming, en inzichten in de “Juiste Manier” om de vergeten kamer te onderzoeken. Clin Med Insights Cardiol. 2015;9:65-75.
4. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, et al. Trends in de incidentie van diep-veneuze trombose en longembolie: een 25-jarig bevolkingsgebaseerd onderzoek. Arch Intern Med. 1998; 158: 585-93.
5. Horlander KT, Mannino DM, Leeper KV. Pulmonary embolism mortality in the United States, 1979-1998. An analysis using multiple-cause mortality data. Arch Intern Med. 2003;163(14):1711-1717. doi:10.1001/archinte.163.14.1711
6. Stein PD, Henry JW. Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital at autopsy. Chest. 1995; 108: 978-81.
7. Matthews JC, McLaughlin V. Acute right ventricular failure in the setting of acute pulmonary embolism or chronic pulmonary hypertension: A detailed review of the pathophysiology, diagnosis, and management. Curr Cardiol Reviews. 2008, 4, 49-59.
8. Mediratta A, Addetia K, Medvedofsky D, et al. Echocardiografische diagnose van acute pulmonale embolie bij patiënten met McConnell’s Sign. Echocardiografie. 2016;33(5):696-702. doi:10.1111/echo.13142.
9. Walsh BM, Moore CL. McConnell’s Sign is niet specifiek voor longembolie: Case report and review of the literature. J Emerg Med. 2015;49(3):301-304.
10. Daley J, Grotberg J, Pare J, et al. Emergency physician performed tricuspid annular plane systolic excursion in the evaluation of suspected pulmonary embolism. Am J Emerg Med. 2017;35:106-111.
Terug naar nieuwsbrief